個體化營養干預模式在腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者圍手術期中的應用研究

安永慧 何麗英 趙金彩 白軍霞 劉俊英

·論著·

個體化營養干預模式在腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者圍手術期中的應用研究

安永慧 何麗英 趙金彩 白軍霞 劉俊英

目的探討分時段、個體化營養干預模式對促進腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者術后康復的可行性及臨床療效。方法行手術治療的腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者180例，入院后檢測糖化血紅蛋白，將結果為7%～9%的患者列為研究對象。采用隨機數字表法，隨機分為干預組和對照組，每組51例。干預組，術后營養師給予分時段、個體化營養干預，術畢回房4 h～術后第2天給予流質營養餐，術后第3、4天給予半流質營養餐，術后第5～12天患者下床給予糖尿病飲食。對照組，術后給予常規糖尿病知識、飲食宣教。分析2組患者圍手術期血糖水平、糖化血紅蛋白水平；并發癥發生情況：低血糖、下肢深靜脈血栓、二次清創、延遲拆線、切口感染。結果2組患者的糖化血紅蛋白干預后與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預前，2組的空腹血糖及餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，干預組的空腹血糖及餐后2 h血糖與對照組比較，干預組的空腹血糖控制較好，差異有統計學意義(P<0.01)。干預組和對照組中分別有9例和27例出現切口感染，通過加強換藥、延遲拆線后治愈出院，2組切口感染率比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論個體化營養干預模式在改善患者血糖控制目標、降低傷口感染發生率等方面效果較好。腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者即使給予一定的營養干預，仍有發生低血糖的風險，應重視進行動態血糖評估，優化個體營養干預方案。

腰椎管狹窄癥;2型糖尿病;營養干預;營養，圍手術期

腰椎管狹窄癥是由于腰椎退變、黃韌帶肥厚、椎間關節骨質增生導致椎管及側隱窩變窄，壓迫硬膜囊、馬尾神經或神經根，產生一系列以腰腿痛或坐骨神經痛為主的臨床綜合征群。當腰椎管狹窄神經壓迫癥狀進行性加重時，患者難以忍受腰腿痛而保守治療又無效時，應考慮手術治療。隨著人們生活方式以及飲食結構的逐漸轉變，合并有2型糖尿病的腰椎管狹窄癥患者逐年增多。許多外科書上都表明合并糖尿病的患者手術切口的感染風險大于非糖尿病患者[1-3]。據統計糖尿病的外科患者病死率約是非糖尿病患者的5～6倍。腰椎管狹窄癥患者手術創傷大、時間長、并發癥較多，合并2型糖尿病的患者抗感染能力和組織修復愈合能力較差，術后傷口愈合與感染的概率跟血糖的高低密切相關。目前，單純依靠藥物控制血糖難以達到理想的效果。因此，加強對此類患者的營養干預和飲食指導顯得尤為重要。基于此，本研究采用隨機對照的方法，觀察了不同營養干預模式對患者血糖控制水平、傷口愈合程度以及術后并發癥等影響的研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2015年12月我院脊柱外科行手術治療的腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者180例，入院后檢測糖化血紅蛋白，將結果為7%～9%[4]的患者列為研究對象，共102例，其中男47例，女55例。所有患者均由同一組醫生在全身麻醉下行單節段腰椎后路椎板減壓植骨融合內固定術，手術節段：L3～L4 13例，L4～5 49例，L5～S1 40例。采用隨機數字表法，將以上患者隨機分為干預組和對照組，每組51例。試驗過程中2例患者自動退出，1例患者自行中途出院。實際完成試驗患者共計99例，干預組50例，其中男22例，女28例；年齡(60.3±6.3)歲。對照組49例，其中男23例，女26例；年齡(59.1±8.4)歲。2組患者入院時基本情況比較：性別比、年齡、BMI、吸煙、糖尿病史、手術節段、手術時間、術中出血量、術后引流量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2研究方法根據患者入院順序，將2014年10月至2015年12月入院篩查后符合標準的患者依次編號，利用隨機數字表進行隨機分組。干預組：患者術后，營養師給予分時段、個體化營養干預，食物總熱量按105 kJ·kg-1·d-1計算，術畢回房4 h～術后第2天給予流質營養餐(沛可勻漿膳，韶關邦世迪健康實業有限公司生產，每100克含能量1 730 kJ，蛋白質20.0 g，脂肪12.0 g，碳水化合物56.0 g，膳食纖維6.0 g)，術后第3天～術后第4天給予半流質營養餐，術后第5～12天患者下床給予糖尿病飲食，均由我院營養餐廳配制配送；對照組：患者術后給予常規糖尿病知識、飲食宣教，患者家屬自行購買食物。以上兩組患者每日攝入的營養成分比例均按照中國糖尿病醫學營養治療指南(2013)推薦量給予[5]：碳水化合物的供能比為45%～60%；脂肪的供能比為25%～35%；蛋白質的供能比為15%～20%。

表1 患者基本資料

1.3 觀察指標

1.3.1 于住院時測量患者身高、體重并計算體重指數(BMI)，干預前1 d(術前)、干預后第5天(術后第5天患者下床)、第12天(術后第12天傷口拆線)分別測量體重。

1.3.2 糖化血紅蛋白測定：分別于干預前1天(術前)、第12天(術后第12天傷口拆線)，清晨抽取外周靜脈血送檢。選用日本愛科來HA8160自動糖化血紅蛋白分析儀，雙波長比色法(檢查波長:415及500 nm)。

1.3.3 空腹血糖和餐后血糖：指尖血檢測。采用雅培輔理善越佳型血糖儀。

1.3.4 并發癥：觀察患者是否出現低血糖、下肢深靜脈血栓、二次清創、延遲拆線、切口感染。

1.3.5 根據《醫院感染診斷標準》，存在以下癥狀之一者即診斷為切口感染：①存在紅、腫、熱、痛等炎性反應癥狀；②切口處可見膿性分泌物，引流液和穿刺液為膿液；③切口自然裂開或由外科醫師打開時可見膿性分泌物。所有切口感染均進行分泌物培養確認。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料間比較采用t檢驗進行分析，計數資料間比較采用χ2檢驗和Fisher 精確概率法進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖化血紅蛋白 2組患者的糖化血紅蛋白干預后與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者糖化血紅蛋白比較

2.2 空腹血糖和餐后2 h血糖 干預后，干預組的空腹血糖與對照組比較，干預組的空腹血糖控制較好，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組的空腹血糖干預后與干預前相比有下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組的空腹血糖干預后與干預前相比有下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。干預后，干預組的餐后2 h血糖與對照組比較，干預組的餐后2 h血糖控制較好，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組的餐后2 h血糖干預后與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組的餐后2 h血糖干預后與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者空腹血糖和餐后2 h血糖比較

注：與干預前比較，*P<0.05；與干預組比較，#P<0.05

2.3 并發癥發生情況 干預組中出現低血糖癥狀1例，對照組中則有3例，給予對癥治療后緩解，差異無統計學意義(P>0.05)；干預組中術后發現下肢深靜脈血栓生成5例，對照組中則有8例，經過常規抗凝治療后順利出院，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后傷口愈合不良3例，給予二次清創合并負壓引流、抗生素對癥治療后痊愈出院，干預組則未出現，差異無統計學意義(P>0.05)；干預組中延遲拆線2組，對照組則出現5例，差異無統計學意義(P>0.05)；干預組和對照組中分別有9例和27例出現切口感染，通過加強換藥、延遲拆線后治愈出院，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者術后并發癥比較 例(%)

3 討論

3.1 糖尿病與腰椎內固定術后患者感染風險的關系 2004年，NNSI(美國醫院感染監測系統)報道脊柱內固定術后SSI(手術部位切口感染)的發生率是2.1%。脊柱手術后發生SSI有許多危險因素：吸煙[6]、失血[7]、肥胖[8]、術前的感染[8]、手術時間延長[9]、高齡[6]、術前住院時間延長[10]等等。但是，糖尿病與手術并發癥的關系越來越引起人們的重視。根據近期的一項個案對照研究，有證據表明糖尿病可以作為一個獨立的危險因素。在一項回顧性研究中，124位患者分為2組，糖尿病組和非糖尿病組，結果糖尿病組的患者術后感染率增高，住院時間延長[11]。

糖尿病患者感染的風險大于非糖尿病患者，尤其對于血糖水平控制差的患者，感染的風險更高。糖尿病患者一旦發生感染，會導致應激性高血糖，而高血糖進一步加重感染，由此形成一個惡性循環；同時，感染還可能引發糖尿病急性并發癥，導致患者的病死率增高。

因此，建立對腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者的營養風險評估體系，及時對患者的營養狀況進行評價，保證患者接受正確的營養支持治療，改善腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者的營養狀況和血糖控制水平是非常必要的。

本研究中，考慮到患者術后由于麻醉、手術應激、傷口疼痛、術后臥床等因素的影響，胃腸蠕動減慢，部分患者出現惡心、嘔吐、腹脹、胃部不適等癥狀，不愿進食，因此，我們針對觀察組患者應用個體化營養干預模式，在患者術畢回房4 h～術后第2天，患者胃腸道不適癥狀最嚴重的時期，由營養師根據患者的營養評價結果，給予容易吸收的流質勻漿膳，保證了機體的營養需求；術后第3～4天，胃腸道功能基本正常，但仍需臥床，營養師為其配制半流質營養餐，既滿足了患者的能量需求又維持了良好的血糖水平；術后第5～12天，患者下床后，胃腸道功能恢復正常，食欲增加，活動量加大，營養師重新對患者進行營養評估，據此配制相應的營養餐，滿足患者飲食需求的同時維持平穩的血糖水平。研究結果表明，觀察組通過應用個體化營養干預模式，在改善患者血糖控制目標、降低術后感染的發生率均優于對照組。

3.2 營養干預對控制患者圍手術期血糖的影響 腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者保守治療無效時，往往需手術治療，而糖尿病患者的抗感染能力以及組織修復愈合能力較差[12]，圍手術期禁食、手術創傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪的迅速動員和分解利用，加重糖尿病患者的糖代謝紊亂，從而使傷口感染及不愈合的發生率增加。脊柱骨科手術創傷大、時間長、并發癥較多。據統計糖尿病的外科患者病死率約是非糖尿病患者的5～6倍。因此，正確處理糖尿病患者圍手術期的血糖水平是決定糖尿病患者能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及預后的關鍵。

對于應激性高血糖患者、營養不良或具有營養不良風險的糖尿病患者，應選擇合理的營養干預方式。營養均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內營養以及合理的腸外營養，有助于減少胰島素用量和減少51%的感染并發癥發生及縮短總住院時間9.7 d[13,14]。這些證據均提示，醫學營養治療(MNT)在糖尿病治療中具有的重要作用。

考慮到部分腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者在住院前就可能存在血糖過高，糖尿病知識缺乏，加之腰腿部不適引起食欲下降，可能存在營養不足的風險，還有部分患者在住院期間的營養狀況會進一步惡化，所以應在患者住院之初就要進行營養評估，盡早給予營養干預。如果患者入院時已經存在營養不良，入院后應立即給予營養干預。

3.3 臨床應動態評估患者血糖情況，優化此類患者的營養干預模式 健康飲食、規律鍛煉以及合理藥物治療是糖尿病整體管理的關鍵部分。MNT是糖尿病治療的基礎，是糖尿病預防和控制過程中重要的措施之一。美國糖尿病學會(ADA)于2002年首次提出“基于循證的糖尿病營養供給量標準”，并由此制定了證據分級標準[15]。ADA于2006年強調，每位糖尿病患者均應接受注冊營養(醫)師指導，接受個性化營養治療，以此達到理想的控制目標。自1990年英國糖尿病前瞻性研究到2012年，各項隨機對照研究或隊列研究均提示，MNT 可改善血糖控制[16-18]。

但就目前而言，對糖尿病患者的飲食、營養知識教育仍用小組教育或講大課等形式，單純告知患者哪些食物可吃，哪些不可吃等，而對于吃多少，如何吃患者沒有概念，實施起來比較困難。分時段、個體化營養干預模式，首先分析患者的營養狀態和胃腸道功能，按不同的時間段提供給患者不同的營養支持和飲食指導；同時，告知患者及家屬糖尿病屬于慢性終身性的疾病，需長期堅持營養治療。在治療的過程中，還應根據患者的活動量，及時調整飲食量，做到有的放矢，提升患者的自信心，緩解心理壓力，調整飲食行為，進而達到治療及干預的目的。但是，此類患者即使給予一定的營養干預，仍有發生低血糖的風險。 因此，應重視進行動態血糖評估，優化個體營養干預方案。

研究發現，對于合并糖尿病的患者，若血糖控制過于嚴格(4.4～7.8 mmol/L)，其低血糖的發生風險顯著較高，病死患者中的低血糖發生率顯著高于存活患者(64%比31%)[19]。因此，我們推薦，對于合并糖尿病的患者不應采用過于嚴格的血糖控制目標，以不高于10 mmol/L為宜。

當然，我們的研究還有很多不足。首先，我們選用同一組醫生進行手術，把由于手術技巧引起的偏差降到最低，但是，這樣的結果是樣本量較少，研究結果可能有一定的局限性；第二，我們的追蹤時間太短，因為SSI可以出現在手術后的數月或更長時間之后；第三，在臨床工作中，僅僅依靠單一的測量指標來判定患者是否存在營養風險和代謝不足是不夠的，我們需要對每一位患者進行全面的、個體化營養評價，以此避免營養不足或者營養過度，而且我們還需要動態的觀察各項指標，定制個體化的營養干預策略，及時調整營養干預計劃，這樣才能避免患者發生并發癥，促進患者的順利康復。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.012

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050051 石家莊市，河北醫科大學第三醫院脊柱外科

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2017-02-15)