ALK基因狀態與晚期肺腺癌患者一線培美曲塞化療療效的關系

陳夢閣 曹慧 冀瑛瑛 毛玉煥 申淑景 李醒亞

近年來隨著空氣污染的加重，肺癌發病率和死亡率仍然呈上升趨勢。其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）占肺癌的70%-80%，其5年生存率僅為15%-17%[1]。有數據顯示，約3/4的肺癌患者在發現時已是中晚期，失去最佳根治的時機。化療仍然是治療晚期肺腺癌患者不可或缺的方案。EML4-間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）是在NSCLC患者腫瘤標本中由Soda等[2]于2007年首次發現，EML4-ALK融合基因是一種新興的基因突變位點，它與腫瘤細胞的生長、增殖有密切關系[3]。國外Lee等[4]研究表明，ALK陽性肺腺癌患者培美曲塞化療的療效更佳。PROFILE 1014研究[5]顯示，亞裔人培美曲塞聯合順鉑或卡鉑化療，中位無疾病進展生存期（progression-free survival, PFS）為7.0個月，ORR為54%。PROFILE1029研究，即培美曲塞聯合順鉑或卡鉑一線治療東亞人群ALK陽性晚期非鱗NSCLC患者III期臨床研究顯示，中位PFS為6.8個月，客觀緩解率（objective response rate, ORR）為46%。然而國外也有研究[6]報道ALK分型對于單獨應用培美曲塞或非鉑類藥物及培美曲塞聯合化療方案的療效及PFS均無影響，但是在不吸煙或少量吸煙的患者中，其中位生存期會有所增加。國內也有小樣本研究指出，ALK分型對于化療方案并無指導意義，即在鉑類為基礎的一線化療方案中，不同方案的ORR與控制率相仿[7]。本研究的目的就在于探究在晚期肺腺癌患者中ALK基因狀態和一線培美曲塞聯合鉑類化療療效及PFS之間的關系，為臨床提供指導。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 入組標準：①腫瘤-淋巴結-轉移（tumornode-metastasis, TNM）分期標準采用國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2017年第七版分期標準，根據TNM分期證實的III期和IV期表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene, KRAS）、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（V-rafmurine sarcoma viral oncogene homolog B1, BRAF）均為陰性的NSCLC患者，初治選用培美曲塞聯合鉑類的一線雙藥化療；②化療期間未同步或序貫接受放療或其他相關抗腫瘤治療；③既往未接受過手術、放射治療；④根據實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1[8]至少有1個可測量的病灶，定期復查計算機斷層掃描（computed tomography, CT）評價療效。

1.2 ALK融合基因的檢測 ALK融合基因的檢測方法包括增強免疫組化法（ventana-immunohistochemistry, V-IHC）、反轉錄聚合酶鏈反應法（reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR）和熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization, FISH）。V-IHC使用的抗體為D5F3兔單克隆抗體；RT-PCR試劑盒為人類EML4-ALK融合基因檢測試劑盒，通過多重引物RT-PCR法，需0.1 μg-0.5 μg腫瘤組織的RNA，即可檢測出EML4-ALK融合基因的陽性信號；FISH檢測使用的試劑盒為vysis ALK-FISH-break-apart Kit，ALK斷裂融合的腫瘤細胞特征是橘紅色和綠色信號互相分離，間距至少超過2個信號直徑，無ALK斷裂融合腫瘤細胞特征是橘紅色和綠色信號重合為黃色或者相互粘合。

1.3 療效評價與隨訪 治療效果評價標準按RECIST標準判定，分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、穩定（stable disease, SD）以及病情進展（progressive disease, PD），其中ORR＝（完全緩解+部分緩解）/全部病例×100%[9]，計算ORR（即CR+PR所占比例）、疾病控制率（disease control rate, DCR）（即CR+PR+SD所占比例）。主要研究終點為PFS，PFS定義為第1次用化療藥的時間至首次記錄的PD時間或死亡時間。隨訪截止至2017年10月。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據的統計學處理。分析ALK基因狀態、臨床特征與化療療效之間的關系采用卡方檢驗或Fisher's確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法并進行Log-rank檢驗。Cox回歸進行PFS的多因素分析。所有統計檢驗均為雙側概率檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2015年1月-2016年4月經組織病理學證實的107例EGFR、KRAS、BRAF均為陰性的晚期肺腺癌患者的臨床資料。所有患者均進行了EGFR、KRAS、BRAF、ALK基因檢測。培美曲塞均為國產用藥，聯合鉑類化療4周-6周期后，若無疾病進展，采用培美曲塞維持治療。所有患者均接受葉酸、維生素B12補充劑和地塞米松，以避免藥物不良反應。采用電話隨訪，隨訪至2017年10月，隨訪時間2.0個月-22.4個月，中位隨訪時間7.8個月。排除隨訪丟失的患者，98例患者納入此研究。其中男性57例，女性41例；年齡25歲-75歲，中位年齡為57歲；一線化療中位化療周期數為6個（2-14）；其中58例進行了培美曲塞維持治療，維持周期數為2個-10個；IV期患者79例（80.6%），IIIb期17例（17.3%），IIIa期2例（2.1%）。

表 1 ALK基因狀態與臨床病理特征的關系Tab 1 Relationships between ALK status and clinicopathologic charecteristics

表 2 ALK基因狀態與化療療效Tab 2 Response to treatment according to ALK status

2.2 ALK基因狀態與臨床病理特征之間的關系 85例患者由V-IHC檢測，10例FISH，3例RT-PCR。其中RT-PCR法基因檢測有1例未發生ALK融合，1例發生EML4-ALK融合，1例同時發生EML4-ALK及LOC388942-ALK基因融合。ALK陽性肺腺癌患者34例（34.7%），ALK陰性肺腺癌為64例（65.3%）。ALK基因斷裂融合與年齡、性別、吸煙史、臨床分期均無關（表1）。

2.3 ALK基因狀態與化療療效之間的關系 98例患者均有可評價病灶。其中CR 0例（0%），PR 21例（21.4%），SD 62例（63.3%），PD 15例（15.3%），ORR為21.4%，DCR為84.7%。療效評價見表2。ALK陽性肺腺癌患者的ORR和DCR均高于陰性患者（41.2% vs 10.9%, χ2=23.389, P＜0.001； 91.2% vs 81.3%, χ2=4.153, P=0.042），差異有統計學意義。

2.4 ALK基因狀態與PFS之間的關系 單因素分析顯示，ALK陽性肺腺癌的中位PFS為7.1個月（95%CI： 6.1-8.1），陰性為4.7個月（95%CI： 3.818-5.582），二者PFS差異有統計學意義（χ2=13.269, P＜0.001）（圖1）。Cox回歸多因素分析顯示：培美曲塞聯合鉑類化療的PFS與性別、年齡、吸煙、分期、與鉑類藥物的種類均無關，ALK基因斷裂融合是PFS相關的唯一變量（HR=0.392, 95%CI： 0.243-0.634, P＜0.001）。

圖 1 ALK陽性與ALK陰性肺腺癌患者PFS生存曲線比較Fig 1 Comparison of PFS in ALK-positive with ALK-negative lung adenocarcinoma patients. PFS: progression-free survival.

3 討論

靶向治療在基因融合患者中的功效已得到證實，盡管這些融合患者化療的功效仍然存在爭議。目前克唑替尼在2011年獲得美國藥品食品管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準。這是美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）提出的ALK陽性肺癌患者一線治療的首選藥物[10]。與化療相比，克唑替尼用于初治的ALK陽性晚期NSCLC患者，其ORR和PFS均有顯著提高[5]，用于經治的ALK陽性晚期NSCLC患者的臨床療效也明顯優于培美曲塞或多西他賽化療[11]。但是，由于這種藥物尚未進入醫保，許多ALK陽性患者無法承擔費用。在臨床研究中發現晚期肺腺癌患者接受一線克唑替尼靶向治療的極少，大多數以化療為首選，常用的化療方案為鉑類聯合培美曲塞、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱等藥物。

培美曲塞是一種有效的胸苷酸合酶（thymidylate synthase, TS）抑制劑和其他參與嘌呤和嘧啶合成的葉酸依賴性輔酶抑制劑。有研究[12,13]探討了ALK陽性NSCLC組織TS的表達水平，發現ALK陽性患者TS蛋白處于低表達狀態。隨機試驗[14,15]表明，TS陰性NSCLC患者比陽性患者更能從以培美曲塞為基礎的化療中獲益，這可能部分解釋了ALK斷裂融合基因能增加培美曲塞鉑二聯的療效。

目前推薦的ALK基因檢測的方法有V-IHC、RT-PCR和FISH。已有研究[16,17]發現應用V-IHC法對ALK斷裂融合基因進行檢測的結果，經FISH和RT-PCR法驗證后，其結果具有高度的一致性。

EML4-ALK基因陽性肺癌是NSCLC的重要亞型，約占NSCLC的5%[18,19]，而在EGFR、KRAS、HER2或TP53等基因未發生突變的NSCLC患者中，EML4-ALK融合陽性的比例達25%[20,21]，部分報道中EGFR、KRAS均為野生型的腺癌中EML4-ALK陽性比例高達30%-42%[22,23]。本研究中，ALK基因斷裂融合占肺腺癌的34.7%，與國外部分報道相近但略高。在本研究中培美曲塞聯合鉑類化療的PFS與含鉑種類無關，然而國內有研究[24]顯示晚期肺腺癌患者一線培美曲塞聯合奈達鉑優于順鉑。分析這些差異可能與種族地域不同、樣本量小、選擇偏倚、病理類型等因素有關。

目前國內有關ALK基因狀態與一線培美曲塞聯合鉑類化療療效之間關系的報道較少。有研究[8]報道培美曲塞聯合鉑類一線化療中，ALK陽性組與ALK陰性組有效率和控制率無統計學差異。國外Park等[25]報道52例ALK陽性組的反應率為26.9%，中位PFS為7.8個月，均高于ALK陰性組。在本研究中，ALK陽性組ORR為41.2%，中位PFS為7.1個月，這與PROFILE 1014研究[5]以及PROFILE 1029研究結果也類似。表明ALK陽性肺腺癌患者對一線培美曲塞化療更有效，ALK基因狀態可能能夠預測培美曲塞的益處，對化療方案有指導意義。這項回顧性研究不如前瞻性研究那么強大。與任何回顧性分析一樣，我們的研究有固有的限制。主要的限制之一是研究人群，特別是ALK陽性隊列，可能有受到抽樣偏差影響。在本研究中，ALK陽性肺腺癌患者僅為34例，不排除選擇偏倚和樣本量小等因素的影響，有待大樣本、多中心、前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，ALK基因是晚期肺腺癌患者一線培美曲塞化療PFS的預測因素，相比ALK陰性肺腺癌患者，ALK陽性患者一線應用以培美曲塞為基礎的化療有更大的臨床獲益。