胎兒超聲臍動脈S/D、大腦中動脈血流動力學聯合血氣分析對新生兒窒息的意義

張春雨 李蕊 華娜娜 王瑞華

·論著·

胎兒超聲臍動脈S/D、大腦中動脈血流動力學聯合血氣分析對新生兒窒息的意義

張春雨 李蕊 華娜娜 王瑞華

目的觀察胎兒超聲臍動脈S/D、大腦中動脈血流動力學聯合臍血血氣分析對新生兒窒息的意義。方法選擇臍動脈血流S/D<3的108例胎兒為正常對照組，選擇同期S/D值≥3的胎兒72例設為觀察組，分別進行大腦中動脈血流動力學檢測，胎兒娩出后1、5、10 min Apgar評分，臍血動脈血氣分析，進行統計學比較。結果與對照組相比，觀察組大腦中動脈Vs、Vd血流速度減慢，S/D、RI降低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組pH值、PO2、HC03-和BE均低于對照組，PCO2高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組Apgar評分低于對照組，且新生兒窒息率高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。隨著臍血pH值的降低，Apgar評分4～7分、<4分出現率均逐漸升高，呈負相關(r=-0.751,-0.613，P均<0.05),而隨著臍血pH值的降低，Apgar≥8分的出現率則逐漸降低，二者呈正相關(r=1.046，P<0.01)。隨著pH值的降低，大腦中動脈Vs、Vd血流速度減慢， PI、S/D 、RI降低，呈正相關(P<0.05)。結論胎兒大腦中動脈血流聯合臍動脈S/D、血氣分析學監測可早期診斷窒息、病情判斷，及時制定干預措施，減少后遺癥的發生。

窒息，新生兒；超聲檢查；血流動力學；血氣分析

新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒，在我國是導致圍生兒傷殘和死亡的重要原因。據世界衛生組織2005年的統計數字表明，每年新生兒窒息導致的死亡占到了嬰兒死亡的25%；國內報道我國新生兒窒息的發生率為4.7%～8.9%，窒息及其導致的多臟器損害占全部新生兒死亡原因的33.5%，為第二大致死原因[1]。新生兒窒息是圍生期醫學的重要課題，做好本病的防治，對降低圍生兒的病死率具有重要意義。目前，臨床上一般采用Apgar 1953年提出的Apgar評分作為評價新生兒窒息的標準，但是該評分受主觀因素的影響大，只有在一定的診斷經驗的基礎上才能夠保障其診斷準確率。近年來，臨床國際上強調補充臍動脈血氣指標對新生兒窒息來評估[2]。美國婦產科醫師學會(ACOG)和美國兒科學會(AAP)已將其列為診斷圍生期窒息必不可少的指標之一[3]。調查顯示，低Apgar評分結合臍動脈血pH<7．0評估窒息的敏感性為44.44%，特異性為99.12%；結合臍動脈血pH<7.20的敏感性為100%，但特異性為29.20%。新生兒窒息的診斷尚無準確的單一指標，為增加診斷依據和減少誤診，有必要以多項指標綜合診斷[4]。為探索新生兒窒息早期診斷的敏感和特異性的指標，本研究通過同時檢測胎兒臍動脈血流S/D值、大腦中動脈血流動力學的變化及臍動脈血氣，探討三者共同評估新生兒窒息的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據臍動脈血流S/D值，選擇我院2016年1至12月產科住院分娩的S/D值<3的108例產婦為正常對照組，選擇同期S/D值≥3的產婦72例設為觀察組。均為單胎足月，經陰道自然分娩，正常對照組，產婦年齡22～34歲；初產婦66例，經產婦42例；胎齡37～42周；S/D值檢測時間距胎兒娩出8 h～6 d；新生兒中男59例，女49例；出生體重2.6～4.0 kg。觀察組，產婦年齡24～35歲；初產婦41例，經產婦31例；胎齡37～42周；S/D值檢測時間距胎兒娩出10 h～7 d；新生兒中男40例，女32例；出生體重2.6～4.1 kg。2組分娩方式、胎齡、新生兒性別比例及體重等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 病例選擇標準 2組病例均胎齡≥37周、單胎，陰道分娩，均未使用縮宮劑，研究均征得家屬同意，自愿簽署知情同意書，并報醫院倫理委員會批準。全部新生兒均排除：遺傳代謝性疾病，新生兒呼吸、循環、中樞神經系統、腦積水及脊柱裂、消化道閉鎖、內臟外翻等先天畸形早產兒或過期產兒；新生兒失血性休克、水腫、低血糖、嚴重黃疸及顱內感染等。

1.3 檢測指標及方法

1.3.1 臍動脈血流S/D值:采用飛利浦Philips HD 6彩色多普勒超聲診斷儀。孕婦平臥位，先采用產科4步手法對胎兒胎位進行檢查，以血流儀于胎兒腹側上、下部間探尋臍動脈血流聲像圖，盡量選擇近胎盤處，出現典型且穩定的臍血流波形(連續5個以上峰谷相同)時，將屏幕固定取樣，測定臍動脈收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(S/D)。

表1 2組一般資料比較

1.3.2 大腦中動脈血流動力學:產科常規檢查后，選定標準雙頂徑測量平面以獲得胎兒大腦中動脈的橫切面，探頭向顱底移動，在前、中顱窩之間找到成對的蝶骨大翼，應用彩色多普勒觀察顱內動脈彩色血流，顯示大腦中動脈起始端后，于大腦中動脈自大腦基底動脈環發出后3～5 mm取樣獲取血流參數，記錄收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、阻力指數(RI)及S/D。測量3次，取平均值。

1．4 Apgar評分 2組新生兒出生后分別進行1、5、10 min Apgar評分，包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力、反射，滿分為10分，7～10為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息[5]。

2 結果

2.1 2組大腦中動脈血流動力學指標比較與對照組相比，觀察組Vs、Vd血流速度減慢，S/D、RI降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組大腦中動脈血流動力學指標比較

表3 2組臍血血氣分析指標比較

2.3 2組1 min Apgar評分比較 觀察組Apgar評分低于對照組，且新生兒窒息率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組1 min Apgar評分比較

2.4 觀察組臍動脈血pH值與lmin Apgar評分的關系 將臍動脈血pH值從7.2開始按0.1遞減，統計各pH組Apgar評分。結果顯示，隨著臍血pH值的降低，Apgar評分4～7分、<4分出現率均逐漸升高，呈負相關(r=-0.751,-0.613，P<0.05),而隨著臍血pH值的降低，Apgar≥8分的出現率則逐漸降低，二者呈正相關(r=1.046，P<0.01)。見表5。

2.5 觀察組臍動脈血pH值與大腦中動脈血流動力學指標的關系結果顯示，隨著pH值的降低，大腦中動脈Vs、Vd血流速度減慢，RI、S/D 、RI降低，呈正相關(P<0.05)。見表6。

表5 臍動脈血pH值與lmin Apgar評分的關系 例(%)

表6 臍動脈血pH值與大腦中動脈血流參數的關系

3 討論

新生兒窒息是引起新生兒死亡的重要原因，也是導致小兒神經系統障礙的重要原因之一，其本質是缺氧，是胎兒在母體內出現缺氧以及缺血的延續，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變[6]。新生兒窒息多為產前或產時因素所致，主要有母體因素如母體先天性心臟病、呼吸衰竭、妊娠期高血壓疾病、糖尿病等，胎盤因素如胎盤早剝、前置胎盤或胎盤功能不全等，分娩因素如早產、產時過長，臍帶因素如臍帶螺旋、繞頸等[7]。減少新生兒窒息發生率是圍產醫學的重要內容，其主要的預防措施是及時早發現胎兒宮內缺血缺氧，及早進行處理。目前臨床多采用胎心監護了解胎兒的缺氧狀況，敏感性較高，但準確性較差，其結果常受多種因素的干擾，如胎兒處于睡眠階段，或胎兒存在先天性心臟功能障礙等。近年應用彩色多普勒檢測臍動脈血流成為研究的熱點。

臍帶是由兩條動脈和一條靜脈構成，是胎兒與母體進行營養物質和氧氣供應及代謝產物排出的惟一通道。臍動脈是胎兒與胎盤循環的主要血管通道，受心臟收縮力和血管終末阻力影響。因此，臍動脈血流動力學能夠在一定程度上反映某些胎兒宮內、或者母體的變化。S/D值反映了臍動脈血流變化,其本質上反映的是胎兒-胎盤循環阻力的大小及胎盤血液灌注量[8]。其中S值主要受心臟容量負荷的影響，而D值受阻力負荷的影響。在正常情況下，隨著妊娠時間的推移，胎盤逐漸成熟，胎盤血流阻力隨之降低，S/D值呈遞減性下降，以供給胎兒更多的血液， 37周后S/D值下降至<3.0以下，臍動脈血流阻抗處于正常水平，增高表示臍動脈高阻力[9]，提示胎兒宮內缺氧、新生兒預后不良的危險性大[10]。范雪梅等[11]報道顯示，S/D值越高，提示其血流障礙，血流阻力增加胎兒宮內缺氧和新生兒窒息發生比例越高，胎兒的預后也越差,S、D值≥3.0時胎兒宮內窘迫率較S/D值<3.0時胎兒宮內窘迫率明顯增高。符文嵐等[12]通過回顧性分析27例臍動脈S/D值>3的病例資料顯示，胎兒宮內生長受限15例(55.56%)、胎兒窘迫15例(55.56%),其發生率高于常模。故本研究以S/D≥3.0作為分組標準，結果顯示，高S/D組新生兒1 min Apgar評分明顯低于S/D<3組的新生兒(P<0.05)，低Apgar評分發生率較高(P>0.05)，新生兒預后較差。胎兒宮內缺血缺氧時，當氧分壓下降到一定水平，胎兒血液灌流重新分配，大腦中動脈擴張，外周血管收縮，臍動脈缺氧，引發胎盤絨毛血管痙攣或水腫，最終導致阻力增加，則臍動脈S/D比值增高[13]。因此，S/D的變化能夠間接性地反映胎兒宮內缺氧的程度，且該檢測技術無創，可重復操作，能更好地了解胎兒的循環狀況。但該指標也易受孕周、體位、胎心心率、檢查部位等影響，此外低蛋白血癥、妊娠期高血壓疾病、血管痙攣等疾病也可影響臍血流阻力，敏感性不高，漏診率較多。

大腦中動脈為頸內動脈和頸外動脈的直接延續，約攜帶全腦80%的血液流至大腦半球，是胎兒大腦半球血液供應最豐富的血管，可直接反映胎兒顱腦血液循環的動態變化[14]。胎兒大腦中動脈血流S/D、RI、PI是反應腦血循環阻力的指標。正常妊娠胎兒腦血管隨妊娠的增長逐漸發育，管徑增粗，胎兒腦血流量增加，循環阻力減小，血液供氧也增加，因而S/D、RI、PI均而呈下降趨勢。多項報道顯示，大腦中動脈S/D、RI、PI低于正常值范圍時，胎兒缺氧的危險就會增大[15]。這是由于早期胎兒宮內缺氧時，機體為保護胎兒重要器官的血液供應，重新分配血流量，以保證腦血流供給，大腦動脈管徑增粗，MCA的血流阻力降低，血流代償平衡，此為“腦保護效應”。而長期缺氧時大腦中動脈的代償性調節已不能維持充足的血循環，則會導致MCA血流阻力增高、血流峰值降低，說明胎兒窒息的危險性更高[16]。朱法望等[16]研究顯示，臍動脈血流動力學異常是造成腦血流動力學異常的重要因素，二者的血流阻力指標(S/D、RI、PI)呈良好的直線正相關，其中S/D相關性最好。本研究結果顯示，S/D比值增高的胎兒大腦中動脈Vs、Vd血流速度減慢，S/D、RI、PI降低，提示胎兒缺氧處于早期狀態，二者聯合檢測有助于判斷胎兒宮內缺氧程度。

Apgar評分為評價新生兒娩出后呼吸、循環、膚色、反射及肌張力等臨床狀況的指標，是目前國際公認的評價新生兒最簡捷實用的方法，多年來國內大多數醫院把Apgar評分作為診斷新生兒窒息的惟一標準，本研究結果顯示，但1 min Apgar評分容易受主觀因素的影響，同時產程中鎮痛劑的使用、胎兒失血、休克、早產兒等客觀因素也可導致Apgar評分偏低。近年來國際上普遍要求對低Apgar評分新生兒進行臍動脈血氣分析，以進一步明確診斷。臍動脈氣血分析能夠直接反映新生兒體內的氧合狀況及酸堿平衡，更加靈敏的反映胎兒缺血、缺氧程度，提高診斷的準確性及特異性[17]。美國兒科學會(APP)及美國婦產科學會(ACOG)指出已將血氣分析納入新生兒窒息診斷標準，2013年中國新生兒專業委員會也將臍血血氣分析納入新生兒窒息的診斷[18]。本研究結果顯示，觀察組pH值、PO2、HC03-和BE均低于對照組，PCO2高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示臍動脈血S/D≥3的新生兒無論是否窒息，臍動脈血氣分析與Apgar評分之間存在非常明顯的關系。pH值相對穩定，能直接反映新生兒酸中毒狀況，因此國際上多數學者及部分國內學者將臍動脈血氣分析中的pH值列為判斷新生兒窒息的指標之一，并將pH值≤7.2作為窒息的診斷標準，能夠降低漏診率[19]。本研究進一步將觀察組臍動脈血pH值從7.2開始按0.1遞減，統計各pH組Apgar評分。結果顯示，隨著臍血pH值的降低，Apgar評分4～7分、<4分出現率均逐漸升高，呈負相關。提示S/D≥3、臍動脈血氣pH值≤7.2的新生兒要警惕窒息的存在。pH值與大腦中動脈Vs、Vd血流速度及S/D、RI均呈正相關(P<0.05)。

本研究結果顯示，當臍血S/D增高時、大腦中動脈血流阻力降低時，胎兒可能會出現宮內缺氧的情況，且隨著出生后臍血pH值的降低新生兒窒息的存在性越大，聯合應用超聲測定胎兒臍動脈S/D、大腦中動脈血流參數及臍血血氣分析，利于對新生兒窒息的早期診斷、病情判斷，及時制定干預措施，減少后遺癥的發生，提高出生人口質量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.026

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦產科

王瑞華，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦產科；

E-mail:qhdfywrh@sina.com

R 722.12

A

1002-7386(2017)18-2817-04

2017-02-08)