疝病手術的微創化“私人定制”

文/湯睿（主任醫師、上海市東方醫院疝與腹壁外科主任）

疝病手術的微創化“私人定制”

文/湯睿（主任醫師、上海市東方醫院疝與腹壁外科主任）

疝俗稱“小腸氣”，是人類最常見的疾病之一。疝主要發生在腹壁，包括腹股溝疝、臍疝、切口疝、腰疝等，其中以發生在下腹和大腿交界位置的腹股溝疝最為常見。除了嬰幼兒的腹股溝疝、臍疝可以暫時臨床觀察外，絕大部分疝都需要進行手術治療。

現在網絡便捷，大家可以查到很多文章，了解到目前疝的手術方式是多種多樣的，因此不少患者和家屬也在糾結該選什么手術合適。從臨床實踐角度，每個患者的具體情況是有差異的，那么是否存在一個可以共同遵循的手術選擇原則和方案，去確定每個患者的最佳手術方式？

答案當然是肯定的，醫療權威機構制定的一些指南確定了基本方向，我們通過近十年工作的總結，以這些權威指南為參照，結合我國和我院的實際情況，制定了我們的手術選擇方案和基本診治原則。這些內容可以用很多表格和文字表達，在此并不能一一展開，但如果要用兩個詞概括的話，那就是——“微創化”和“個體化”。

“微創化”是指我們選擇的手術方式、所做的手術及相關操作，對患者的創傷應當盡可能地小。首先是在腹腔鏡領域。近十幾年來，腹腔鏡手術在外科領域得到了廣泛開展，除了膽囊，甚至連胃腸胰腺等腫瘤也開始用腹腔鏡進行手術。在疝病領域，近十年來腹腔鏡疝修補術也在一些國內大城市的三甲醫院得到了開展。腹腔鏡疝修補術體現出了許多開放手術沒有的優勢，比如說在腹股溝區沒有切口，對腹股溝管壁損傷小；通過腹腔鏡鏡頭的放大作用操作更加精細，精索結構的創傷減小，術后急、慢性疼痛的發生率低、程度輕；對切口疝、雙側疝、復發疝、隱匿疝具備獨特優勢等。

因此目前越來越多的醫生和病人會選擇腹腔鏡進行疝修補手術。微創化的第二個層面不局限于腹腔鏡，它的意義是無論采用腹腔鏡還是開放手術都要對患者的創傷最小化。開放手術對腹股溝管壁的損傷雖然不可避免，但通過對精索的保護（包括加強神經保護、精索血管保護的理念）、采用腹膜前修補的方法等都能減少創傷。同時除了局部創傷，我們還要考慮整體創傷。有些高齡或者心肺功能差的患者，我們如果僅僅追求局部微創而做腹腔鏡手術，那么腹腔鏡手術所必需的全麻和氣腹對機體整體帶來的不利影響，往往會超過腹腔鏡局部微創的獲益，此時對這類患者做一個半身或者局部麻醉的精細化的開放手術才是真正的微創。所以，對不同患者我們還是要根據患者的不同情況決定具體手術方案，這就是我們手術選擇原則里的第二方面——個體化。

“個體化”的基本概念很容易理解，就是我們要根據每個病人的病情和自身想法決定具體手術方式。以最常見的腹股溝疝為例，下圖即是我院成人腹股溝疝個體化手術選擇方案。通過圖表我們可以基本了解，一名腹股溝疝患者，我們如何根據他的具體情況選擇合適的手術方案。但圖表仍然不足以體現“個體化”的全部內容，尤其是當閱讀這張表的對象不是專業人士而是普通民眾時，我們還是不能完全展開全部的細節。比如對于大部分患者，我們都可以采用腹腔鏡進行手術，但如果患者有嚴重的心肺基礎疾病或者是病史很長的巨大疝或者下腹部有過腫瘤等大手術病史的，那還是應該選擇開放手術；雙側疝、復發疝、懷疑對側隱匿疝的首選腹腔鏡手術。又比如腹腔鏡手術具體還分為三種手術方式——TEP/TAPP/IPOM，我們要根據患者的具體情況去選擇。有些情況可選方案有兩種時，我們也會尊重患者的想法。這是因為不同人的思路不同，相似情況的兩個病人會選擇不同的手術方案或補片材料。如育齡男性可以在生物補片或大網孔合成補片中進行選擇；又比如有些年輕女性會考慮到穿露臍裝的美觀而放棄腹腔鏡手術，因為腹腔鏡是在臍孔平面打孔，而開放手術的傷口能夠被內褲遮擋；等等。此外，病人的經濟條件也會影響手術方案，腹腔鏡手術費用較高，對于經濟狀況不佳的患者我們可以選擇局麻的開放手術以盡可能節約費用。