咪達(dá)唑侖在結(jié)腸鏡檢查清醒鎮(zhèn)靜中對心肺功能的影響

管恩翠,孫金剛,王志勝,田 峰

(1.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院消化內(nèi)科 276400；2.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院心內(nèi)科 276400；3.北京市心肺血管疾病研究所/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，100029)

咪達(dá)唑侖在結(jié)腸鏡檢查清醒鎮(zhèn)靜中對心肺功能的影響

管恩翠1,孫金剛2,王志勝3△,田 峰1

(1.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院消化內(nèi)科 276400；2.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院心內(nèi)科 276400；3.北京市心肺血管疾病研究所/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，100029)

目的 探討咪達(dá)唑侖在結(jié)腸鏡檢查清醒鎮(zhèn)靜中對心肺功能的影響。方法 2014年6月至2015年6月，連續(xù)納入在臨沂市沂水中心醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查患者214例，根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)分為2組：咪達(dá)唑侖組109例和非鎮(zhèn)靜組105例(對照組)。觀察記錄并對比分析兩組患者在結(jié)腸鏡檢查前、檢查過程中及檢查結(jié)束后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及外周血氧分壓(SpO2)的變化。結(jié)果 結(jié)腸鏡檢查過程中，咪達(dá)唑侖組患者的SBP和DBP下降較對照組更明顯，但兩組患者SBP顯著變化的發(fā)生率相當(dāng)；咪達(dá)唑侖組患者的HR和SpO2下降較對照組更明顯；兩組患者檢查結(jié)束后SpO2均恢復(fù)正常。結(jié)論 在結(jié)腸鏡檢查過程中，咪達(dá)唑侖對患者心肺功能影響較小，可安全地應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查的清醒鎮(zhèn)靜中。

結(jié)腸鏡檢查；咪達(dá)唑侖;清醒鎮(zhèn)靜;心肺功能

結(jié)腸鏡檢查被廣泛地應(yīng)用于大腸疾病的臨床診療工作中，然而，結(jié)腸鏡檢查可能引起發(fā)射性腸痙攣，導(dǎo)致患者術(shù)中疼痛，使部分因劇烈疼痛不能配合的患者難以忍受[1-2]。因此，給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，以減輕疼痛和緊張感，對順利完成結(jié)腸鏡檢查術(shù)的診斷和治療尤為重要[3]。苯二氮卓類藥物聯(lián)合阿片類藥物能使大部分患者有效地鎮(zhèn)靜[4-5]。其中咪達(dá)唑侖是一種水溶性苯二氮卓類藥物，在同類藥物中具有起效快、半衰期短的特點(diǎn)[6]。然而，由于咪達(dá)唑侖可導(dǎo)致低血壓和呼吸抑制，過量使用可導(dǎo)致呼吸抑制和清醒時(shí)間延長，特別是那些老年患者和有心肺功能障礙患者，臨床上多慎用[7-8]。此外，也有研究表明，咪達(dá)唑侖作為結(jié)腸鏡檢查術(shù)前鎮(zhèn)靜藥是相對安全的[9]。本研究旨在探討咪達(dá)唑侖在結(jié)腸鏡檢查清醒鎮(zhèn)靜中對心肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究。2014年6月至2015年6月連續(xù)納入在臨沂市沂水中心醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的患者，將其分為靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組(咪達(dá)唑侖組)和非鎮(zhèn)靜組(對照組)。所有患者均在檢查前肌肉注射哌替啶25 mg。咪達(dá)唑侖組所有患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg(總劑量小于5 mg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺疾病、結(jié)腸梗阻、結(jié)腸狹窄、腸道準(zhǔn)備嚴(yán)重不足、長期使用苯二氮卓類及阿片類藥物、嚴(yán)重肝腎疾病、精神病、妊娠及溝通障礙。研究方案由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。本研究共有234例受試者參與，其中使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜患者118例，無鎮(zhèn)靜患者116例。根據(jù)本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇214例患者的臨床資料納入研究分析，其中咪達(dá)唑侖組109例，對照組105例。入選患者的一般資料及結(jié)腸鏡檢查術(shù)指征見表1。兩組患者間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及結(jié)腸鏡檢查指征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者的一般資料及臨床特征(n)

續(xù)表1 患者的一般資料及臨床特征(n)

a:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);b:χ2檢驗(yàn)

1.2 結(jié)腸鏡檢查方法與觀察指標(biāo) 結(jié)腸鏡檢查前所有患者均口服4 L聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行腸道清潔。按腸道清潔效果分為：極好(腸腔內(nèi)無糞便殘?jiān)瑹o糞水潴留)；良好(腸腔內(nèi)無糞便殘?jiān)星辶粱虬肭辶良S水潴留)；一般(腸腔內(nèi)有糞便殘?jiān)蛴形蹪峒S水)；差(腸腔內(nèi)有糞便殘?jiān)瑹o法抽吸)；極差(腸腔內(nèi)有糞塊，檢查被迫終止)[12-13]。結(jié)腸鏡檢查術(shù)由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，鉗取活檢組織，必要時(shí)行息肉切除術(shù)。在結(jié)腸鏡檢查前、檢查過程中及檢查結(jié)束后持續(xù)監(jiān)測所有患者心率(HR)、血壓(BP)、外周血氧分壓(SpO2)水平，直到患者逐漸恢復(fù)(通常為檢查結(jié)束后30 min內(nèi))。患者出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)即為發(fā)生臨床顯著變化事件：收縮壓(SBP)改變大于20 mm Hg；舒張壓(DBP)改變大于10 mm Hg；HR改變大于15次/min；SpO2<90%。

2 結(jié) 果

2.1 患者BP、HR及SpO2水平 兩組間患者間結(jié)腸鏡檢查指征、伴發(fā)病、結(jié)腸鏡診斷結(jié)果及腸道準(zhǔn)備效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。咪達(dá)唑侖組和對照組的平均基礎(chǔ)收縮壓SBP分別為(131.12±17.12)mm Hg 和(133.46±16.34)mm Hg，平均DBP分別為(77.55±6.23)mm Hg和(76.51±10.54)mm Hg，平均基礎(chǔ)HR分別為(71.72±11.77)次/min和(74.28±13.43)次/min，平均基礎(chǔ)SpO2分別為(98.62±1.07)% 和(98.17±0.98)%。兩組患者間的基礎(chǔ)SBP、DBP、HR及SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 檢查過程中BP、HR及SpO2的變化 與結(jié)腸鏡檢查前的基礎(chǔ)值相比，咪達(dá)唑侖組患者的平均SBP、DBP及HR在檢查開始時(shí)降低，插入盲腸時(shí)升高，檢查結(jié)束時(shí)降低；對照組中，患者的平均SBP 和DBP在檢查開始及插入盲腸時(shí)升高，檢查結(jié)束時(shí)降低，平均HR在結(jié)腸鏡檢查開始時(shí)加快，插入盲腸及檢查結(jié)束時(shí)下降。兩組患者的平均SBP和DBP在結(jié)腸鏡檢查不同階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，平均HR在檢查開始，插入直腸階段及結(jié)束階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，而插入盲腸階段的平均HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的平均SpO2水平在結(jié)腸鏡檢查開始及插入盲腸階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，檢查結(jié)束后的平均SpO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2、圖1)。

A:SBP;B:DBP;C:HR;D:SpO2;*:P<0.05

圖1 結(jié)腸鏡檢查術(shù)全程SBP、DBP、HR及SpO2的變化表2 結(jié)腸鏡檢查過程中患者的生命體征變化

續(xù)表2 結(jié)腸鏡檢查過程中患者的生命體征變化

a：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；

A:SBP;B:DBP;C:HR

圖2 結(jié)腸鏡檢查過程中患者SBP、DBP及HR出現(xiàn)臨床顯著變化的發(fā)生率

2.3 檢查過程中BP、HR及SpO2臨床顯著變化的發(fā)生率 對照組和咪達(dá)唑侖組中，分別有40例(38.1%)和47例(43.1%)患者的SBP發(fā)生臨床顯著變化，兩組間臨床顯著變化發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.492)；分別有40例(38.1%)和63例(57.8%)患者的DBP發(fā)生臨床顯著變化，兩組間臨床顯著變化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)；分別有14例(13.3%)和25例(22.9%)患者的HR發(fā)生臨床顯著變化，兩組間臨床顯著變化發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.167)。咪達(dá)唑侖組中2例患者在檢查中出現(xiàn)一過性SpO2<90%，分別為86%和87%，并經(jīng)鼻吸入2 L/min氧氣恢復(fù)正常，見圖2。

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查過程中的緊張和疼痛可導(dǎo)致檢查時(shí)間的延長，并可能增加結(jié)腸鏡檢查相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[3,10]。結(jié)腸鏡的插入可引起腸系膜擴(kuò)張，導(dǎo)致疼痛和反射性腸痙攣。患者在檢查過程中的緊張和焦慮促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致HR的改變[11-12]。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥可確保患者檢查過程中安全和舒適。文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡檢查過程中，患者安全性評估的指標(biāo)包括血氧飽和度下降的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間(SpO2<90%持續(xù)時(shí)間大于15 s)、呼吸暫停的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間(無呼吸運(yùn)動(dòng)持續(xù)30 s)、心動(dòng)過緩發(fā)生率(HR<50次/min持續(xù)時(shí)間大于或等于30 s)及低血壓發(fā)生率(每間隔3 min，連續(xù)2次及以上監(jiān)測SBP<90 mm Hg)[13]。本研究僅對結(jié)腸鏡檢查過程中的上述指標(biāo)進(jìn)行了分析。

本研究中，咪達(dá)唑侖組和對照組患者在結(jié)腸檢查術(shù)期間SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，咪達(dá)唑侖組患者檢查過程中SBP和DBP下降。咪達(dá)唑侖組SBP改變大于20 mmHg發(fā)生率高于對照組(43.1%vs.38.1%)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.492)。兩組患者的DBP在結(jié)腸鏡檢查過程中的變化趨勢相似。咪達(dá)唑侖組DBP出現(xiàn)臨床顯著變化(>10 mm Hg)的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。咪達(dá)唑侖組中的2例患者的SpO2水平發(fā)生顯著變化(SpO2分別為86%和87%)，均經(jīng)鼻吸氧后恢復(fù)正常。

咪達(dá)唑侖對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較小，臨床應(yīng)用較為安全。Ristikankare等[14]研究顯示，咪達(dá)唑侖組和對照組檢查過程中血氧飽和度下降的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；給藥期間，對照組患者的SBP和DBP升高，而咪達(dá)唑侖組無變化；結(jié)腸鏡檢查過程中，咪達(dá)唑侖組和對照組低血壓發(fā)生率分別為19%和7%，兩組間SpO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以上結(jié)果與本研究相似。Cinar等[3]的研究中，咪達(dá)唑侖/哌替啶組和咪達(dá)唑侖組均未發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<50次/min)或低血壓(SBP<90 mm Hg)事件，HR增加及BP下降的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究表明，結(jié)腸鏡檢查術(shù)前使用哌替啶聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜無優(yōu)越性。與Cinar等的研究比較，本研究咪達(dá)唑侖平均使用劑量較大(4.16 mgvs.2 mg)，患者BP頻率較高，故咪達(dá)唑侖組暫時(shí)性低血壓(SBP<90 mm Hg)事件發(fā)生率較高(15.3%vs.0)。

另外，咪達(dá)唑侖清醒鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于丙泊酚且與其劑量有關(guān)。Gasparovic等[15]研究表明，丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組患者的BP及HR均下降，而對照組患者的BP和HR在結(jié)腸鏡檢查時(shí)升高，檢查結(jié)束后下降；3組患者的血樣飽和度均在檢查時(shí)下降(SpO2<90%)，但均在檢查結(jié)束后恢復(fù)正常，且檢查開始及結(jié)束時(shí)的動(dòng)脈血飽和度無差異。兩種藥物鎮(zhèn)靜方法均未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，咪達(dá)唑侖組比丙泊酚組鎮(zhèn)靜程度深。咪達(dá)唑侖組和丙泊酚組平均恢復(fù)時(shí)間分別為20 min和7 min。丙泊酚組和對照組間患者的SBP、DBP、HR及SpO2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但咪達(dá)唑侖組與對照組間患者的SBP、DBP及SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本研究相比，該研究中咪達(dá)唑侖的平均使用劑量較大(7.50 mgvs.4.16 mg)，故其血氧飽和度下降的發(fā)生率較高(39.1%vs.1.8%)。研究表明，低劑量咪達(dá)唑侖(0.01～0.05 mg/kg)有相加效應(yīng)[16]，而高劑量咪達(dá)唑侖(0.07～0.037 mg/kg)有協(xié)同鎮(zhèn)靜效應(yīng)[17]。故本研究中減少了咪達(dá)唑侖使用劑量，以保證患者安全。

綜上所述，應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查清醒鎮(zhèn)靜過程中，SBP、DBP、HR及SpO2臨床顯著變化的發(fā)生率與無鎮(zhèn)靜患者相當(dāng)。與丙泊酚相比，咪達(dá)唑侖的起效時(shí)間及半衰期長，但對患者的心肺功能的影響較小，可安全地應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查的清醒鎮(zhèn)靜中。

[1]Wang F,Shen SR,Xiao DH,et al.Sedation,analgesia,and cardiorespiratory function in colonoscopy using midazolam combined with fentanyl or propofol[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(6):703-708.

[2]Yoruk G,Aksoz K,Unsal B,et al.Colonoscopy without sedation[J].Turk J Gastroenterol,2003,14(1):59-63.

[3]Cinar K,Yakut M,Ozden A.Sedation with midazolam versus midazolam plus meperidine for routine colonoscopy:a prospective,randomized,controlled study[J].Turk J Gastroenterol,2009,20(4):271-275.

[4]Hirsh I,Vaissler A,Chernin J,et al.Fentanyl or tramadol,with midazolam,for outpatient colonoscopy:analgesia,sedation,and safety[J].Dig Dis Sci,2006,51(11):1946-1951.

[5]Lee H,Kim JH.Superiority of split dose midazolam as conscious sedation for outpatient colonoscopy[J].World J Gastroenterol,2009,15(30):3783-3787.

[6]Jin EH,Hong KS,Lee Y,et al.How to improve patient satisfaction during midazolam sedation for gastrointestinal endoscopy?[J].World J Gastroenterol,2017,23(6):1098-1105.

[7]Khalid-De BC,Jonkers DM,Hameeteman W,et al.Cardiopulmonary events during primary colonoscopy screening in an average risk population[J].Neth J Med,2011,69(4):186-191.

[8]Yetkin G,Oba S,Uludag M,et al.Effects of sedation during upper gastrointestinal endoscopy on endocrine response and cardiorespiratory function[J].Braz J Med Biol Res,2007,40(12):1647-1652.

[9]Denzer U,Mollenhauer M,Kanzler S,et al.Prospective comparison of cardiopulmonary events during minilaparoscopy and colonoscopy under conscious sedation[J].Endoscopy,2005,37(5):460-465.

[10]Chung JI,Kim N,Um MS,et al.Learning curves for colonoscopy:a prospective evaluation of gastroenterology fellows at a single center[J].Gut Liver,2010,4(1):31-35.

[11]Kim YH,Kim JW,Lee KL,et al.Effect of midazolam on cardiopulmonary function during colonoscopy with conscious sedation[J].Dig Endosc,2014,26(3):417-423.

[12]Ma WT,Mahadeva S,Quek KF,et al.Tolerance and safety to colonoscopy with conscious sedation in Malaysian adults[J].Med J Malaysia,2007,62(4):313-318.

[13]Pambianco DJ,Whitten CJ,Moerman A,et al.An assessment of computer-assisted personalized sedation:a sedation delivery system to administer propofol for gastrointestinal endoscopy[J].Gastrointest Endosc,2008,68(3):542-547.

[14]Ristikankare M,Julkunen R,Mattila M,et al.Conscious sedation and cardiorespiratory safety during colonoscopy[J].Gastrointest Endosc,2000,52(1):48-54.

[15]Gasparovic S,Rustemovic N,Opacic M,et al.Comparison of colonoscopies performed under sedation with propofol or with midazolam or without sedation[J].Acta Med Austriaca,2003,30(1):13-16.

[16]Levy Vstad RZ.Morphine and midazolam levels in plasma during sedation of critically ill patients[J] Clin Intens Care,2011,7(6):282-290.

[17]Kotze DA,Klebe E,Sommers DK.Dose-sparing effect of midazolam on etomidate when inducing hypnosis[J].Clin Drug Invest,2000,20(5):385-389.

Effect of midazolam on cardiopulmonary function during colonoscopy

GuanEncui1，SunJingang2，WangZhisheng3△，TianFeng4

(1.DepartmentofGastroenterology,YishuiCentralHospitalofLinyicity,Linyi,Shandong276400China;2.DepartmentofCardiology,YishuiCentralHospitalofLinyicity,Linyi,Shandong276400,China;3.BeijingHeartandLungVascularDiseaseInstitute/DepartmentofInternalMedicine,BeijingAnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China)

Objective To investigate the effect of midazolam on cardiopulmonary function during colonoscopy.Methods From June 2014 to June 2015,214 patients underwent colonoscopy were randomly divided into two groups:109 patients in the midazolam group and 105 patients in the non-sedated group(control group).systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate (HR) and peripheral blood oxygen partial pressure (SpO2) in the two groups before and after colonoscopy were compared.Results In the midazolam group,SBP and DBP decreased more during colonoscopy than in the control group.However,the frequency with a significant change in SBP was similar in both groups.During colonoscopy,HR and SpO2decreased more in the midazolam group compared to those in the control group.SpO2levels returned to normal after the procedure in two groups.Conclusion Midazolam has a tolerable effect on cardiopulmonary function and may be safely used during colonoscopy.

colonoscopy;midazolam;conscious sedation;cardiopulmonary function

管恩翠(1982-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事消化內(nèi)科研究。

△通信作者，E-mail:zishaishenshi@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.017

R614

A

1671-8348(2017)23-3222-04

2017-03-30

2017-04-21)

論著·臨床研究