乙肝肝硬化患者右心房功能變化的超聲評(píng)估分析

尹彥，向紅衛(wèi)

重慶市黔江中心醫(yī)院 超聲科，重慶 409000

乙肝肝硬化患者右心房功能變化的超聲評(píng)估分析

尹彥，向紅衛(wèi)

重慶市黔江中心醫(yī)院 超聲科，重慶 409000

目的分析超聲對(duì)乙肝肝硬化患者右心房功能變化的評(píng)估價(jià)值。方法選取我院60例乙肝肝硬化患者和50例同期健康體檢者為研究對(duì)象，根據(jù)肝功能分級(jí)將患者分為A組（29例）、B組（23例）、C組（8例），均行常規(guī)連接心動(dòng)圖下超聲檢查。比較兩組右心房功能指標(biāo)的差異，主要包括右心腔結(jié)構(gòu)、右心舒張功能及右心收縮功能。結(jié)果與對(duì)照組相比，A、B、C三組右房長(zhǎng)徑、右室舒張末期前后徑、右室前壁厚度顯著增大（P＜0.05）；但右室內(nèi)、外側(cè)壁舒張?jiān)缙诓ǚ逯蹬c組織舒張晚期波峰值之比、舒張期血流E峰與A峰比值之比（E/A）均顯著較小（P＜0.05）；3組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁舒張?jiān)缙诓ǚ逯怠⒂倚氖颐娣e變化率、右心室心肌機(jī)能指數(shù)均顯著較低（P＜0.05）。結(jié)論超聲檢查顯示乙肝肝硬化患者心臟增大，右室整體收縮、舒張功能減低，且肝功能越差者其超聲表現(xiàn)越明顯。

乙肝肝硬化；右心房功能；肝功能；超聲心動(dòng)圖

引言

近年來(lái)，我國(guó)始終為乙型病毒性肝炎感染高發(fā)地區(qū)之一，大部分患者早期難以發(fā)現(xiàn)或隱匿發(fā)病，多伴有乏力、情緒多變、肝區(qū)不適等癥狀，臨床可發(fā)展為肝硬化和肝纖維化，可出現(xiàn)明顯的肝功能損害和門(mén)脈高壓，甚至引發(fā)上消化道出血、肝性腦病、肝臟癌變等，嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量[1-2]。乙肝肝硬化的早期癥狀不明顯，故臨床診斷往往依賴肝活組織的病理檢查；晚期診斷則主要依據(jù)患者臨床癥狀、體征變化，遺憾的是由于肝活組織病理檢查存在創(chuàng)傷性無(wú)法在臨床上廣泛采用[3]。近年來(lái)超聲影像學(xué)在乙肝肝硬化的臨床輔助診斷及治療評(píng)估有不同角度的報(bào)道，包括彩色多普勒超聲半定量評(píng)分在肝硬化診斷中的應(yīng)用、脈沖多普勒Tei指數(shù)在肝移植術(shù)中的應(yīng)用等[4-5]。本研究主要從超聲心動(dòng)圖方面分析超聲對(duì)乙肝肝硬化患者右心房功能變化的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床診斷與治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年7月期間重慶市黔江中心醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科收治的慢性乙肝肝硬化患者60例，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查、腹部超聲及CT輔助檢查結(jié)果診斷符合慢性乙肝肝硬化的臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男39例（65.00%），女21例（35.00%），年齡34～68（49.65±6.02）歲，肝功能Child-Pugh分級(jí)包括A級(jí)29例、B級(jí)23例和C級(jí)8例，根據(jù)此肝功能分級(jí)將患者分為A、B、C 3組，另選同期來(lái)院進(jìn)行體檢的健康者50例為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，其中男29例（58.00%），女21例（42.00%），年齡30～65（45.60±8.85）歲。4組不同性別占比、年齡等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。肝硬化患者均已排除合并呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)疾病，甲型、丙型及丁型肝炎、心臟病、高血壓、糖尿病、冠心病及其他器質(zhì)性疾病。入選對(duì)象均在知情本次研究的目的和意義的情況下簽署同意書(shū)，本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器及方法

應(yīng)用Philips iEElite型彩色多普勒超聲診斷儀，選用頻率為2.0～4.2 MHz的二維心臟探頭M5S-D。常規(guī)連接心動(dòng)圖，受檢查取左側(cè)臥位及平臥位，囑咐平靜呼吸。以2010年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)成人右心功能評(píng)估指南[6]為參考測(cè)量心尖四腔心切面相關(guān)數(shù)據(jù)。具體測(cè)量指標(biāo)：① 右房短徑（Right Atrial Short Pathway，RASd）、右房長(zhǎng)徑（Right Atrial Diameter，RALd）、右室舒張末期前后徑（Right Ventricular End Diastolic Anteroposterior Diameter，RVd）、右室前壁厚度（Right Ventricle Anterior Wall Thickness，RVAW）及右室舒張末面積；② 頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖和脈沖組織多普勒成像技術(shù)測(cè)定右心舒張功能：右室內(nèi)、外側(cè)壁組織舒張?jiān)缙诓ǚ逯担‥m）與組織舒張晚期波峰值（Am）之比、舒張期血流E峰與A峰比值之比（E/A）及三尖瓣舒張?jiān)缙诹魉貳/三尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诮M織運(yùn)動(dòng)速度Em比值（E/Em）；③ M型超聲心動(dòng)圖測(cè)定右心收縮功能：三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em、三尖瓣環(huán)收縮期位移（Three Systolic Displacement of Tricuspid Annulus，TAPSE）、右心室面積變化率（FAC）、右心室心肌機(jī)能指數(shù)（Right Ventricular Index of Myocardial Performance，RIMP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行Fisher確切概率或χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取（x-±s）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右心腔結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

與對(duì)照組相比，A、B、C組RALd、RVd、RVAW顯著增大（PA組=0.000，0.000，0.000；PB組=0.018，0.000，0.000；PC組=0.000，0.000，0.000），RASd、右室舒張末面積略微增大，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組RALd明顯較A、B組大（P=0.000，0.000），RVd、RVAW明顯較A組大（P=0.046，0.000），A、B、C 3組相比，RALd比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各項(xiàng)右心腔結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組右心舒張功能相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

與對(duì)照組相比，A、B、C組右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/Am、E/A均顯著較小（PA組=0.000，0.000，0.000；PB組=0.000，0.000，0.000；PC組=0.001，0.000，0.000），E/Em略微偏高，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/Am、E/A均較A組小（P=0.021，0.018，0.031），A、B、C 3組相比，右心舒張功能相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2，圖1。

表1 4組右心腔結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s, mm）

表2 4組右心舒張功能相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

2.3 兩組右心收縮功能相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

與對(duì)照組相比，A、B、C組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em、FAC、RIMP均顯著較低 （PA組=0.000，0.000，0.003，0.000；PB組=0.000，0.000，0.000，0.000；PC組=0.000，0.000，0.000，0.000），TAPSE略微偏低，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em明顯較A組低（P=0.046，0.042），但A、B、C 3組相比，各項(xiàng)右心收縮功能相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3，圖1。

圖1 各項(xiàng)右心收縮功能

3 討論

近年來(lái)超聲技術(shù)的進(jìn)步以及臨床廣泛應(yīng)用，提高了臨床多種疾病的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)臨床疾病嚴(yán)重程度或分級(jí)診斷及治療效果的評(píng)估提供極大便利。目前臨床對(duì)肝硬化患者心功能損傷的臨床研究報(bào)道較為多見(jiàn)，如崔傳祥[7]的臨床研究報(bào)道結(jié)果顯示其納入研究的85例肝硬化患者中有73例出現(xiàn)心房擴(kuò)大，心室舒張功能E/A比值下降及20例出現(xiàn)心收縮功能射血分?jǐn)?shù)下降。王潔等[8]的臨床研究認(rèn)為肝硬化患者心臟存在形態(tài)學(xué)改變，主要表現(xiàn)為心肌壞死、心室肥大等，該研究指出肝硬化患者一旦出現(xiàn)右心室功能減弱或降低，將導(dǎo)致右房?jī)?nèi)壓力增高，使肝靜脈回流受阻而引發(fā)肝淤血，繼而進(jìn)一步加重肝硬化程度，并引發(fā)腹水、上消化道出血、肝性腦病甚至肝臟癌變等。故近年來(lái)肝膽胰內(nèi)科較為關(guān)注乙肝肝硬化患者的右心功能變化，而國(guó)外研究也認(rèn)為利用影像學(xué)評(píng)估右心功能變化對(duì)及時(shí)采取正確的干預(yù)治療措施十分重要[9]。

超聲心動(dòng)圖檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、創(chuàng)傷小、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，本研究主要采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)乙肝肝硬化患者的右心房功能改變狀況，并與健康正常者作對(duì)比，結(jié)果顯示與正常組相比，肝硬化組RALd、RVd、RVAW顯著增大，RASd、右室舒張末面積略微增大，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示肝硬化患者超聲圖像顯示心臟功能受損首先表現(xiàn)為心臟增大，主要與肝硬化患者血液循環(huán)呈高動(dòng)力狀態(tài)、肝功能障礙及門(mén)靜脈高壓的加重引起血管擴(kuò)張和有效動(dòng)脈血容量減低有關(guān)[10]；此外患者機(jī)體醛固酮的增加導(dǎo)致心肌纖維化和心室重構(gòu)，可引起心腔擴(kuò)張導(dǎo)致心臟增大或心臟結(jié)構(gòu)異常甚至功能改變[11]。莫獻(xiàn)凌等[12]的臨床研究認(rèn)為硬化患者心臟結(jié)構(gòu)改變主要以右心房右心形態(tài)和右心房功能變化為主，且其通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肝硬化患者常較易合并右心舒張、收縮功能不全，具體機(jī)制為受心臟尤其是右心室形態(tài)與功能改變的影響，加之心臟的長(zhǎng)期高容量負(fù)荷，右心基礎(chǔ)心輸出量增加，右心肌損傷逐漸加重，導(dǎo)致右心室收縮功能異常，而收縮功能異常可進(jìn)步引發(fā)舒張功能減退，或者肝硬化患者早期即表現(xiàn)為舒張功能減二影響收縮功能降低。與國(guó)外Song等[13]的觀點(diǎn)接近，本研究結(jié)果顯示與正常組相比，肝硬化組右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/ Am、E/A均顯著較小，E/Em略微偏高，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝硬化組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em、FAC、RIMP均顯著較低，TAPSE略微偏低，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中A、C兩組RALd、RVd、RVAW、右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/Am、E/A、三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em比較及B、C兩組RALd比較有明顯差異，提示超聲心動(dòng)圖不但能較為直觀的反映乙肝肝硬化患者右心室舒張、收縮功能異常，而且對(duì)不同肝功能肝硬化患者右心室舒張、收縮功能異常程度有較好的顯示。我國(guó)早期就有研究報(bào)道超聲影像學(xué)尤其是超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)性硬化病引發(fā)的右心房損傷有重要價(jià)值[14-17]。葛曉穎等[18]在實(shí)時(shí)三維超聲和二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)肝硬化患者右心房功能的研究中也采用了二維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為其聯(lián)合三維超聲可敏感反映肝硬化患者右心房功能的早期改變。

表3 4組右心收縮功能相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

本研究納入乙肝肝硬化研究樣本量較小，同時(shí)檢查時(shí)受患者呼吸或心律的影響可能影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步探討。超聲對(duì)乙肝肝硬化患者右心房結(jié)構(gòu)、右心房功能（尤其舒張和收縮功能）的評(píng)估有重要的價(jià)值，臨床可用于肝硬化患者右心房功能變化的早期評(píng)估及臨床治療指導(dǎo)。

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本文編輯 王靜

Ultrasonographic Evaluation Analysis of Right Atrial Function in Patients with Hepatitis B Cirrhosis

YIN Yan, XIANG Hong-wei

Department of Ultrasound, Central Hospital of Qianjiang, Chongqing 409000, China

ObjectiveThis study aimed to analyze the value of ultrasound in evaluating right atrial function in patients with hepatitis B cirrhosis.MethodsA total of 60 patients with hepatitis B cirrhosis and the same period of 50 healthy people in our hospital were enrolled in the study. According to the liver function grade, the patients were divided into group A (n=29), group B (n=23) and group C (n=8), and healthy people were grouped into the control group (n=50). All the participants underwent routine echocardiography under ultrasound. The indexes of right atrial function were compared between the two groups, including right ventricular structure and right heart systolic function.ResultsCompared with the control group, RVd and RVAW in group A, B and C were significantly higher (P＜0.05), while Em/Am of right ventricular inside and outside walls and E/A were significantly smaller (P＜0.05) than that of control group. RALd, RVd, RVAW, Em/Am of right ventricular inside and outside walls and E/A, Em of tricuspid inside and outside annular planes showed significant differences between group A and group C, RALd of group B and C also showed significant statistical differences (P＜0.05).ConclusionUltrasound examination showed that the heart of patients with hepatitis B cirrhosis increased, the overall right ventricular systolic and diastolic function decreased, and the ultrasonic phenomenons were more obvious in patients with poor liver function.

hepatitis B cirrhosis; right atrial function; liver function; echocardiography

R575.2；R540.45

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.015

1674-1633(2017)08-0060-04

2016-10-28

2017-02-21

作者郵箱：bjdonghong@126.com