住院患者對分級診療制度的認知狀況調查及其影響因素研究

徐志偉 楊永光 張曉菊 秦思鈺 王宇明(.河南省人民醫院 河南 鄭州 450003；.鄭州大學 河南 鄭州 450000)

住院患者對分級診療制度的認知狀況調查及其影響因素研究

徐志偉1楊永光2張曉菊1秦思鈺1王宇明1
(1.河南省人民醫院 河南 鄭州 450003；2.鄭州大學 河南 鄭州 450000)

目的 調查住院患者對現行分級診療制度的認知狀況并探討其影響因素。方法 采用分層整群抽樣的方法，通過河南省人民醫院自制“住院患者分級診療認知狀況及其影響因素調查表”，對644例住院患者進行問卷調查，并對回收的問卷進行統計分析。結果 本次被調查的患者中，分級診療制度的認知率為32.4%；患者的文化程度、職業及醫保類型與分級診療制度的認知度相關(P<0.05)。對基層醫院醫務人員的診療水平不信任、需重新繳費、轉診手續復雜、醫保報銷金額差別不大影響患者向下級醫院轉診；不同級別醫療機構間醫務人員技術水平差別較大、分級診療宣傳力度不夠、轉診流程不通暢影響分級診療制度的實施。結論 住院患者對分級診療制度的認知度較低，且對分級診療制度評價較低，應從加大對分級診療制度的宣傳力度、提高患者參與度、加強基層醫院與上級醫院的協作、完善分級診療配套制度等方面入手，提高患者對分級診療制度的認知度，為分級診療制度的進一步完善和實施提供依據。

住院患者；分級診療制度；認知狀況；影響因素

分級診療制度是指按照輕、重、緩、急及治療的難易程度將疾病分級，醫療機構根據自身級別承擔對不同級別疾病的治療任務，通過落實基層首診和雙向轉診，達到合理就醫的目的[1]。建立并實施分級診療制度，是合理配置醫療資源、推進基本醫療衛生服務均等化的重要手段，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對保障醫藥衛生事業平穩健康發展，改善人民群眾健康水平意義重大[2]。隨著醫改的逐步深入，優化衛生資源配置，構建合理的衛生服務體系已成為改革的發力點。政府大力倡導實施社區醫院首診，積極推行分級診療制度，以達到減少患者就醫環節，降低就診費用，緩解大醫院人滿為患狀況的目的[3]。目前國內對不同層次、不同級別住院患者分級診療制度認知度的系統研究較少。本研究擬通過對河南省人民醫院住院患者進行分層整群抽樣調查，實現對住院患者分級診療制度認知及落實現狀的深入探討并對其影響因素進行分析，為完善分級診療制度和相關政策提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用分層整群抽樣的方法[4]，將河南省人民醫院科室按內、外、婦、綜合學部分層，每個學部隨機抽取2個科室，對2017年2—5月所有住院患者進行調查，共662例。其中，男344例，女318例；年齡12～66歲；文化程度：小學以下75例，小學94例，初中162例，高中或中專130例，大專80例，本科及以上121例；職業：工人138例，農民283例，公務員67例，商業服務人員63例，學生10例，家務及待業28例，離退休人員56例，其他17例；月收入：<1 000元15例，≥1 000元且<3 000元81例，≥3 000元且<5 000元352例，≥5 000元且<10 000元160例，≥10 000元35例；醫保類型：省職工醫保81例，市職工醫保116例，居民醫保405例，商業保險45例，無醫保15例；患者來源：內科醫學部244例，外科醫學部210例，婦兒醫學部103例，綜合醫學部105例。

1.2 調查工具與方法 參照參考文獻[4-9]，根據日常工作經驗,在征詢相關專家意見的基礎上，設計“住院患者分級診療認知狀況及其影響因素調查表”。調查表主要包括：一般人口統計學特征、患者基本情況、轉診情況、對分級診療制度的認知及評價等。經2名專家審閱、評定,該表信度、效度分別為0.879、0.846，選擇符合納入排除標準的50例住院患者進行預試驗,經檢驗得克朗巴哈系數(Cronbach's α)為0.904。

1.3 問卷填寫和回收 由調查員現場發放調查問卷，所有調查員均經過統一培訓并且考核合格，發放問卷前均給予統一的指導語。為保證回收率，原則上由被調查的住院患者通過匿名自填的方式現場完成問卷，確實不能獨立完成問卷的由其家屬或調查員幫助完成，所有問卷均在30 min后當場回收。

1.4 質量控制 研究制定并嚴格實施詳細且切實可行的實施方案，保證問卷統一，并從培訓合格的調查員中選擇固定人員進行問卷調查和數據的收集與處理。

1.5 統計學分析 利用Epidata 3.2建立數據庫，由2名培訓合格的研究人員獨立錄入數據，核查正確無誤后采用SPSS 19.0進行數據處理。定性資料以率(%)表示，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況及患者對分級診療制度認知度 本次調查共發放并回收問卷662份，其中644份為有效問卷，有效率97.3%。其中，32.6%的調查對象(210例)表示了解分級診療制度，67.4%的調查對象(434例)表示自己對分級診療制度不了解。通過對影響分級診療影響因素的分析發現，不同文化程度、不同職業、不同醫保類型患者對分級診療制度的認知度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 不同特征調查對象對分級診療認知度的比較(n)

2.2 調查對象對向下級醫院轉診的態度及意愿 調查發現，在病情穩定后愿意向下級醫院轉診，繼續接受治療的患者占6.8%(44例)，拒絕向下級醫院轉診患者占82.6%(532例)，可能轉診患者占10.6%(68例)。對拒絕向下級醫院轉診原因進一步分析，發現排在前4位的原因為：對基層醫院醫務人員診療水平不信任(61.2%)、需重新繳費(21.3%)、辦轉診手續復雜(11.4%)、醫保報銷金額差別不大(6.4%)。

2.3 轉診決策制定 通過對調查問卷進行統計，顯示542例(84.2%)患者認為應該由患者制定轉診決策，有 29例(4.5%)患者認為應該由醫生制定，73例(11.3%)患者認為應該由醫生和患者協商決定。

2.4 對分級診療制度實施效果的評價 此次調查中，調查對象認為目前分級診療制度實施效果較好的有39例(6.1%)，效果一般的有418例(64.9%)，效果較差的有73例(11.3%)，對實施效果不了解的有114例(17.7%)。調查對象認為影響分級診療制度實施效果的因素，排在前3位的為：不同級別醫療機構間醫務人員技術水平差別較大(42.4%)、分級診療宣傳力度不夠(27.6%)、轉診流程不通暢(19.3%)。

3 討論

有研究顯示，我國住院患者的傳統就醫觀念未改變，對分級診療制度不了解，不利于分級診療制度的實施[11]。本研究顯示,調查對象中僅有32.6%(210例)患者對分級診療制度有所了解，67.4%(434例)對分級診療制度不了解，說明患者對分級診療制度的認知度有待提高。國家應加大對分級診療制度的宣傳力度，指導患者樹立正確的就醫觀念，鼓勵住院患者通過網絡、電視媒體或向醫務人員咨詢等途徑積極主動的了解國家分級診療制度及其作用，培養雙向轉診、分級診療的意識，從而更好的保障患者自身利益。

本研究還顯示，在病情穩定后愿意向下級醫院轉診，繼續接受治療的患者僅占6.8%(44 例)，表明住院患者向下轉診意愿較低。84.2%的調查對象認為分級診療上下轉診的決策應該由患者制定，說明大多數患者對于是否參與和如何參與分級診療仍不了解，未認識到分級診療的決定應由醫患雙方協商制定。同時，相關部門和機構，尤其是直接與患者接觸的社區和醫院，對于分級診療的宣傳過少，影響患者對分級診療的認知度。此外，患者對目前分級診療的實施效果評價不高，僅有6.1%的調查者認為實施效果較好，而分級診療宣傳力度不夠、轉診流程不通暢是影響分級診療實施效果的重要因素[12]，提示醫院和社區醫療機構之間的聯系不夠緊密，分工協作也不盡如人意，在轉診過程中，患者不能得到連續性的治療，影響治療效果和分級診療實施效果。

綜合以上調查結果，為推動分級診療制度的落實，研究者認為應從以下幾方面努力：①加大對分級診療制度的宣傳力度。分級診療制度的認知度和支持度與宣傳力度密切相關[13]，宣傳力度不夠很難改變患者的傳統就醫觀念，阻礙分級診療制度的落實。而分級診療制度的認知度與職業及文化水平相關，因此應根據人群的特征，采取個性化的宣傳方式。如對老年人群可由衛生行政部門工作人員深入到社區(農村)做專題講座，開展醫療咨詢以及公益性義診并借機對分級診療制度進行宣傳，使人民群眾正確了解并充分接受分級診療和雙向轉診制度，從而促進分級診療制度的順利實施。醫生特別是社區(鄉、鎮)醫生，作為分級診療制度宣傳的主體[14]，應詳細告知患者轉診的標準及基層首診的優惠政策等。此外，通過宣傳使患者了解更多的有關分級診療制度的內容，才能更好地解決轉診過程中存在的“轉上容易轉下難”的問題。②提高患者參與度。由于患者對疾病診治認識有限，加上部分媒體對個別案例的負面報道，不少患者對醫生的診療過程認同度和參與度不高，醫患矛盾較突出[15]。為此，要注意尊重患者的知情權，提高患者參與度。首先，醫務人員應注重與患者的溝通，及時解決患者疑問，提高其對自身疾病的認識。其次，醫生在做轉診決定前應與患者充分溝通，讓患者參與到決策中來，以便制訂更方便、有效、貼近患者實際情況的轉診方案。③增進基層醫院與上級醫院的分工協作。應加快建立居民健康檔案和就診醫療信息共享平臺。醫療信息共享平臺是具體支撐分級診療并使其有效運作不可缺少的載體[16]，同時，有助于醫院和社區的溝通聯系，以便使就醫信息在患者上轉或下轉后，能及時準確的提供給相應的醫療機構。對于辦理轉診的患者，應在患者上轉或下轉前，由醫療機構間通過信息平臺提前做好聯系和準備，預約好時間和地點，以方便患者轉診。④完善分級診療配套制度。目前，患者由社區轉往上級醫院時仍需要按照一定起付標準繳納費用，這將使患者轉診的意愿受到影響[17]，本研究顯示，重新繳費是患者不愿下轉繼續治療的重要原因。因此，有關管理部門應該調整或取消相關起付標準，提高患者向下轉診的積極性，推動更多康復期的住院患者轉回下級醫療機構繼續治療。此外，還應明確常見慢性病的轉診條件及診療費用，使更多的慢性病患者在社區就診。

綜上所述，住院患者對分級診療制度的認知度較低，且對分級診療制度評價較低，應從加大對分級診療制度的宣傳力度、提高患者參與度、加強基層醫院與上級醫院的協作、完善分級診療配套制度等方面入手，提高患者對分級診療制度的認知度，為分級診療制度的進一步完善和實施提供依據。

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Investigation of cognitive status of inpatients on the current hierarchical diagnosis and treatment system and the influencing factors

Xu Zhiwei1, Yang Yongguang2, Zhang Xiaoju1, Qin Siyu1, Wang Yuming1
(1.HenanProvincialPeople'sHospital,Zhengzhou450003,China; 2.ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To investigate the cognitive status of inpatients on the current hierarchical diagnosis and treatment system and the influencing factors. Methods By using the method of stratified cluster sampling and the self-made “inpatients grading treatment knowledge and its influential factors questionnaire”, 644 inpatients were surveyed, and the questionnaires were analyzed after the investigation. Results The survey showed that the diagnosis and classification system recognition rate was 32.4%, and the educational level of the patients, the type of occupation and the type of medical insurance were related to the degree of cognition of the classification system (P<0.05). Mistrust the primary hospital medical staff level, need to repay, referral complex procedures, and the amount of medical insurance reimbursement of the difference didn't affect the patient to the lower hospital referral. The difference of technical level of different level of medical institutions, lack of propaganda and the bad referral process affected the implementation of hierarchical treatment system. Conclusion The awareness and the evaluation of the classification of treatment system of inpatients are low. Government should increase the level of hierarchical diagnosis and treatment system through increasing the publicity efforts, strengthening the primary hospital and higher hospital collaboration, improving the classification of treatment supporting system and other aspects to improve the patient’s awareness of the classification system, so as to provide basis for improving the establishment of hierarchical diagnosis and treatment system and promoting the implementation of grading treatment measures.

inpatient; hierarchical diagnosis and treatment system; cognitive status; influence factor

“十二五”國家科技重大專項(2012ZX10004905-004-002)；鄭州市科技惠民計劃項目(163PKJHM196)。

王宇明，E-mail：691587172@qq.com。

R 197.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.16.002

2017-06-13)