《尊嚴死亡法》與阿什克羅夫特案

林海

有人說，在美國，似乎一切糾紛都能以訴訟的形式做出決定，從生到死，幾乎毫無例外。2006年1月17日，美國聯邦最高法院對“俄勒岡訴阿什克羅夫特案”做出判決，支持“安樂死”在俄勒岡的合法化。自此以后，美國共有五個州通過立法，賦予人們選擇生或死的權利——然而在更多的地方，這個話題仍然充滿爭議。

最終將藥片放進嘴里的還是患者自己

“安樂死”是個老話題了。早在1914年，美國大法官本杰明·卡多佐就曾指出，任何一個神智健全的成年人都有權決定他的身體將接受怎樣的對待。任何治療方案必須經過患者本人的允許。但是，直到1976年，美國加州才出臺世界上第一部關于病人有權放棄接受治療的法律，稱為《自然死亡法》。這部法律允許成年人在意識清醒時定下遺囑，授權醫生在自己復蘇無望、且生命維持系統的唯一作用就是延緩死亡時，關閉維持生命的人工設備。

不過，在這部法律生效之前，美國已經出現過合法安樂死的案例。1975年，新澤西州有一位年僅20歲的昆蘭小姐，她因中毒昏迷成為植物人，只能依靠人工手段維持生命。其父母在向醫生確認女兒再也沒有醒來的可能性后，請求醫生停止治療，讓女兒“順其自然”。醫院在猶豫許久之后，拒絕了其父母的請求。最后，還是經新澤西州最高法院裁決，才允許醫院摘除人工呼吸器。這一案件當時引發了各方面的爭議，醫院也為此受到了激烈的批評。

然而，真正在全國范圍內引發安樂死的討論，推進其合法化進程的經典判例，還要等到1994年。之前，加州的立法盡管允許患者放棄治療，但是不斷接近治療的終點，并且陷入瀕死的昏迷狀態，這個過程仍然充滿恐懼、羞恥和痛苦。因此，很多患者寧愿用種種可能更為痛苦的方式，選擇主動結束生命。俄勒岡州于1994年通過全民公投出臺的《尊嚴死亡法》，就是希望賦予患者自主結束生命的權利。特別是允許內科醫生為“身患絕癥、瀕臨死亡且飽受疼痛折磨”的患者開出處方藥，讓他們有尊嚴地死去。

當然，這種經醫生幫助的、有尊嚴的死法，操作時有著嚴格的限制。首先，該病人必須是晚期絕癥患者，且保持神志清醒，有自主交流能力。其次，他必須提交兩次口頭申請，一次書面申請，每次申請之間要間隔15天。第三，需要經過兩名醫生“背靠背”地進行診斷，并分別確診認為其只剩下不到6個月的生命，且已無望通過有效醫療方法救治。第四，這兩位做出確診決定的醫生，不但應當是該領域內的專家，在學歷上還必須是醫學博士。第五，為了排除因為抑郁癥產生的自殺傾向，醫生如果發現其有心理上的問題，還必須增加對其精神狀態的測試。如果發現系抑郁癥導致其有自殺傾向時，還應當先治好抑郁癥再啟動申請程序。

經過前述五個環節的審查，患者仍然希望接受醫生協助下的安樂死時，才可以啟動安樂死程序。同時，醫生還必須告知患者，確實有減輕痛苦的替代方式存在，如嗎啡等止疼藥，以及重癥臨終關懷等其他方式，可以讓臨終過程不那么痛苦。如果患者同意采取這些方式“試一試”，安樂死進程要相應中止。只有在這些辦法都不管用的情況下，申請才可以得到批準。最后，申請文件還必須有2名以上見證者簽字。而且，這兩名見證者中，至少要包括一名非家庭成員——因為“久病床前無孝子”。這名非家庭成員，應當是社會工作者或相關專業人士。申請獲得批準后，醫生還要將案例上報給州政府登記注冊。一切程序完成后，才能啟動這個“有尊嚴地死亡”程序。

《尊嚴死亡法》專門強調，死亡應當是患者自我的選擇。同時，執行這一過程，也應當是患者自主的行為。因此，醫生雖然可以為患者開出處方藥，但服藥過程必須由患者自己實施。在美國的許多州，如果醫生幫助患者注射藥物，致其死亡，將以涉嫌謀殺而被捕。因此，俄勒岡州的這部立法格外強調，有尊嚴地選擇死亡，不等同于允許醫生為患者執行注射死亡。這二者本質上的區別在于，死亡的決定者和行動者只能是患者，而醫生只能根據申請和政府許可，為特定患者在嚴格程序下，開具具有特定功能的處方藥。最終把藥片送進嘴里的，還是患者自己。

司法部長喊停，卻被告上法庭

1997年，俄勒岡州經再次全民公投，宣布《尊嚴死亡法》正式生效。這也得到了其他州的民意支持。當時，美國新英格蘭醫學期刊上有論文稱，根據當時的民意調查顯示，66%的公眾支持“醫生協助自殺”合法化。自這部法律生效后，共有1400余名患者經申請獲得了“具有特定功能的處方藥”。不過，他們中只有一半左右（750余名）使用了這種藥物。而且，申請者中有70%是65歲以上的老年人，平均年齡71歲——那種因抑郁而申請安樂死而獲得批準的情況，基本沒有發生。

然而，這部法律從生效到實際“幫助”臨終者，并不是一帆風順的。2001年11月，當時的美國司法部長阿什克羅夫特專門發布了一項命令，要求禁止該法的實施。這項命令提出，醫生協助病人自殺，本身已不再具備合法的醫學目的。該項命令稱，如果醫生給病人開出受管制的麻醉藥物，以協助病人自殺，那么這位醫生將受到刑事處罰，并被中止或吊銷開業執照。行政命令一出，俄勒岡州的醫生自然不再為病人提供尊嚴死亡的幫助。一些飽受病痛折磨的病人十分痛苦，遂集結起來向州政府請愿。州政府于是將司法部長告上了聯邦法院。這就是著名的“俄勒岡訴阿什克羅夫特案”。

向州政府請愿的，一共有16名病人。代表他們出庭的是阿爾斯廷律師。這位律師參與了訴訟的全過程，并最終在聯邦最高法院代表病患們出庭。值得一提的是，最終作出審判時，這些病患中已有12位去世，仍有4位活著，為了爭取“有尊嚴地去死”而將司法部長訴上法庭。阿爾斯廷律師在法庭上說明了訴訟主張：“我們認為，司法部長不具備頒布那項命令的權力。《聯邦管制藥物法》并沒有賦予他這項權力。他曲解了國會在這個聯邦法律里的意圖，濫用了他的行政權力，且干預了俄勒岡州的自主意愿，這本身是一種違憲行為……這個案子的真正核心，是個人選擇權的問題。以哪種方式死亡，應該由誰來決定。俄勒岡州的這部立法，將決定權交給了會疼痛、能思考的個體……我們認為，這么做理所應當。”endprint

司法部方面則辯稱，《聯邦管制藥物法》的覆蓋范圍很廣，包括了禁止醫生協助病人自殺的規定。該法既禁止人們使用藥物自殺，同樣也防止病人通過醫生協助自殺。

受益于聯邦與州的靈巧設計

最終，聯邦最高法院于2006年1月17日，以六比三的多數裁定，司法部長阿什克羅夫特敗訴。他的行政命令超越了法定權限，造成了對各州自主權的干預，他此前對于那些協助安樂死的醫生的處罰，也應當予以撤銷。聯邦最高法院提出，身患絕癥的病人通過合法程序申請獲得藥物，以加速其死亡過程，是否構成違法，應當由各州通過立法或行政進行判斷。因而，在管理醫生的執業行為方面，俄勒岡州法律應當優先于聯邦法律。聯邦政府援用《聯邦管制藥物法》，懲罰俄勒岡州協助病人自殺的醫生的行為，本身是不恰當的，應當因違憲而歸于無效。

應當說，聯邦最高法院的判決很巧妙地避開了核心爭議，沒有直接觸及是否應當“允許醫生協助病人自殺”的問題，而只是從技術層面確立了州法律在這個問題上的優先地位。法院提出，司法部長本人并不是醫學權威。1971年《聯邦管制藥物法》將執行藥物管制的權力交給司法部長，并沒有將判斷什么才是恰當的醫療實踐的事務交給他。因為他擅長做的判斷，僅僅是司法權如何行使才恰當，而非醫學上的治療措施如何行使才恰當。法院提出，國會1971年《聯邦管制藥物法》的立法意圖，是讓具有實際經驗和判斷力的各州政府，自行決定什么樣的醫療實踐，對該州人民才是最恰當的。聯邦政府對醫療措施的恰當與否，沒有決定權，它的權力僅限于對付非法藥物的制造、濫用和走私。

對此，司法部公共關系部在知悉判決后發表聲明，他們對法庭做出允許俄勒岡州醫生使用聯邦管制藥物協助病人自殺的決定，感到十分失望。他們表示，司法部還將繼續致力于執行國家法律，以確保藥物不被用于非法用途。對于聯邦最高法院的判決，俄勒岡方面表示：“從法律角度講，雖然這個案子并不涉及協助病人死亡的法律權利問題，但是它在政策層面上為各州內部正在進行的激烈辯論清除了一個重要的障礙。它清除了來自聯邦的障礙，使得希望效仿俄勒岡的那些州，可以在不擔心聯邦政府干涉的情況下采取同樣的做法。”

判決做出后，最初提出起訴的那些病患，終于獲得了“做出決定”的權利。其中，一位68歲的婦女安德魯斯表示，“知道有這個選擇給我帶來很大的平安。我們認為，俄勒岡州的法律并沒有被濫用，這個法律給我們選擇權。這對我非常重要。我的家人在外州，我希望臨死前能和他們在一起，而且神智清楚。對癌癥病人來說，當所有的治療方法都用盡了的時候，提早一個星期死和提早兩個星期死沒有什么區別。如果我死的時候，有我的家人在我身邊，而且我還能控制身體的活動，讓我以這種方式死，對我來說更有尊嚴和同情心。”

當前，在美國共有五個州（加州、俄勒岡、佛蒙特、新墨西哥和華盛頓）通過各州立法或案例，允許病患在醫生協助下，自主地決定如何走完人生最后一程。從另一個角度來看，2006年1月的這項判決，再次體現了聯邦與州之間的制度彈性：對于某些事務，各州有獨立處理的權力，例如管理醫生執業行為、判斷哪些醫療措施恰當的權力。這些職權因為歸各州所有，也通過各州的民意予以支持和實現。然而，《聯邦管制藥物法》的執行權卻仍然在聯邦層面。如果有醫生在各州未立法的情況下，協助病人“安樂死”，那么對其依法進行處罰，則是聯邦當局的固有權力。無怪有人評論說，聯邦制的彈性在安樂死合法化如此復雜的倫理問題上，也不負眾望地再次拯救了美國。

編輯：薛華 icexue0321@163.comendprint