OCT技術檢測視網膜神經纖維層的厚度變化在早期糖尿病視網膜病變中的意義

杜瑞斌

·論著·

OCT技術檢測視網膜神經纖維層的厚度變化在早期糖尿病視網膜病變中的意義

杜瑞斌

目的應用光學相干斷層掃描(OCT)技術檢測視網膜神經纖維層的厚度變化在早期糖尿病視網膜病變(DR)中的意義。方法選取體檢健康者42例作為正常對照組， NDR組37(74眼)例，DR組64例(98眼)，應用德國ZEISS視網膜OCT測量視乳頭及黃斑區視網膜神經纖維層(RNFL)厚度，每個樣本測量3次，計算平均值為最終結果。結果3組間患者矯正視力、屈光度比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且NDR組患者糖尿病程、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白及屈光度均高于DR組患者(P<0.05)。與正常對照組比較，NDR組及DR組視乳頭區各分區RNFL 均明顯變薄(P<0.05)，且DR組較NDR組更薄(P<0.05)。與正常組及NDR組相比，DR組黃斑區各個檢測點RNFL厚度均變薄(P<0.05)；與正常對照組相比，NDR組 N1、S3、T3、N3處的RNFL厚度變薄(P<0.05) 。結論對于糖尿病患者而言，視網膜神經元病變早于微血管病變，對糖尿病患者早期檢測RNFL厚度，能夠減少或延緩DR的發生，降低致盲的發生。

糖尿病；視網膜病變；光學相干斷層掃描；視網膜神經纖維層

糖尿病(DM)視網膜病變(DR)是最常見的微血管并發癥之一，也是世界范圍內致盲的主要原因。DR初期患者一般無眼部自覺癥狀，等到發覺視力明顯下降時往往已失去了最佳治療的有效期，晚期可導致不可逆性盲。因此，盡早對DR進行準確的診斷顯得尤為重要。研究表明，視網膜神經纖維層(RNFL)厚度的改變與視網膜病變之間具有緊密的聯系[1-3]。早期眼底血管熒光造影未發現視網膜病變的DM患者，即出現視網膜神經纖維層的進行性變薄，隨即出現了視網膜黃斑區的輕度水腫、增厚[4]。因此，本研究通過對比觀察正常人、DM無視網膜病變及DR患者RNFL厚度的變化，評估RNFL厚度與DR的關系及預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據設計本研究通過篩查，分別選取體檢健康者42例作為正常對照組， NDR組37例，DR組64例。正常對照組42例(84眼)，其中男25例，女17例；年齡42～63歲，平均(51．45±6．39)歲。NDR組37例(74眼)，男其中21例，女16例；年齡45～64歲，平均(53.57±4.47)歲。DR組64例(98眼)，男其中39例(62眼)，女25例(36眼)；年齡40～64歲，平均(52.11±5.78)歲。3組患者性別比年齡、比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準糖尿病依據符合世界衛生組織(WHO)2型糖尿病的診斷標準[5]。DR診斷依據美國和國際眼科學會2003年通過的標準，分5期：其中1期為無明顯視網膜病變，眼底無異常；2期為輕度增殖性DR，僅有微動脈瘤；3期為中度非增殖性DR，比2期重，但比重度者輕[6]。

1.3納入標準正常對照組病例選擇40～65歲的人群，體檢健康，無糖尿病、高血壓、等疾病，糖尿病家族病史。DR分期選擇1～3期患者，本研究將1期患者設定為NDR組，2、3期患者設定為DR組。所有入選對象均排除患有其他非DM所致視網膜病變、青光眼、白內障等其他眼科疾病，無黃斑前膜、視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎、屈光不正、晶體混濁等眼部疾病，無眼科手術史、顱外傷等，一般狀況可，生活自理，雙眼裸眼或矯正視力≥0.5，眼壓<21 mm Hg。裂隙燈顯微鏡檢查無晶狀體混濁。所有受試者對相關檢查均知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準不符合納入標準；重度及以上DR；眼壓≥21 mm Hg，嚴重肝腎功能不全、弱視；全身使用糖皮質激素者；既往有眼底激光光凝治療或內眼手術史等。

1.5儀器設備及檢測方法

1.5.1一般檢查：3組患者入組后均檢查矯正視力、屈光度、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、眼底熒光血管造影(FFA)檢查。實驗室檢查包括空腹血糖(FPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5.2 RNFL厚度：德國ZEISS視網膜OCT測量。掃描方法：患者坐位，下頜放置于托架上，使用內固視，以視盤中心為圓心，然后設定直徑為3.4 mm進行圓周環形掃描，每張全層視網膜脈絡膜圖像均由100個掃描圖疊加成，然后借助儀器子自帶軟件計算視乳頭全周和以上方(S)、下方(I)、顳側(T)、鼻側(N)4個象限的RNFL平均厚度。再將模式定位于黃斑中心區，以黃斑層中心凹為圓心，測定離中心凹處1、3 mm處上方(S)、下方(I)、顳側(T)、鼻側(N)的RNFL。所有測量均由同一位經驗豐富的醫師完成，每個樣本測量3次，計算平均值為最終結果。所有檢測均在充分散瞳狀態下完成。

2 結果

2.1 3組一般情況檢測比較 3組間患者矯正視力、屈光度比較差異均有統計學分析(P<0.05)，且NDR組患者糖尿病程、FPG、糖化血紅蛋白及屈光度均高于DR組患者(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般情況比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與NOR組比較，#P<0.05

2.2 3組患者視乳頭區RNFL厚度比較 與正常對照組相比，NDR組及DR組視乳頭區各分區RNFL 均明顯變薄(P<0.05)，且DR組較NDR組更薄(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者視乳頭區RNFL厚度比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與NOR組比較，#P<0.05

2.3 3組患者黃斑區RNFL厚度比較厚度比較 與正常組及NDR組相比，DR組黃斑區各個檢測點RNFL厚度均變薄(P<0.05)；與正常對照組相比，NDR組N1、S3、T3、N3處的RNFL厚度變薄(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者黃斑區RNFL厚度比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與NOR組比較，#P<0.05

3 討論

有報道指出，視網膜神經細胞變性在DR早期即存在，DR不僅是一種血管性疾病，也是一種神經變性性疾病，對糖尿病患者RNFL厚度進行監測可能有助于早期發現DR[7,8]。Ozdek等[9]分析顯示，血糖控制不佳的DR患者和非增生期DR患者RNFL厚度與正常者相比均變薄，且隨著病變的進展而惡化。Srivastav等[10]研究顯示也證實RNFL與DR的嚴重程度呈正相關。Sahin等[11]研究顯示，在2型糖尿病患者中平均RNFL厚度為(84.82±11.22)μm，而健康對照中為(92.35±8.45)μm，差異有統計學意義(P<0.001),提示2型糖尿病患者RNFL變薄，該研究還指出年齡和RNFL所有象限之間呈負相關，在平均RNFL厚度、上RNFL厚度與HbA1c存在負相關。袁苑[12]研究證實，DM患者中從無DR到發展成為BDR的過程中，視盤周圍RNFL全周平均厚度和上、下象限平均厚度呈一致性變薄。馬曉昀等[13]研究證實，無糖尿病視網膜病變表現的糖尿病患者可能已存在RNFL變薄，且年齡因素對糖尿病患者的神經纖維層厚度值具有重要影響。

但DM患者未出現肉眼可見DR前，RNFL厚度的改變情況目前尚無確切的結論。Vujosevic等[14]的研究表明，在未出現肉眼可見的DR前，DM患者黃斑區的RNFL較正常對照組變薄，但視乳頭旁的RNFL與正常對照組比較無差異。葉丹等[15]研究表明，NDR和NPDR患者視盤全周RNFL、上1/4象限、下1/4象限較對照組厚度變薄,NPDR較對照組顳側也變薄，但視盤上、下方的RNFL厚度明顯大于鼻、顳側的RNFL厚度。趙洋[16]研究顯示，糖尿病患者較正常人平均RNFL差異有統計學意義(P<0.05)，視盤上方以及5∶00，11∶00，12∶00位RNFL有輕微減少，控制血糖可以影響RNFL，無視網膜病變的糖尿病患者與正常人比較，平均RNFLT以及視盤上方RNFLT有輕微減少。Dijk等[17]的研究表明，無DR的糖尿病患者黃斑層的RNFL厚度與正常對照組比較無明顯變化。本研究結果顯示，與正常對照組相比，NDR組視乳頭區各分區、黃斑區N1、S3、T3、N3處RNFL均明顯變薄(P<0.05)，且DR組的厚度較對照組更薄(P<0.05)，提示糖尿病患者在出現視網膜血管病變前，已出現視乳頭及黃斑區RNFL的變化，且隨血管病變的發生，神經纖維層受損的程度明顯加重，視乳頭及黃斑區RNFL進一步變薄，此結果與相關研究結果[18,19]一致。

而動物實驗證實，在糖尿病大鼠中不僅存在微血管的病變，同時也發生視網膜神經細胞凋亡[20]。Aizu等[21]研究發現菌素(STZ)誘導糖尿病大鼠DM病程1個月時，視網膜神經細胞凋亡明顯增加，視網膜色素上皮結構發生變化；3個月后神經纖維減少，但顯微鏡下未發現視網膜和脈絡膜血管的任何改變。提示糖尿病視網膜神經組織損傷及功能異常出現在視網膜通微血病理改變之前，DM代謝紊亂可能首先影響視網膜神經元，繼而發生微血管病變[22]。血糖升高時視網膜組織缺血、缺氧，視網膜神經細胞代謝異常，神經節細胞軸突的軸漿運輸阻滯或神經細胞功能發生障礙，繼而視網膜神經組織退變、細胞凋亡，最終導致RNFL的厚度相應的變薄。因此，我們認為對DM患者早期檢測RNFL厚度，能夠減少或延緩DR的發生，降低致盲的發生。

DR診斷的金標準是眼底熒光造影，但該項檢測為有創操作，有些患者對造影劑過敏而出現過敏性休克等嚴重不良反應，存在安全隱患，許多患者不能接受。此外眼底熒光造影雖然較檢眼鏡下診斷早期DR的準確率更高，但敏感度差[23]。OCT技術可以無創的方式清楚地顯示中心視網膜的層次及形態，并以其高的檢測精度、分辨率獲得視網膜內部微細結構的橫斷圖像，準確測量RNFL厚度。

綜上所述，對于DM患者而言，視網膜神經元病變早于微血管病變，OCT能定性、定量地觀察DM、RNFL厚度的變化，從而及時干預。但相關的具體作用機制還有待進一步研究，還需要進一步對視網膜神經元病變發生的相關因素進行分析，以便更加深入了解其發生過程。

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