帶滌綸套帶隧道導管置管專用體表標記尺的設計與臨床應用

謝希，田衛群，李六生，閆志群

1.武漢大學 基礎醫學院，湖北 武漢 430071；2.湖北宜昌市三峽大學人民醫院 腎內科，湖北 宜昌 443000

帶滌綸套帶隧道導管置管專用體表標記尺的設計與臨床應用

謝希1,2，田衛群1，李六生2，閆志群2

1.武漢大學 基礎醫學院，湖北 武漢 430071；2.湖北宜昌市三峽大學人民醫院 腎內科，湖北 宜昌 443000

目的觀察一種實用新型專利“長期中心靜脈置管體表標記尺”應用于血液透析患者在進行帶滌綸套帶隧道導管置管過程中的效果。方法回顧性分析我院施行帶滌綸套帶隧道導管置管術的62例患者，隨機分為觀察組和對照組，各31例。觀察組采用專利標記尺，術前用記號筆進行體表標記；對照組采用術中直接用導管比對，觀察兩組患者置管手術時間、一次導管位置成功率、透析血流量及患者對導管出口位置的滿意度的情況。結果觀察組手術時間較對照組比較明顯縮短，分別為（24.8±2.97）min和（31.7±4.89）min，差異有統計學意義（P＜0.05），且導管置入血管中的目標位置首次成功率高達96.8%，與對照組的80.6%相比差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者對導管出口位置的滿意度評分大于對照組，分別為（3.89±0.88）分和（3.25±0.64）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論帶滌綸套帶隧道導管置管體表標記尺能使置管過程更為安全、高效和順利，應用效果滿意，值得臨床推廣。

標記尺；帶滌綸套帶隧道導管；血液透析；硅膠管

引言

隨著醫學科技的進步，尿毒癥患者通過血液透析治療可以大大延長其生存期，建立有效的血管通路是血液透析順利進行的前提[1]。部分患者由于自身血管條件差而無法建立自體動靜脈內瘺，經頸內靜脈帶滌綸套帶隧道導管（Tunneled Cuffed Catheter，TCC）便成為維持性血液透析患者血管通路的有益補充[2-4]。其操作過程需要作一較長皮下隧道，并需將導管前端送至合適部位才能在血液透析時獲得滿意的血流量。為此，我們設計了一種專用體表標記尺，在置管前借助體表標記尺在體表標記好導管走行的路徑，可使置管操作過程更為順利，經臨床應用效果較好，現報道如下。

1 體表標記尺的設計與制作

選擇長約50 cm的硅膠管作為標尺，標尺一端設計適當加重作為標尺尾端，模仿中心靜脈導管末端，從另一端開始用厘米作為刻度單位，用黑色線標記刻度。在卡夫位、隧道出口位、導管全長位等幾個關鍵刻度處明確標識。本體表標記尺可以集不同長度的導管于一體，采用不同顏色來進行不同導管關鍵刻度的標識。以美國產Quinton Permcath帶滌綸套雙腔導管為例：36 cm長導管，在19 cm處（卡夫位）、29 cm處（隧道出口位）、36 cm處（導管全長位）用紅色區帶標出刻度；40 cm長導管，在23 cm處（卡夫位）、33 cm處（隧道出口位）、40 cm處（導管全長位）用綠色區帶標出刻度。以此類推，其它長度的導管還可用別的顏色區帶來標識關鍵刻度。見圖1。

圖1 體表標記尺示意圖

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取2015年1月～2016年10月在三峽大學人民醫院腎內科住院期間使用TCC進行維持血液透析患者62例，其中女性32例，男性30例，年齡54～83歲，平均年齡（67.9±9.3）歲。原發病包括：糖尿病腎病25例，高血壓腎病19，慢性腎小球腎炎14例，狼瘡性腎炎4例；58例已多次建立自體動靜脈內瘺，血管彩超均顯示雙上肢動靜脈狹窄、血管條件差，4例高齡患者，年齡超過80歲，均合并心功能不全。按照隨機數字表法將62例患者隨機分為對照組和觀察組各31例，兩組患者性別、年齡、體型、原發疾病及置管史等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。TCC均采用美國產Quinton Permcath帶滌綸套雙腔導管，根據患者體形選用不同長度的導管，53例為右頸內靜脈入路，9例為左頸內靜脈入路，所有手術操作均由同一人完成。

2.2 使用方法

所有手術均在介入導管室進行，并配有X線透視機。對照組按照常規置管方法：患者取仰臥位,頭偏向對側,充分暴露頸部及上胸部，常規消毒鋪巾，利多卡因局麻成功后，遵循Seldinger 法穿刺頸內靜脈，用針筒順利回抽暗紅色血液證實穿刺成功，置入引導鋼絲并妥善固定保護好導絲，根據經驗定位將導管尖端位于胸前第3或4肋間[5]，用導管比劃設計皮下隧道弧度及導管出口。在鎖骨中線附近切開一小口, 隧道針尾部將導管沿皮下隧道帶至引導鋼絲處建立皮下隧道，將撕脫型擴張器沿引導鋼絲擴張至頸內靜脈后，拔出引導鋼絲及內芯，沿外套管邊置入導管邊撕脫擴張器直至導管全部送入，調整好導管位置使滌綸套距離皮膚出口約

2～3 cm，縫合穿刺點和導管出口處皮膚，留置導管成功后用肝素鹽水封管待用。觀察組在對照組置管方法的基礎上，重點是術前先利用長期深靜脈置管體表標記尺模擬選擇適合患者長度的導管，再根據導管在體表的投影，設計導管走行弧度，用記號筆虛線標記皮下隧道和導管皮膚出口位置。術后兩組常規X線透視了解導管位置和隧道內導管走向，調整導管位置使其頂端位于右心房中上部[6-7]。見圖2～3。

圖2 體表標記尺實物圖

圖3 體表標記尺操作過程

2.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、一次導管位置成功率、透析血流量及患者對導管出口位置的滿意度。滿意度調查采用Likert 5級評分法[8]，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意的相對應分值為5～1分，打分越高表示滿意度越高。

2.4 統計學分析

計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，所有數據應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

觀察組置管手術時間較對照組明顯縮短，且導管置入血管中目標位置一次成功率高，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。62例患者滿意度調查表回收率100%，觀察組滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05），兩組患者血液透析時血流量均充足，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組手術時間、血流量、一次導管位置成功率及滿意度評分比較

4 討論

盡管自體動靜脈內瘺被K/DOQI等指南推薦為首選的血管通路[9-10]，然而，近十余年TCC由于其組織相容性好、無需反復血管穿刺等優點在臨床上逐漸應用并成熟，且隨著透析患者中高齡、糖尿病、血管鈣化及動脈硬化者越來越多，導致TCC的使用亦日益增多[11-12]。據報道，在美國的長期透析患者中約有50%的病人使用TCC[13]，而我國部分血液凈化中心其比例也達到20%以上[14]。目前臨床上應用的TCC型號多樣，患者的體型（高矮、胖瘦）不一，在手術過程中短時間內很難準確選擇適合患者長度的導管，容易造成導管在體表部分過長或過短，既影響透析血流量，又影響美觀及患者舒適度。另外，如何使導管在皮下段形成良好的彎曲弧度，避免導管因彎曲角度過銳而打折是置管操作的重點[15]。置管前若能在體表畫好標記線，手術者可預判患者所需要的導管長度，并能明確導管在皮下的走行方位，出口及卡夫的位置，從而避免導管插入過深或過淺。

在“長期深靜脈置管體表標記尺”專利申請前，國內尚無同類產品。部分操作者往往根據目測患者身高而選擇導管長度，手術時通常用導管比照后直接進行沿皮下隧道的局麻，而不畫線定標，這往往會導致導管在皮外段過長或過短，有時會出現導管隧道方向不明確，引起導管打折，插入不暢，從而延長插管操作時間并降低首次位置操作成功率。基于上述原因，本研究發明了實用新型專利“長期深靜脈置管體表標記尺”。本專利是采用50 cm長的硅膠管標尺，之所以選擇硅膠材質是為了便于類似于TCC一樣能自由彎曲，其一端作為起始點用厘米作為刻度單位，尾端模仿導管末端便于自然形成適當的弧度。在卡夫位、隧道出口位、導管全長位等幾個關鍵刻度處有明確標識，不同長度的導管用不同顏色或幾何圖案來進行關鍵刻度的標識，以便能明確各種長度的導管在皮下的走行方位，出口及卡夫的位置。在本研究中兩組患者均獲得滿意透析血流量，兩者比較差異無統計學。觀察組手術時間（24.8±2.97）分明顯少于對照組（31.7±4.89）分，且一次導管置入血管中目標位置成功率達96.8%明顯高于對照組的80.6%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組中各有1例患者經X線透視發現導管尖端位置到達右心房下部，另外對照組有5例患者導管尖端位于上腔靜脈上部，均接受原位調整后導管尖端位置正常。觀察組所有患者皮膚外露出的導管末端長度及位置適宜，導管末端易于固定，不影響患者頸部及上肢活動；而對照組中3例患者TCC動靜脈端出口位于鎖骨上，2例患者導管皮外端長度露出均超過5 cm，導致導管左右擺動、不易固定，從而影響患者的舒適度，觀察組患者對導管出口位置滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05）。本研究結果表明在置管前若用該標記尺作對比，能預先準確選擇適合患者長度的導管，管路更長者置管時易于到達更深位置，再用記號筆在體表進行虛線標記，這能使插管過程不僅做到心中有數，而且有明顯的皮膚外標志線作為參照，從而使置管過程更為安全、高效、順利。術前定位時先定導管尖端，一般位于第3或4肋間，在手術過程中，皮膚穿刺點切口宜偏大，注意皮下隧道彎曲度，因為它與術后血流不暢并發癥的發生率密切相關。此外，對于較肥胖的患者，為減少皮下導管打折，在做皮下隧道時可采用3點法，在弧形隧道的中心再定一個皮膚切口點，分兩步將導管拉出。導管的選擇十分重要，需要根據不同患者身高和留置部位選擇理想長度的導管，頸內靜脈留置TCC的尖端盡量到達右心房上部，左側導管至少比右側長4 cm[16]。

綜上所述，采用“長期深靜脈置管體表標記尺”可以明顯縮短手術時間，提高導管位置成功率，從而降低手術并發癥，提高患者滿意度。該專利產品結構簡單、制作成本低，適用于所有需要經頸內留置帶滌綸套帶隧道導管的尿毒癥患者，不會對患者產生任何不良反應，也不需額外增加患者費用，具有良好的社會價值，值得在臨床中廣泛推廣應用。

[1] 王夢迪,張凌,劉鵬,等.終末期腎臟病患者初次血液透析血管通路應用的多中心調查[J].中華腎臟病雜志,2016,32(6):418-424.

[2] 查愛云,胡波,尹良紅.維持性血液透析患者頸內靜脈留置帶絳綸套帶隧道導管生存分析[J].廣東醫學,2015,(22):3496-3497.

[3] Rayner HC,Pisonit RL.The increasing use of hemodialysis catheters: evidence from the DOPPS on its significance and ways to reverse it[J].Semin Dial,2010,23(1):6-10.

[4] Van MC,Hill R,Jones L.Interventions for restoring patency of occluded central venous catheter lumens (Review)[J].Evid Based Child Health,2013,8(2):695-749.

[5] 楊濤,張麗紅,詹申,等.血液透析患者永久性中心靜脈插管長度對導管功能的影響[J].中國血液凈化,2011,10(10):527-530.

[6] 中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J].中國血液凈化,2014,13(8):549-558.

[7] Vascular Access 2006 Work Group.2006 Updates clinical practice guidelines and recommendations[R].The National Kidney Foundation KDOQI,2006:255-260.

[8] 范鳳燕,丁育紅,劉霞,等.血液透析用股靜脈留置雙腔導管專用固定保護帶的設計與臨床應用[J].中國實用護理雜志, 2015,31(29):2244-2245.

[9] Ethier J,Mendelssohn DC,Elder SJ,et al.Vascular access use and outcomes:an international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study[J].Nephrol Dial Transplant,2008,23(10):3219-3226.

[10] Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular acess[J].Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl1):s248-273.

[11] Tokars JI,Finelli L,Alter MJ,et al.National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 2001[J].Semin Dial,2004,17(4):310-319.

[12] Allon M.Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis[J].Am J Kidney Dis,2004,44(5):779-791.

[13] Allon M. Fistula first: recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis,2011,57(1):3-6.

[14] 黃社全,黃培喜,李芝嬋,等.血液凈化患者血管通路使用情況原因分析[J].中華腎臟病雜志,2016,32(6):461-462.

[15] 朱仁明,陳學明,李晨宇,等.帶隧道血液透析中心靜脈導管的臨床應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2016,15(10):2068-2070.

[16] 葉朝陽.中心靜脈長期留置導管面臨的挑戰和對策[J].中國血液凈化,2011,10(9):465-467.

本文編輯 袁雋玲

Design and Clinical Application of a Landmark-based Ruler for Tunneled Cuffed Catheter

XIE Xi1,2, TIAN Wei-qun1, LI Liu-sheng2, YAN Zhi-qun2

1.College of Basic Medical, Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China; 2.Department of Nephrology, Three Gorges University People’s Hospital, Yichang Hubei 443000, China

ObjectiveTo explore the effectiveness of the newly developed patent, landmark-based ruler for long-term central venous catheterization, in tunneled cuffed catheter of hemodialysis patients.MethodsSixty-two patients were randomly and evenly divided into two groups, the control group (n=31) and the experimental group (n=31).The patent ruler was used before operation for the experimental group, while catheter was used during operation for the control group. The amount of time required for the operation, the first attempt success rate, the blood volume during hemodialysis and the patient satisfaction with the position of catheter exit site were recorded for both groups.ResultsMean time of operation for the experimental group was (24.8±2.97) minutes vs. (31.7±4.89) minutes for the control group (P＜0.05). The first attempt success rate in the experimental group was 96.8% vs. 80.6% in the control group (P＜0.05). The patient satisfaction score was (3.89±0.88) in the experimental group vs. (3.25±0.64) in the control group (P＜0.05).ConclusionThe landmark-based ruler for tunneled cuffed catheter makes the catheterization safer and more efficient by decreasing the amount of time required for operation, while enhancing the first time success rate and the patient satisfaction score. Thus it is worthy of clinical application.

landmark-based ruler; tunneled cuffed catheter; hemodialysis; silicone hose

R473

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.023

1674-1633(2017)08-0090-03

2017-03-22

2017-04-24

宜昌市科技研究與開發項目（A15301-20）。

專利：國家實用新型專利（ZL201420511362.2）。

李六生，主任醫師，主要研究方向為血液凈化治療。

通訊作者郵箱：liliusheng120@126.com