CVVH和HD對膿毒癥患者乳酸清除的療效比較

馬小寧 康志敏 劉朝輝 胡曉寧 王生池

·論著·

CVVH和HD對膿毒癥患者乳酸清除的療效比較

馬小寧 康志敏 劉朝輝 胡曉寧 王生池

目的探討膿毒癥患者血乳酸增高后應用持續靜脈—靜脈血液凈化(CVVH)對乳酸清除的效果。方法選取重癥醫學科于2013年3月至 2016年5月收治的40例重癥膿毒癥患者(包括膿毒癥休克患者)，隨機分組為試驗組和對照組，每組20例,2組按照血氣分析pH值<7.20的基礎上給予碳酸氫鈉靜脈滴注外，對照組給予透析方式(HD)清除乳酸，試驗組給予CVVH清除乳酸，2組治療4、8 h后分別查血乳酸值及pH值、HCO-3值。結果2組患者治療后4 h血乳酸值、HCO-3值，pH值組間差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者治療后的8 h血乳酸值、pH值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而HCO-3值治療后的8 h 2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論對于重癥膿毒癥乳酸增高患者應用CVVH模式及HD模式進行腎臟替代治理清除血乳酸，糾正代謝性酸中毒療效比較，CVVH模式更具有明顯的治療優勢。且因CVVH模式對膿毒癥患者清除炎性介質及穩定臟器功能方面優于HD模式，對膿毒癥患者治療價值更大，臨床上對該類患者應進一步推廣使用。

膿毒癥；腎臟替代治療；乳酸酸中毒；靜脈血液凈化；透析；血乳酸值；pH值；HCO-3值

膿毒癥是指人體在受到病原微生物侵襲后，通過體內一系列反應產生多種炎性介質，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL-1)、IL-6、IL-8等，而后導致全身反應綜合征，研究顯示膿毒癥可導致多個臟器包括呼吸、循環、腎臟、血液等系統的變化衰竭[1，2]。是臨床上感染、燒傷、創傷、休克及大手術等的嚴重并發癥之一，若病情失控、惡化進展，會發生多器官功能障礙綜合征，最終難于治愈，是臨床危重疾病的重要死因,其住院患者病死率達28%以上[3]，早期有效的識別及治療是提高患者生存率的關鍵。因該病變過程中可產生多種炎性因子，而使機體穩態受到影響[4]并促炎及抗炎平衡出現紊亂，造成機體的損傷[5]。而膿毒癥根據嚴重程度又分為膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克[6]，治療上主要應用抗感染、清除原發病灶、補液升壓、應用血管活性藥物、應用加強免疫功能的藥物及保護臟器功能等綜合治療[7]，此外利用腎臟替代治療(RRT)清除炎性因子及平衡水電解質、減輕肺水腫、平衡體溫、緩解心腎壓力也是治療膿毒癥的有效方法之一[8]。而重癥膿毒癥患者因外周血管舒張、心肌抑制而導致不能維持正常的血壓及循環，外周循環受損導致缺氧及組織無法正常利用氧，從而使血乳酸增高，增高的乳酸會導致機體多種并發癥，必須快速有效清除及減少生成。清除乳酸的最有效的方法是根據膿毒癥治療指南經過液體復蘇而減少組織缺血缺氧，此外輸入堿性藥物碳酸氫鈉也可中和乳酸，文獻報道作為分子量較小的乳酸應用透析方法也可快速清除[9]，但前文已述，作為膿毒癥患者體內炎性因子是增多的，炎性因子屬于小分子蛋白，需應用對流方式的CVVH模式清除，單純應用透析方式很難清除，而本研究利用CVVH模式清除乳酸并清除炎性介質，單純HD模式比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至 2016年5月我重癥醫科收治的重癥膿毒癥患者40例(包括膿毒癥休克患者)按照2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南的診斷標準[1]確診。其中男23例，女17例；年齡35～82歲，平均年齡55.2歲；其中腹腔感染19例，肺感染14例，其他感染患者7例。患者隨機分為CVVH組和HD組，每組20例。2組一般資料有可比性。

1.3 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，了解其結果差異程度,當P>0.05時說明統計結果無顯著差異，沒有統計學意義；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后pH值比較2組患者在治療前差異無統計學意義(P>0.05)，在治療后4 h 2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，而治療后8 h后2組差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后pH值比較

2.2 2組Lac值比較 2組患者在治療前差異無統計學意義(P>0.05)，在治療后4 h 2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，而治療后8 h后2組比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組Lac值比較

表3 2組患者治療前后各指標比較

3 討論

膿毒癥是由感染誘發的全身炎性反應綜合征,其機制最新的觀點認為是外界病原微生物進入人體，在人體內發生反應，促使人體防御機制被廣泛激活，引起一系列反應綜合征，包括細胞因子釋放、免疫細胞激活、內皮細胞活化及血漿蛋白級聯系統激活等，同時多種信號轉導機制及神經內分泌網絡調控上述過程，外在表現上會出現許多臨床綜合征，尤其因膿毒癥產生的炎性因子、TOLL樣受體、氧化應激、線粒體功能障礙、心肌細胞Ca2+超載、RAS過度激活等互影響嚴重抑制心肌[10],甚至導致多器官功能障礙綜合征，危及患者生命。該病來勢兇猛，進展迅速，病死率高[11]。

膿毒癥臨床表現復雜且多樣，輕癥患者可出現發熱，心率增快，呼吸困難伴呼吸頻率加快，重癥患者可并發多器官功能障礙綜合征，甚至休克，表現為氧合指數下降，急性少尿，凝血功能異常致出血傾向，血小板減少，肝功能受損導致的膽紅素升高，甚至出現低血壓，毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。患者意識狀態可呈昏迷狀態。因為多有感染灶的存在而出現白細胞及中性粒細胞的增高以及代表炎性反應的C-反應蛋白及降鈣素原增高，并且不同的感染灶的體液培養會出現不同的感染菌。各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。包括肝臟功能異常、腎功能異常、糖尿病血糖代謝異常、口服雙胍類藥物、長期大量飲酒及組織缺血缺氧等原因導致，當血乳酸增高大于2 mmol/L，血pH值小于7.35時，又無其他酸中毒原因，可診斷為乳酸性酸中毒。對膿毒癥患者乳酸產生主要是由于外周組織灌注不良、缺血缺氧，組織器官細胞不能進行正常的葡萄糖有氧氧化，通過無氧情況下糖酵解代謝而產生乳酸，其反映循環氧供及耗氧需氧失衡，是機體灌注不良的有效指標[12]。其乳酸增高的發病機制為當組織無法獲得足夠的氧或者無法足夠快地處理氧的情況下乳酸的濃度會上升。是因為丙酮酸脫氫酶無法及時將丙酮酸轉換為乙酰輔酶A，丙酮酸開始堆積。此外，膿毒癥患者，尤其膿毒癥休克患者，可導致多器官功能障礙綜合征，其可使肝腎功能受損，其中肝臟功能受損，清除乳酸能力下降[13]，在這種情況下就會產生大量乳酸。雖然乳酸增高是機體的一種代償保護方式[14],但當大量的乳酸在體內蓄積時，就會給機體帶來嚴重的危害，不僅造成心肌收縮力的下降，而且還會降低兒茶酚胺類藥物的作用效果，早期快速清除乳酸對患者的預后有重要價值[15]。

膿毒癥患者應根據疾病嚴重程度及臨床表現，實驗室指標給予不同的治療及干預措施，包括早期合理應用抗生素，經驗性應用抗生素，并在應用抗生素前送檢細菌學檢查；針對休克患者的液體復蘇治療并評估患者血流動力學改變；清除感染病灶;應用去甲腎上腺素等血管活性藥物使患者保證有效循環及組織細胞的供血供氧；應用激素增強患者腎上腺皮質功能；應用紅細胞、血漿等血液制品；應用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍等。此外早期持續床旁腎臟替代治療(CRRT)近年來對膿毒癥的治療及預后起到了關鍵性作用[16]。

CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續不斷的，根據液體溶質過濾的原理，并可結合透析作用或液體置換，來調節及維持患者血液中的水分、電解質、酸堿及游離狀態的溶質等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態，能較好地維護血流動力學穩定；容量波動小；溶質清除率高；有利于營養改善及能清除細胞因子，從而改善危重患者的預后。其作用機制主要體現在(1)清除作用：持續床旁腎臟替代治療可對炎性介質、氧自由基、毒素、趨化因子、血小板活化因子、白三烯、二十烷類、選擇素、補體活化成分等進行有效清除。(2)保護作用：持續床旁腎臟替代治療能夠對內皮細胞進行修復，保護神經、心、肺、肝、腎、胃腸、血液、骨髓及腦部等器官系統。(3)平衡作用：持續床旁腎臟替代治療使水電解質、酸堿保持平衡，并對機體免疫、代謝、凝血、纖溶、內分泌等系統進行有效的平衡[17]。目前持續腎臟替代治療的主要模式根據彌散、對流、超濾、吸附的不同作用機制分為持續血液透析、持續血液濾過、持續血液置換、持續血液吸附等模式，臨床上應用持續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式治療膿毒癥效果良好[18]。

膿毒癥患者，尤其重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者一方面由于組織缺血缺氧，細胞不能得到充分的氧進行有氧氧化生成能量，而是生成大量乳酸，導致乳酸酸中毒，另一方面，膿毒癥致肝腎功能受損，致乳酸清除減少，而使體內乳酸增多。乳酸中毒可導致心肌抑制、并且因為酸中毒，應用的兒茶酚胺類血管活性藥物不能起到有效的升壓作用等不良后果，需要及時清除乳酸或使乳酸生成減少，固然乳酸的增高與原發膿毒癥有關，通過積極液體復蘇、控制感染、血管活性藥物的應用改善組織的缺血缺氧而降低乳酸水平，此外腎臟替代治療在乳酸清除方面有不可替代的優勢作用。而CRRT又根據不同體內溶質的清除分為對流基礎上的溶質與水分清除的濾過作用，彌散基礎上的溶質清除作用透析，以及對毒物等的清除作用吸附。乳酸作為小分子物質，應用透析方式清除效果佳且價格相對較低，患者經濟負擔小。對于膿毒癥患者既存在高乳酸血對機體危害，又存有炎性介質、體液失衡、臟器損傷等危害，臨床上應用哪種腎臟替代治療模式既有效又全方位治療重癥膿毒癥，其既能有效針對膿毒癥的致病因素、炎性反應、臟器損傷、水電解質失衡的治療，又能有效清除血乳酸，本實驗研究經過對40例重癥膿毒癥且存在高乳酸血癥患者進行治療，得出CVVH模式在乳酸清除方面以及改善患者體內酸堿環境方面要優于HD模式，其原因及機制可能CVVH對膿毒癥患者的治療起到了雙重作用，不但能清除體內乳酸，同時因其清除炎性介質的作用，改善患者病情，改善患者血壓及循環缺氧狀態從而使乳酸生成減少，從而達到更好的治療效果。目前，臨床及學術科研領域對膿毒癥患者血乳酸水平的增高治療多體現在液體復蘇及應用收縮血管藥物，使外周組織循環改善，在研究CRRT治療方面降低血乳酸水平與未應用CRRT治療時血乳酸降低程度及速度沒有相關報道及臨床實驗結果，今后該增加此方向研究的研究。本試驗研究CRRT的不同模式降低乳酸得出為達到膿毒癥的更佳治療，選擇CVVH模式進行清除乳酸及改善患者體內酸堿環境值得臨床上推廣。

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