右美托咪定對老年患者腰硬聯合麻醉下全髖關節置換術后認知功能的影響

郭正軒

(安陽地區醫院麻醉科，河南 安陽 455000)

右美托咪定對老年患者腰硬聯合麻醉下全髖關節置換術后認知功能的影響

郭正軒

(安陽地區醫院麻醉科，河南 安陽 455000)

目的：觀察右美托咪定對老年患者在腰硬聯合麻醉下全髖關節置換手術后認知功能的影響。方法：選擇我院2013年3月～2015年2月擇期在腰硬聯合麻醉下行全髖關節置換手術的高齡患者90例，年齡65～92歲，ASA II～III級，隨機分為3組，即右美托咪定組(Dexmedetomidine hydrochloride injection，D組)、咪達唑侖組(Midazolam，M組)與生理鹽水組(C組)，每組30例。D組給予右美托咪定0.6 μg·kg-1，持續15 min，后以0.2～0.5μg·kg-1，持續泵注；M組給予咪達唑侖0.04 mg·kg-1，15 min后以0.04 mg·kg-1持續泵注；C組泵注等量生理鹽水。應用簡易精神狀態表記錄患者術前1天、術后3天MMSE(Man-machine system engineering)評分，并記錄發生術后認知功能障礙(Post operative cognitive dysfunction，POCD)的例數。結果：術后3天D組MMSE評分明顯高于M組與C組(P<0.05)。M組中發生POCD8例，C組中發生POCD7例，D組中發生POCD2例。結論：老年患者在腰硬聯合麻醉下全髖關節置換手術應用右美托咪定持續泵注可明顯減少POCD的發生。

右美托咪定；全髖關節置換；腰硬聯合；認知功能障礙

術后認知功能障礙(Post operative cognitive dysfunction，POCD)是指患者在手術后出現的中樞神經并發癥，主要表現為焦慮、精神錯亂、社交及記憶受損。其發生與年齡、麻醉、手術方式、麻醉和手術時間、術后疼痛、術后呼吸道并發癥等因素相關。全髖關節置換手術經常采用腰硬聯合麻醉，因術中緊張、焦慮等因素經常引起血流動力學明顯波動，加重老年患者心臟負擔，因此需要適當鎮靜，目前經常用的鎮靜藥物會對術后認知功能產生影響。右美托咪定作為高選擇α2受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經興奮作用[1]，呼吸抑制不明顯。本研究旨在探討右美托咪定在老年患者在全髖關節置換手術后[2]POCD的影響，從而為臨床應用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

擇期擬在腰硬聯合麻醉下行全髖關節置換術的老年患者90例，年齡65～92歲，ASAII～III級，肝腎功能無明顯異常，無腦血管及神經系統疾病，無藥物過敏史，無房室傳導阻滯、病竇綜合征，無嚴重高血壓、冠心病，未服用鎮靜劑及抗抑郁藥，無酗酒及藥物依賴史。病人隨機分為三組：右美托咪定組(D組)，咪達唑侖組(M組)，生理鹽水組(C組)，每組30例。

1.2 方法

術前常規禁食12 h，禁水6 h，無術前藥。入室后監測心電圖(Electrocardiogram，ECG)、心率(Heart rate，HR)、無創血壓(Blood pressure， BP)以及血氧飽和度(Oxyhemoglobin saturation，SpO2)，同時建立外周靜脈通路，取健側臥位，于L2～3間隙穿刺，成功后蛛網膜下腔給予1%鹽酸羅哌卡因1.5～2.0 ml，頭側置硬膜外導管3～4 cm，控制麻醉平面T10以下，麻醉達成后，D組在15 min內泵入右美托咪定0.6 μg·kg-1(國瑞藥業)，后以0.2～0.5 μg·kg-1的速度維持；M組在15 min內泵入咪達唑侖0.04 mg·kg-1，后以0.04 mg·kg-1的速度維持；C組泵入等量的生理鹽水。手術結束前20 min停止給藥。術中常規鼻導管給氧2 L·min-1，若HR<50次·分-1靜注阿托品0.5 mg；若BP<90 mmHg或降低超過基礎值的20%，靜注麻黃素6 mg。

1.3 觀察指標

觀察患者給藥前(T0)、給藥后15 min(T1)、30 min(T2)、手術結束時(T3)的平均動脈壓(Mean artery pressure，MAP)、HR和SpO2，并記錄手術時間和出血量，應用簡易精神狀態量表記錄患者術前1 d、術后3 d MMSE(Man-machine system engineering)評分，評價認知功能及POCD發生率(評分標準：最高分30分，24～27分為輕度POCD，19～23分為中度POCD，0～18分為重度POCD)，記錄發生POCD例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS14.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(-x±SD)表示，使用t檢驗對組內數據進行分析，計數資料比較采用x2檢驗。

2 結果

2.1 三組患者一般資料、手術時間和術中出血量無統計學意義，見表1。

2.2 與生理鹽水組比較，右美托咪定組和咪達唑侖組在T1、T2、T3時HR均較低(P<0.05)；T1～T3時，右美托咪定組MAP明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，見表2。

2.3 與術前1 d比較MMSE評分咪達唑侖組和生理鹽水組均明顯下降(P<0.05)，與右美托咪定組相比，咪達唑侖組和生理鹽水組術后3 d MMSE評分明顯偏低(P<0.05)。術后3 d咪達唑侖組8例患者發生POCD，生理鹽水組7例患者發生POCD，而右美托咪定組僅2例患者發生POCD。

表2 三組患者不同時間MAP和HR的比較(x±SD，n=30)

注：與生理鹽水組比較，aP<0.05，與各組T0比較，bP<0.05。

表3 三組患者不同時間點MMSE評分比較(x±SD，n=30)

注：與術前1d比較aP<0.05，與D組比較bP<0.05。

3 討論

POCD是一種多種原因導致的疾病，其發病機制尚不明確，可能包括麻醉、手術刺激、手術部位，手術后1～3 d達到高峰，其后漸下降，老年患者高發[3]。MESS是臨床常用的認知功能評價指標，操作簡單，其敏感性為87%，特異性為82%。本研究采用腰硬聯合麻醉，以減少全麻藥對中樞神經系統的影響。在全髖關節置換手術中因術前疼痛，手術操作，各種聲音刺激，經常導致病人緊張，恐懼，通常給予苯二氮卓類藥物以達到緩解緊張的目的，但由于此類藥物的中樞性抑制作用可促使術后POCD，而右美托咪定的POCD明顯降低，因為其具有鎮靜、鎮痛、明顯的抗交感作用減少了術中交感神經興奮所導致的高血流動力學反應，特別是老年患者，降低心率，血壓，同時無明顯的呼吸抑制，從而更好地保護心臟，穩定血流動力學抑制手術的應激反應[4]，從而降低了POCD的發生。也有研究顯示右美托咪定能夠引發并維持自然非動眼睡眠，保持良好的定向能力和喚醒能力，同時降低譫妄和躁動的發生率[5]。大多數病人感覺整個手術過程安靜，舒適，恐懼感和隔離感降低，大大增加了舒適感，為舒適化醫療提供了很好的工具。

綜上所述，右美托咪定鎮靜對于腰硬聯合麻醉下行全髖關節置換手術的老年病人可以減少POCD的發生，增加了麻醉舒適性，值得臨床麻醉中進一步推廣。

1 Farag E, Argaliious M, Abd-Elsayed A, et al. The use of dexmedetomidine in anesthesia and intensive care: a review[J]. Curr Pharm Des, 2012, 18(38): 6257-6265.

2 趙麗仙. 人工髖關節置換術后護理33例體會[J]. 四川生理科學雜志, 2010, 32(4): 163-164.

3 Bickel H, Gradinger R, Kocbs E, et al. Incidence and risk factors of delirium after hip surgery[J]. Psychiatr Prax, 2004, 31(7): 360-365.

4 Kulikov AS, Lubnin AY. Dexmedetomidine: new opportunities in anesthesiology [Article in Russian] [J]. Anesteziol Reanimatol, 2013, (1): 37-41.

5 張研,張利軍,朱吉祥,等. 右美托咪定用于重癥監護病房躁動患者的臨床觀察[J].中國危重病急救醫學雜志, 2011, 23(7): 439-440.

Effects of dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients with combined spinal epidural anesthesia after total hip arthroplasty

Guo Zheng-xuan

(Anyang District Hospital of Henan Province, Anyang 455000, China)

Objective：To observe the effects of dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients undergoing surgery under combined spinal epidural anesthesia after total hip replacement. Methods: Ninety cases of elderly patients admitted in our hospital from March 2013 to 2015 were selected. All patients underwent total hip replacement surgery under combined spinal epidural anesthesia,the patient age is 65～92 years old, ASA II～III level. The patients were randomly divided into 3 groups, namely dexmedetomidine group (Dexmedetomidine hydrochloride injection group, D group), midazolam group (M group) and saline group (C group), 30 cases in each group. D group

dexmedetomidine 0.6 μg·kg-1, for 15 min, with 0.2～0.5 μg·kg-1, continuous infusion. M group was given midazolam 0.04 mg·kg-1, 15 minutes later with 0.04 mg·kg-1, continuous pump. The C group was injected with the same amount of normal saline. The MMSE (Man-machine system engineering) score was recorded 1 days before operation and on the 3 day after operation, and the cases of post operative cognitive dysfunction were recorded. Results: After 3 days, the MMSE score in group D was significantly higher than that in group C (P<0.05) POCD occurred in eight cases of M group, 7 cases of C group, and 2 cases of D group. Conclusion: Elderly patients with lumbar epidural anesthesia for total hip replacement surgery under the application of dexmedetomidine infusion can significantly reduce the incidence of POCD.

Dexmedetomidine; Total hip replacement; Combined spinal-epidural anesthesia; Cognitive dysfunction

郭正軒，男，副主任醫師，主要從事心臟手術麻醉工作，Email：gzxzxh2001@126.com。

2016-12-23)