超聲檢查對感染性心內膜炎的診斷價值分析

賈俊葉 劉敬 郭上瑋

·論著·

超聲檢查對感染性心內膜炎的診斷價值分析

賈俊葉 劉敬 郭上瑋

目的研究超聲檢查技術對感染性心內膜炎診斷的敏感性和特異性，判斷超聲技術的臨床診斷價值。方法選取126例感染性心內膜炎患者作為研究對象，進行超聲檢查，觀察患者心臟瓣膜形態學改變和功能改變，對血流動力學進行分析，將結果與患者手術術實際所見情況進行對比，判斷超聲檢查的準確性，進而評價超聲檢查的檢驗效能。結果患者均順利完成手術治療。超聲對贅生物進行檢查時，敏感性為79.27%，特異性為63.64%，且對3 mm 以上的贅生物具有較好的診斷效能；對二尖瓣、主動脈瓣病變具有較好的診斷效果，對其他瓣膜病變的檢出率較差，對瓣膜穿孔的檢出率較差；超聲對假性動脈瘤和膿腫檢查效能較好。結論超聲對于感染性心內膜炎的診斷主要依賴于發現贅生物、評價瓣膜損害程度和其所致的血流動力學異常以及觀察并發癥情況，具有較好的診斷效能。

感染性心內膜炎；超聲；診斷效能

感染性心內膜炎(infective endocarditie，IE)是由微生物感染并定殖于心臟內膜表面造成的疾病[1]，伴有贅生物形成，贅生物由血小板和纖維素團塊組成，大小不等并且形態各異，內含大量微生物和炎性細胞，贅生物可引起嚴重后果，導致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關閉不全。發生部位包括心壁內膜、乳頭肌腱索、心內間隔缺損部位和心臟瓣膜，瓣膜為最高發部位。根據病程，IE可分為急性和亞急性，兩者臨床表現和年致病菌不相同。近年來疾病譜不斷變化，抗生素被廣泛應用治療炎癥，導致IE的發病率有所下降，發病情況變為散發。IE的診斷依據包括：臨床癥狀、血液培養和超聲檢查。本病的臨床表現涉及全身多臟器，表現多樣化并且不典型缺，需要與很多疾病鑒別。目前抗生素被廣泛應用，導致患者臨床癥狀乏特異性，血培養陰性率較高，使診斷過程受到影響，不能盡快得出結論進行治療[2]。超聲醫學近年來發展迅速，檢查的領域不斷擴展和內容不斷增加。超聲心動圖可以顯示并評價心臟各結構的形態、空間結構、活動狀況和心臟血流的狀態。超聲檢查在診斷IE方面的重要性愈發凸顯。為了進一步研究超聲對IE患者的診斷價值，評價發現和診斷患者各項并發癥的能力，筆者對126例感染性心內膜炎患者的手術情況和超聲診斷結果進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市第四人民醫院和衡水市桃城區婦幼保健院2011年1月至2015年12月126例患者，其中男34例(26.98%)，女92例(73.02%)；年齡21～69歲，平均年齡(43.86±13.29)歲；病程1～16年，平均(4.67±3.96)年；患者心功能NYHA分級：Ⅱ級58例(46.03%)，Ⅲ級68例(53.97%)；患者中有明確感染病史21例(16.67%)，有明確外傷手術史37例(29.36%)；患者血培養陽性38例(30.16%)，其中草綠色鏈球菌22例(17.46%)，表皮葡萄球菌11例(8.73%)，金黃色葡萄球菌4例(3.17%)，真菌1例(0.79%)。本研究已報我院倫理學委員會，委員經討論后認為符合醫學倫理學原則，總體上對患者產生積極作用，因此予以通過并批準備案。見表1。

表1 患者一般狀況

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①按照改良Duck標準，確診：a符合2條主要標準；b符合1條主要和3條次要標準；c符合5條次要標準。疑似診斷：a符合1條主要和1條次要標準；b符合3條次要標準。主要標準：患者血培養陽性或有心內膜受累的證據；次要標準：患者有易感因素，體溫≥38℃，有大動脈栓塞、化膿性肺梗死、真菌性血管瘤、顱內出血、Janeway結節等血管表現，有腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑點、類風濕因子等免疫學表現，有未達到主要標準的微生物學證據或超聲心動圖表現等。② 患者具有以下手術指征：合并主動脈或冠狀動脈嚴重急性反流、阻塞引起心衰的患者，出現動靜脈漏導致難治性胸水的患者；局部感染難以控制的患者，真菌或耐藥菌感染所致的患者，積極抗感染治療無效的患者；積極抗感染治療后仍存在>10 mm的永久性贅生物的患者。該手術指證來源于《臨床診療指南·心血管外科學分冊》[3]。③患者一般狀況較好，能夠接受手術治療，或手術治療的收益明顯大于手術風險。④患者手術進行順利，且術中能夠準確觀察患者心腔內狀況，從而與超聲檢查結果進行比較。⑤ 患者年齡20～70歲。⑥患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：① 已接受過感染性心內膜炎相關手術治療的患者；②合并精神異常的患者；③治療依從性差的患者。本研究剔除標準為：①中途退出治療的患者；②失訪的患者。

1.3 研究方法 (1) 患者入院后接受常規檢查，內容包括常規查體、心臟聽診、心電圖檢查、胸部X線檢查和CT檢查、超聲心動圖檢查，血常規、血沉、C-反應蛋白(CRP)、血培養、藥敏、尿常規、腎功能等實驗室檢查。(2) 檢查采用日本阿洛卡公司生產的SSD-a10型彩色超聲診斷儀進行檢查，選用usT-52101型相控陣探頭探頭，頻率3.0 Hz，均由同一位經驗豐富的主治醫師進行檢查。檢查時患者取左側臥位或仰臥位，分別對患者心室四腔切面、大動脈短軸切面、左心室長軸切面和二尖瓣短軸切面進行掃查，重點觀察患者心臟瓣膜、心內膜及血管壁有無贅生物及其大小、位置、形態和數量，同時觀察瓣膜受損情況及有無腱索斷裂、穿孔、脫垂等情況及異常血流情況，用彩色多普勒判斷瓣膜關閉不全的程度、反流的起始部位和噴射方向，然后再用頻譜多普勒測量反流的速度，觀察有無假性動脈瘤及膿腫等并發癥。手術過程中研究者隨患者一同進入手術室，術中觀察患者心腔、瓣膜、腱索及贅生物等狀況并拍照記錄，術后與主刀醫生進行討論以確定患者實際狀況。(3)IE的常規超聲心動圖檢查方法:①進行全面的檢查;②識別任何異常的解剖特征;③識別任何腫塊及其特征;④識別新的瓣膜病變并進一步對這些瓣膜進行多平面探查;⑤描述瓣膜反流并找出其原因;⑥查找并發癥(膿腫、瘺管、積液、凝塊等)，受累腔室的大小和功能。通常存在一種以上的并發癥

1.4 療效評價 以手術所見為金標準，和超聲檢查出的贅生物、瓣膜病變及假性動脈瘤、膿腫等的并發癥進行對比，觀察檢查敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值，進而評價超聲檢查的診斷效能。其中贅生物以超聲提示位置、形態及活動度正確，0.8<(術后實測贅生物長徑-超聲檢查測定常見)/術后實測贅生物長徑<1.2為測定準確。瓣膜病變情況以超聲檢查提示異常瓣膜與術中所見異常瓣膜一致為測定正確。對于假性動脈瘤及膿腫以超聲提示位置、形態正確，0.8<(術后實測假性動脈瘤或膿腫長徑-超聲檢查測定常見)/術后實測假性動脈瘤或膿腫長徑<1.2為測定準確。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗或fisher確切概率法進行處理，有序列聯表數據采用Mann-Whitney U秩和檢驗進行處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者手術情況患者均順利完成手術治療，其中5例(3.97%)患者接受急診手術，121例(96.03%)患者接受擇期手術；74例(58.73%)接受二尖瓣置換術，17例(13.49%)接受二尖瓣成型術；18例(14.28%)接受主動脈瓣置換術，1例(0.79%)接受主動脈瓣置換聯合左右冠狀動脈移植術，2例(1.59%)接受主動脈瓣成型術；11例(8.73%)接受三尖瓣成形術，3例(2.38%)接受三尖瓣置換術。見表2。

表2 患者接受手術情況 n=126,例

2.2 患者術中所見贅生物情況與超聲檢查結果比較 術中共發現85例(67.46%)患者合并216個贅生物(67.46%)，超聲檢查總體敏感性為79.27%，特異性為63.64%；其中單發贅生物監測敏感性最低。超聲對于3 mm以上的贅生物具有較好的診斷效能，但對3 mm 以下的贅生物難以檢出。見表3、4。

2.3 患者術中所見瓣膜病變情況與超聲檢查結果比較 術中共發現二尖瓣病變65例(51.59%)，主動脈瓣病變53例(42.06%)，三尖瓣病變5例(3.97%)，肺動脈瓣病變3例(2.38%)。超聲對二尖瓣、主動脈瓣病變檢查的敏感性及特異性均較高。術中共發現18例瓣膜脫垂患者和9例瓣膜穿孔患者，超聲對瓣膜穿孔的檢出率較差。見表5、6。

表3 患者術中所見贅生物數量與超聲檢查結果比較 %

表4 患者術中所見贅生物長徑與超聲檢查結果比較 %

表5 患者術中所見瓣膜病變部位與超聲檢查結果比較 %

表6 患者術中所見瓣膜病變情況與超聲檢查結果比較 %

2.4 患者術中所見假性動脈瘤及膿腫情況與超聲檢查結果比較 術中共32例(25.40%)患者發現假性動脈瘤，21例(16.67%)患者發現膿腫，超聲對兩種病變均有較好的檢測效能。見表7。

表7 患者術中所見假性動脈瘤及膿腫情況與超聲檢查結果比較 %

3 討論

IE的發生主要與患者機體免疫力的強弱及細菌的侵襲力高低密切相關，當免疫力下降、存在先天性心臟病、心臟手術史或濫用抗菌藥物等均可導致患者發[4]。IE的發生過程非常復雜，第一步心瓣膜受損后在內膜上發生心內膜炎，這時炎癥性質是非細菌性；第二步在瓣膜內皮損傷處血小板聚集，形成大小形狀不同的贅生物；第三步當發生全身性的菌血癥時，血液中的細菌定植在贅生物上并不斷進行繁殖；第四步病原菌與瓣膜基質分子蛋白及血小板相互作用，進一步損害瓣膜。以下幾種患者容易發生感染性心內膜炎，包括使用人工材料行瓣膜修復的患者，曾患過此病者和紫紺型先心病未進行修復者，或修復后仍有缺損、分流或瘺管存在者；行瓣膜修補術半年以內者，還包括存在梗阻性肥厚型心肌病、長期服用糖皮質激素和注射毒品。導致IE的病原菌以金葡菌和草綠色鏈球菌為主，近年來由于抗生素的廣泛應用，其病原菌譜已發生了明顯變化，最常見細菌類型由鏈球菌轉變為葡萄球菌，我國鏈球菌和葡萄球菌感染居最前列，腸球菌、表皮葡萄球菌、革蘭陰性菌或真菌致病的比例明顯增高，厭氧菌、放線菌、李斯特菌等也可偶見，兩種細菌的混合感染也時有發生[5，6]。IE的主要病理特征是心內膜贅生物，可呈疣狀、息肉狀或菜花狀等，小者長徑不足1 cm，大者可堵塞瓣口導致急性心衰，還可導致瓣膜狹窄、關閉不全或腱索斷裂、瓣膜穿孔等[7]；如贅生物脫落則可直接阻塞動脈引起器官梗死或形成膿腫。以往，IE根據血培養結果和典型臨床癥狀、體征即可得到較為準確的診斷；近年來，隨著抗生素在臨床的廣泛使用，該病的臨床癥狀越來越不典型，血液培養也難以得到陽性結果，因此超聲檢查在診斷感染性心內膜炎中的地位和作用越來越重要[8]。如吳偉春等[9]的研究表明，單純血液培養對IE的診斷陽性率僅為10.2%，而經胸超聲心動圖的診斷陽性率則高達83.8%。

超聲對于感染性心內膜炎的診斷主要依賴于發現贅生物、評價瓣膜損害程度和其所致的血流動力學異常以及觀察并發癥情況[10]。贅生物是診斷IE的較為特異的指標，如發現贅生物即可確診IE。據統計經胸超聲發現贅生物的敏感性為60%～75%，經食道超聲的診斷敏感性可達95%以上[11]。贅生物一般好發于病變瓣膜周圍血流由高壓腔流至低壓腔而引起的射流或湍流的下游，如二尖瓣關閉不全的瓣葉心房面或主動脈瓣關閉不全的瓣葉心室面等，因此仔細觀察上述區域可以提高贅生物的檢出率[12]。同時，贅生物的大小對于超聲檢出率也有較大的影響，目前雖然超聲技術不斷提高，成像的清晰率不斷提升，但是對于直徑<3 mm的贅生物依舊難以檢出。發現假性動脈瘤和膿腫對于確診感染性心內膜炎也有較大幫助，但是其發生率較低，因此影響了其診斷價值[13]。發現血流動力學變化情況是超聲檢查的強項，但是由于其特異性較低，因此在診斷感染性心內膜炎中的作用反而較低。

IE存在多種不同的表現形式。臨床醫師需要了解會出現的一些不尋常的贅生物外觀或位置，以及其感染性心內膜炎(IE)的并發癥。超聲心動圖結果務必結合特定患者的臨床情況進行解分析。瓣膜贅生物通常附著于瓣膜上游(二尖瓣和三尖瓣的心房側以及主動脈瓣和肺動脈瓣的心室側)。但是這個規則也不是絕對的，繼發性贅生物也可見于二尖瓣和三尖瓣的瓣下結構，以及主動脈瓣的主動脈側、心腔心內膜表面以及主動脈和肺動脈的內皮。贅生物有搖擺運動和(或)雜亂運動。這個規則也不是絕對的，因為一些贅生物是不能移動的或運動性較低；另一些會牢固地附著于瓣葉并與瓣膜一起運動。贅生物經常位于反流束的通路，在這里的湍流會導致贅生物搖擺運動更加劇烈。使用高幀率設備更容易識別這種運動。贅生物的外觀往往不規則。因為心內膜炎癥、附著的纖維蛋白以及該病變的破壞性，超聲心動圖檢查到的其組織異質物是多種多樣的。但是這個規則也不是絕對的，特別是小贅生物。最好使用高頻換能器進行評估(比如經食管道超聲心動圖測試)。

本次研究表明超聲檢查對IE具有較好的診斷效能，特別是對較大贅生物、主動脈瓣和二尖瓣病變、假性動脈瘤和膿腫等并發癥具有較好的檢驗效能；但對較小的贅生物診斷效能較差，應引起臨床醫師的注意。

1 葛均波,徐永健主編.內科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013.98-102.

2 何勝平,陳雅華,張振,等.感染性心內膜炎112例臨床分析.南方醫科大學學報,2013,33:279-281.

3 中華醫學會主編.臨床診療指南·心血管外科學分冊.第1版.北京:人民衛生出版社,2009.98-102.

4 張健瑜,楊超,梁茜,等.79例感染性心內膜炎臨床分析.中華醫院感染學雜志,2013,23:2045-2047.

5 姚冬婷,應春妹,張紀偉,等.感染性心內膜炎患者致病菌及其耐藥性變遷.上海交通大學學報(醫學版),2013,33:1108-1111.

6 吳梓芳,鮑翠玉,高萍萍,等.感染性心內膜炎常見病原菌分布與耐藥性分析.中華醫院感染學雜志,2015,25:3872-3874.

7 崔琳玲.超聲心動圖在感染性心內膜炎贅生物及其他并發癥中的診斷價值.中華醫院感染學雜志,2012,22:4549-4550,4663.

8 黃楠,徐永通,李建華,等.感染性心內膜炎贅生物超聲心動圖診斷的臨床研究.中華醫院感染學雜志,2014,24:1935-1936，1939.

9 吳偉春,王浩,趙星,等.超聲心動圖對感染性心內膜炎患者的贅生物及其他常見并發癥的研究.中華醫學超聲雜志(電子版),2011,8:558-563.

10 張武主編.現代超聲診斷學.第1版.北京:科學技術文獻出版社,2008.144-145.

11 張永祥.經食道超聲心動圖對感染性心內膜炎合并瓣周膿腫診斷價值的臨床報道.中西醫結合心血管病電子雜志,2014,2:79-80.

12 錢紀江,章瑾,孟德莉,等.超聲心動圖對感染性心內膜炎的臨床診斷價值.中華醫院感染學雜志,2015,25:2772-2773，2810.

13 鄭浙悅,朱海宏,周余旺.感染性心內膜炎贅生物及常見并發癥的超聲診斷分析.中華醫院感志,2014,24:1933-1934，1952.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.019

053000 河北省衡水市桃城區婦幼保健院功能科(賈俊葉)，婦產科(劉敬)；河北省衡水市第四人民醫院外科(郭上瑋)

R 542.41

A

1002-7386(2017)18-2795-04

2017-03-07)