宮腔內人工授精妊娠結局及妊娠成功率的影響因素研究

陳娟 張真珍 付琴 周琪 張昌軍

·論著·

宮腔內人工授精妊娠結局及妊娠成功率的影響因素研究

陳娟 張真珍 付琴 周琪 張昌軍

目的探討宮腔內人工授精(intra-uterineinsemination,IUI)妊娠結局及妊娠成功率的影響因素，旨在為臨床工作提供參考。方法IUI的不孕夫婦608對，共1 059個治療周期，總結宮腔內人工授精妊娠結局及妊娠成功率的影響因素，多因素采取Logistic回歸式分析。結果人工授精妊娠成功率會隨著患者不孕年限與年齡的增加而下降，臨床妊娠共126例，治療周期妊娠成功率為11.9%，當精液密度<1×106/ml時，妊娠成功率較低，促排卵周期較自然周期妊娠率高，單個卵泡妊娠率低于超過2個的卵泡，差異有統計學意義(P<0.05)，第3個治療周期高于其他周期的妊娠率(P<0.05)，經Logistic回歸分析得出，影響IUI妊娠結局及妊娠成功率的因素主要包括女方不孕年限、年齡、卵泡個數、促排卵數及不孕原因。每一周期IUI次數及人工授精時機不會對妊娠成功率產生明顯影響。結論IUI妊娠結局主要影響因素包括年齡、不孕年限、不孕原因、促排卵數及卵泡數，此外，IUI妊娠率也會受治療周期數及精密密度的影響。

宮腔內人工授精；妊娠結局；妊娠成功率；影響因素

宮腔內人工授精(IUI)在臨床屬于一種助孕技術，具有簡便經濟的優點，被廣泛應用于不孕癥的治療，是臨床常見的有效方法之一[1]。IUI是將男性的精液在體外進行處理，將其精漿去除，擇取活動優異的精子再行注入至女性的宮內，從而獲得妊娠，這種助孕術非常適合精子少，精子弱的男性患者或者雙側輸卵管、單側輸卵管通暢，可自發或者能夠經促排卵后可以正常排卵的女性[2]。IUI術在臨床操作簡單、安全性高，效果好，費用低，IUI的這些優點利于臨床推廣，但IUI的妊娠成功率卻會受到諸多因素的影響，例如男女雙方的年齡，男性精子數量及質量，女性排卵狀況等。據相關統計報道顯示，IUI的妊娠成功率為8%～22%[3]。目前，IUI周期妊娠率的主要影響因素還存在一定的爭議，為了進一步探討影響IUI術臨床妊娠結局及妊娠成功率的影響因素，本文總結了我院IUI共1 059個治療周期的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料擇選我院2013年4月至2016年4月于我院行IUI的不孕夫婦608對，共1 059個治療周期，年齡22～45歲，平均年齡(31.71±4.01)歲；不孕年限2～22年，平均(4.06±1.42)年。入選患者均經男方精液檢查、基礎內分泌檢查、生殖超聲檢查、女方輸卵管檢查等不孕癥的前期篩查，不孕的主要原因包括：男方少精或者弱精，女方多囊卵巢綜合征(polycystic ovarysyndrome，PCOS)、不明原因的不孕、性功能障礙癥、宮頸因素、卵巢功能減退癥及子宮內膜異位癥等，在行IUI前，女方患者均行輸卵管通暢度的篩查，保證至少單側的輸卵管通暢，全部入組患者均知曉本次研究，并簽署了知情同意書，本次研究經我院倫理委員會審核批準同意。

1.2方法(1)促排卵周期或者自然周期的卵泡監測，月經規律者或以往排卵正常者，從月經8～10 d開始監測排卵直至卵泡成熟，若檢查發現卵泡的發育有成熟障礙，或發育不全或者在多次自然周期下無法受孕，則需要以患者的具體情況為依據選擇接下來的促排卵治療方案，具體方案包括來曲唑、克羅米酚、HMG、克羅米酚聯合HMG或者來曲唑聯合HMG進行促排卵治療。(2)人工授精時機，人工授精時機可按照三種情況進行：排卵前予以1次IUI、排卵后予以1次IUI、排卵前后各予以1次IUI。(3)精液的處理，應用上游法對精液進行處理，經處理后，精液為0.5～0.7 ml。(4)人工授精的具體方法，取患者的截石位，對陰道與宮頸采用0.9%氯化鈉溶液棉球進行沖洗，選取一次性的人工授精管(COOK管及Wallace管)將已經處理過的精液抽取出來，并緩慢地注入至女方患者的宮腔內，于術后休息10 min再行出院。(5)黃體支持，在排卵后，給予行IUI的患者使用黃體酮膠丸(浙江愛生藥業有限公司，國藥準字號：H20031099)或者地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.荷蘭生產，批準文號：H20130110)予以黃體支持。

1.3妊娠的臨床診斷在行IUI術后16 d，對患者行尿妊娠試驗，顯陽性則繼續對患者行血人絨毛膜促性腺激素檢測，若顯陽性則診斷為生化性妊娠，在行IUI術后30 d，予以陰道B超檢查可見宮內孕囊或者出現流產及異位妊娠且經病理學檢查證實為妊娠者，均可診斷為臨床妊娠。

2 結果

2.1 妊娠結局 自2013年4月至2016年4月共行1059個IUI治療周期，共有608對夫婦接受了IUI的治療，其中126例為臨床妊娠，治療周期的臨床妊娠成功率為11.9%，病例妊娠率為20.7%，126例妊娠者中，單活胎90例，流產20例，宮外孕11例，雙胎妊娠4例，多胎妊娠1例，其中多胎妊娠在妊娠早期即給予患者行減胎術，均未出現中、重度性卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。

2.2 妊娠率與年齡、不孕類型及年限的關系 將治療周期分別按照女方的年齡、不孕年限進行分組，其中按年齡不同分為4組：≤30歲，31～35歲，36～40歲，>40歲，按照不孕年限分為4組：<3年，3～5年，6～10年，>10年。結果呈現，未發生妊娠者的年齡、不孕年限要高于妊娠者(P<0.05)；妊娠率會隨著年齡與不孕年限的增長而下降，其中≤30歲者及不孕年限<3年者的妊娠率最高，>40歲者及不孕年限>10年者的妊娠率最低，年齡≤30歲者妊娠率高于36～40歲和>40歲者，>40歲者較其他各組妊娠率低，差異性均有統計學意義(P<0.05)，不孕年限≤5年者較其他組妊娠率高，不孕年限>10年者較其他組妊娠率低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 女性年齡、不孕年限與臨床妊娠率的關系

注：與≤30歲比較,*P<0.05；與31～35歲比較，#P<0.05；與36～40歲比較，△P<0.05；與<3年比較，☆P<0.05；與3～5年比較，▲P<0.05；與6～10年比較，★P<0.05

2.3 經處理后的男方精子數目與妊娠率關系 將經處理后的精液狀況分成3組，分別為：<1.0×106/ml，1.0×106/ml～10.0×106/ml，>10.0×106/ml。<1.0×106/ml組與其他2組的妊娠成功率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其他組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 經處理后男方精子數目與妊娠率關系

注：與<1.0×106/ml比較，*P<0.05

2.4 人工授精時機、治療每周期次數及周期數與妊娠率的關系 人工授精前分組，分別為排卵前組，排卵后組，排卵前后組。3組臨床妊娠率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，單次授精組與雙次授精組比較，妊娠成功率差異無統計學意義(P>0.05)，周期間比較，第3個周期妊娠成功率較其他各組高，差異有統計學意義(P<0.05)，在第4個周期時，妊娠率降低，且>6個周期者，妊娠均失敗。見表3。

表3 人工授精時機、治療每周期次數及周期數與妊娠率的關系

注：與第1個周期比較，*P<0.05；與第2個周期比較，#P<0.05；與第3個周期比較，△P<0.05

2.5 不孕原因、不孕類型與妊娠率的關系 繼發性不孕與原發性不孕比較，妊娠率差異無統計學意義(P>0.05)，宮頸因素與性功能障礙的妊娠成功率較高，與其他組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，多囊卵巢綜合征與其他因素比較，差異有統計學意義(P<0.05)，少精、弱精的妊娠率高于子宮內膜異位癥，也要高于卵巢功能減退者，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.6 促排卵、卵泡數與妊娠率的關系 與自然周期組比較，促排卵組的臨床妊娠率較高，(P<0.05)，優勢卵泡數≥2個的妊娠率要高于單個卵泡，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.7 影響妊娠成功率的主要因素 經Logistic回歸式分析得出結論，影響我院IUI妊娠成功率的主要因素包括女方年齡、不孕年限、不孕原因、促排卵、卵泡個數。見表6。

表4 不孕類型、不孕原因與妊娠率關系

注：與少精、弱精比較，*P<0.05；與多囊卵巢綜合征比較，#P<0.05；與性功能障礙比較，△P<0.05；與卵巢功能障礙比較，☆P<0.05；與子宮內膜異位癥比較，▲<0.05

表5 促排卵、卵泡數與妊娠率關系 例(%)

注：與1個優勢卵泡比較,*P<0.05；與自然周期比較，#P<0.05

表6 影響IUI妊娠成功率的主要因素

3 討論

臨床研究指出，對于IUI妊娠成功率的影響因素較為復雜[4]，在本次研究中，經Logistic多因素回歸式分析得出，對于IUI妊娠率的主要影響因素包括：女方的年齡、不孕年限、卵泡數、促排卵情況及不孕原因等有關，在本次結果中，女方年齡對于IUI妊娠成功率有直接影響，且較為顯著，隨著年齡增長而逐漸下降，結果顯示≤30歲組的臨床妊娠率為14.4%，>40歲組的妊娠率僅為3.0%，而超過45歲的患者中，妊娠均失敗，本結果與以往的相關報道結論[5]一致，這是因為卵子的質量會隨年齡增大而下降且卵子易發生異常，受精率與黃體功能均降低，在本研究中，結果呈現不孕年限<5年妊娠率高于>5年組，這與治療不及時或者不恰當有關，而隨著年齡增大，患者心理壓力大且精子質量降低。有報道稱，不孕年限>10年者不適合行IUI治療，因此建議臨床要積極治療，尤其對于年輕不孕者[6]。

促排卵是影響IUI妊娠率的另一個因素，首次應用是在1984年，通過促排卵治療，妊娠率達到了35%[7]，此后諸多報道證實，促排卵的確可以提高IUI的妊娠率[8]。本結果中提示，促排卵組的妊娠率要高于自然周期組，同時結果指出卵泡個數≥2的妊娠率要高于單個卵泡，但妊娠率不會隨著卵泡數的增加而提高，卵泡會因促排卵的作用而發育，進而引導多胚胎著床，也因此會增加多胎妊娠的風險性，因此要根據不同病因或者個人情況制訂方案，當卵泡發育超過3個以上，需考慮放棄治療，從而預防多胎妊娠并提高IUI的妊娠率。

不孕原因也是IUI妊娠成功率的一個影響因素，有報道證實，對于繼發性不孕癥者，IUI的妊娠率高于原發者，少或者弱精者以及不明原因不孕的妊娠率較高[9]，在本次分析中，原發與繼發性不孕間的妊娠率無差異性，宮頸因素與性功能障礙的妊娠率較高，其次是多囊卵巢綜合征也較高，而少或者弱精及不明原因不孕的成功率與子宮內膜異位癥間無差異性，與卵巢功能減退組亦無差異[10]。因此對于IUI的主要適應證應該為宮頸因素及性功能障礙者，臨床治療中應根據不同情況合理應用IUI。

IUI治療中，行IUI時機及精子數量、治療周期數、治療次數等對妊娠率均有一定影響，但目前對于IUI的最低適合精子數尚無準確定論，有報道，隨著精液密度的增加，IUI臨床妊娠率出現升高，但僅當活動精子數>20×106ml時具明顯性，精液數量<10×106ml時，妊娠率低[11,12]，結果中可見與1×106ml～10×106ml相比，無差異性，而當>10×106ml時，妊娠率未出現提高，因此對于男方弱精，可酌情選擇IUI治療。

臨床研究中，理論上證實行雙次IUI較單次獲得較高妊娠率，因為雙次可提高女方在排卵期宮腔內的活動精子數，從而提高卵子受精幾率[13,14]。本結果中，排卵前、排卵后及排卵前后各予以1次IUI，3組間的妊娠率未見顯著差異，對于少精或者弱精者，雙次IUI與其他組比較，妊娠率無差異，因此在同周期內，排卵前后24 h行單次IUI也可獲得良好妊娠結局，這是因為在宮腔內，精子可存活較長時間，精卵結合無需太多精子數。

對于IUI治療周期數，有報道稱3個周期的妊娠

率可達30%，7個周期為41%，9個周期達25%，因此認為至少為8個周期，但也有報道認為IUI超過3個周期若不成功則考慮其他方式治療[15]，本結果中，在第3周期時，妊娠率較高，且與其他組有差異性，這歸結為，在第3周期，患者對IUI已經有了認識，心理上可以主動接受治療，也可能與先行的1或2個周期均為自然周期，而促排卵期妊娠率高于自然周期有一定關系，自第4周期，妊娠率降低，6～8周期妊娠失敗，因此建議控制在3個周期為宜，若妊娠失敗可考慮其他助孕方法。

綜上簡述，影響IUI妊娠結局及妊娠成功率的因素較多且復雜，臨床應給予準確的評估，從而判定出不孕原因，合理地使用IUI技術，并根據具體情況采取適時的終止。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.027

442000 湖北省十堰市人民醫院生殖醫學中心

張昌軍，442000 湖北省十堰市人民醫院生殖醫學中心;

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2017-02-20)