胸骨下段小切口體外循環直視手術治療兒童簡單先天性房室間隔缺損的療效及安全性

曾祥君，王信杰，虞 華，種朋貴，丁 瑜，羅弘欣，黃才智，楊建新

(貴陽中醫學院第二附屬醫院心胸外科 550003)

胸骨下段小切口體外循環直視手術治療兒童簡單先天性房室間隔缺損的療效及安全性

曾祥君，王信杰，虞 華，種朋貴，丁 瑜，羅弘欣，黃才智，楊建新

(貴陽中醫學院第二附屬醫院心胸外科 550003)

目的 探討胸骨下段小切口治療兒童先天性房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)的療效及安全性。方法 回顧2010年9月至2015年8月該院兒童先天性ASD、VSD直視修補手術110例，其中觀察組行胸骨下段小切口60例，對照組行常規胸骨正中切口50例。結果 ASD、VSD修補術中觀察組較對照組切口長度短、術后1 d引流量少，而手術時間稍長，體外循環時間、術后呼吸機輔助時間、術后住院日兩組差異無統計學意義，均無死亡；隨訪1年，對照組5例兒童出現不同程度雞胸而觀察組無明顯胸骨畸形。結論 胸骨下段小切口治療兒童簡單先天性ASD、VSD能夠取得理想的療效，安全性高。

心臟缺損,先天性；胸骨下段小切口；房間隔缺損；室間隔缺損；外科手術,小

先天性心臟病在臨床兒科中發病率較高，在存活嬰兒中約占1%，這也是極大導致嬰幼兒死亡的原因之一[1]。臨床上常規治療先天性心臟病的方法是行胸骨正中切口體外循環直視手術，其手術切口較長，且出血量較多，給患者生病帶來嚴重威脅。而隨著我國醫療技術水平的提高和發展，胸骨下段小切口體外循環直視手術因其切口較小，出血量較少等優勢，極大地改進傳統胸骨正中切口帶來的影響而受到越來越多術者的青睞[2-4]。因此，現就本院110例通過胸骨正中切口和胸骨下段小切口行兒童先天性房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)和室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)體外循環直視修補手術進行對比，探討胸骨下段小切口體外循環直視修補手術治療兒童先天性ASD和VSD的臨床療效及安全性，以臨床上選擇更為合適的手術切口提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2010年9月至2015年8月110例先天性心臟病患兒的資料并進行一般資料的評估，所有兒童均行ASD和(或)VSD直視修補術并分為對照組行常規胸骨正中切口(50例)，觀察組行胸骨下段小切口(60例)。其中，對照組中男23例，女27例，年齡7個月至12歲，平均(5.23±2.04)歲，體質量6～43 kg，平均(14.96±7.05)kg；單純ASD直視修補21例，VSD為主直視修補29例。觀察組中男29例，女31例，年齡7個月至14歲，平均(6.54±2.97)歲，體質量7～44 kg，平均(14.07±8.12)kg；單純ASD直視修補26例，VSD為主直視修補34例。兩組患者在性別、年齡和體質量等一般資料上并無明顯差異(P>0.05)，具有可比較性。見表1。所有患兒家屬均簽署手術知情同意書并根據病情及意愿選擇手術切口方式。

表1 兩組患兒臨床一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組 50例對照組患兒均行常規胸骨正中切口體外循環直視手術。全身麻醉成功后取仰臥位，墊背以抬高胸部，胸部正中約10～20 cm切口，縱向全劈胸骨，懸吊心包，常規插管建立體外循環，降溫至30～32 ℃阻閉升主動脈，主動脈根部灌注冷晶體心肌停搏液，心包腔置柔軟冰屑，切開右房或右室行VSD和ASD直視修補。

1.2.2 觀察組 60例觀察組患兒均行胸骨下段小切口體外循環直視手術。全身麻醉成功后取仰臥位，墊背以抬高胸部，切口從胸骨上窩下3～4 cm起始至劍突處行4～7 cm正中切口(圖1)。縱劈胸骨下段到第二、三肋水平，直角拉鉤拉起胸骨柄，另一端穩定在頭架處，懸吊心包，整體動脈行升主動脈插管，常規上下腔靜脈插管，降溫至30～32 ℃阻閉升主動脈，主動脈根部灌注冷晶體心肌停搏液，心包腔置柔軟冰屑，切開右房或右室行VSD和(或)ASD直視修補。

1.3 判斷指標 對比兩組先心病患兒的切口長度、總手術時間、術后1 d引流量、術后呼吸機使用時間、體外循環時間、術后住院日和胸骨畸形等情況。

A:常規切口；B:小切口；C:小切口效果

圖1 心臟直視手術胸骨下段小切口與常規正中切口的比較

2 結 果

ASD、VSD體外循環直視修補術中觀察組的切口長度、術后1 d引流量和術后呼吸機使用時間均比對照組小(P<0.05)，總手術時間較對照組稍長，體外循環時間和術后住院日無明顯差異(P>0.05)；兩組均無死亡。隨訪1年后，對照組有5例患兒出現不同程度雞胸而觀察組無患兒出現胸骨畸形情況，見表2。

表2 兩組患兒各項判斷指標的對比

3 討 論

常規的心臟直視手術一般取患者胸骨正中切口于體外循環下實施，目前該技術已相當成熟[5-7]，然而該術式不免存在皮膚切口長度較長、切開整個胸骨對患者損傷較大而引起胸骨后縱隔較大的創傷和出血，術后引流量較多，甚至遠期出現胸骨畸形如雞胸等情況，且行胸骨正中長切口嚴重影響審美，也給患者的日?；顒訋硪欢ǖ牟槐?，在一定程度上給患者帶來身心上的影響和痛苦。隨著醫學技術水平的不斷提高和發展，心臟直視手術在手術質量達到疾病治療要求的基礎上，盡可能在手術的過程中能減輕對患者帶來的損傷，維護術后患者隱私，特別是兒童的心理健康，小切口進行體外循環直視手術已日漸成熟并逐漸得到術者和患者的認可和信任[8-9]。小切口心臟手術作為一種比較新型的微創手術，其成功率較高，已成為當前國內外心血管外科專業的討論重點[10]。近年來，胸骨下段小切口心臟直視術逐漸在臨床中得到越來越多的推廣和應用，其切口位置較傳統正中切口低，常規上其長度約為正中切口長度的一半，隱蔽性強而且不影響審美；因其只切開患者胸骨下段部分，所以能夠完整維持胸骨柄和保持胸骨輪廓的連續性，且手術遠期塑形較樂觀，出現胸骨畸形等情況較少[11]；此外，該術式術后出血、滲血少，對患者帶來的損傷較少，在一定程度減輕手術后的疼痛感，能夠促進患者呼吸功能的恢復[12]。盡管胸骨下段小切口體外循環直視手術有著不可比擬的作用和優勢，但其手術效果的好壞在某種程度上取決于術者的能力、水平和技巧，早期的胸骨下段小切口術臨床上出現體外循環時間和主動脈阻斷時間較長的情形，所以術者應該加大練習量，加強相關的培訓，逐漸做到熟能生巧[13]；術前需要進行詳細超聲診斷，選擇較為合適的心內間隔缺損位置的病例，如避免合并動脈導管未閉的患兒[14]；隨著手術次數的增多，術者在技術上可以得到較大的提高，進而有效縮短手術時間，明顯減少手術引流量和手術感染發生率，從而進一步提高手術成功率。其次，胸骨下段小切口因為其切口位置較正中切口低，暴露升主動脈則較為不便，因此術者可以適當利用直角拉鉤放在胸骨切口的上部，另一端穩定在頭架處，適當拉升胸骨柄以達到暴露升主動脈的目的[15]。

本次回顧研究通過胸骨正中切口與胸骨下段小切口治療先天性ASD、VSD的療效及安全性進行分析對比，研究結果表明，觀察組的切口長度、術后1 d引流量和術后呼吸機使用時間均比對照組小(P<0.05)，兩組均無死亡，對照組有5例患兒出現不同程度雞胸而觀察組無患兒出現胸骨畸形情況?？梢娦毓窍露涡∏锌谳^傳統胸骨正中切口手術能夠取得更理想的臨床療效，尤其其手術切口較小，位置隱蔽，美學效果較好，在某種意義上能夠減輕患兒的心理負擔，對女性患兒而言其手術遠期效果較為滿意。

綜上所述，胸骨下段小切口較傳統正中切口更具獨特的優勢，能夠應用于小兒ASD、VSD等常見的先天性心臟病，其手術切口較小，隱蔽性強，出血量較少，且胸骨畸形出現的頻率較低，能夠取得更為理想和滿意的臨床療效，安全性高，可靠性強，極大減輕患者的損傷，同時緩解患者的心理負擔，減輕患者身心方面的痛苦，因此，臨床上應值得推廣和應用。

[1]嚴曼榕，李福平，李志平，等．右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病的對比研究[J]．檢驗醫學與臨床，2015，12(8)：1095-1096．

[2]權曉強，程兆云，趙健，等．30例先天性心臟病外科微創治療[J]．重慶醫學，2015，43(5)：692-694．

[3]盧中，申運華，嚴中亞，等．胸骨下段小切口及胸骨正中切口治療兒童先天性心臟病的對比研究[J]．安徽醫科大學學報，2015，61(6)：864-866,867．

[4]張盛，明騰，鄒勇，等．右胸小切口在小兒先天性心臟病心內直視手術中的應用效果[J]．實用臨床醫學，2015，16(9)：61-63．

[5]張晶潔．右腋下切口手術與胸骨正中切口手術治療兒童先天性心臟病效果研究[J]．吉林醫學，2015，58(17)：3741-3743．

[6]Alghamdi H,Ismail I,et al.Do we need more than a transthoracic echocardiography when evaluating children with congenital heart disease before cardiac surgery?[J].Congenit Heart Dis,2016,11(3):262-269.

[7]郝亞杰．胸部小切口微創手術治療先天性心臟病臨床效果探討[J]．赤峰學院學報(自然科學版)，2016，32(8)：67-68．

[8]王金龍．右外側小切口與胸骨正中切口治療小兒先天性心臟病的對比研究[D]．南寧：廣西醫科大學，2015．

[9]Noboru I,Tadashi O,Masahiro O,et al.Antero-lateral partial sternotomy for extensive thoracic aortic aneurysm[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16(3):327-331.

[10]陳灝，楊慶軍，嚴宇，等．微創右腋下斜切口與常規胸骨正中切口治療室間隔缺損的對比研究[J]．重慶醫學，2011，40(15)：1476-1477,1480．

[11]張樑．選擇小切口手術路徑治療心臟疾病的研究[D]．長春：吉林大學，2013．

[12]何悅．學齡前兒童先天性心臟病室間隔缺損修補術術后疼痛現狀及影響因素的研究[D]．北京:北京協和醫學院，2013．

[13]Kobayashi N,Akiya M.Bedside conference in pediatric nursing.7.Nursing of children with congenital heart disease[J].Kango Tenbo,2014,57(88):45-47.

[14]周恩濤，金希冬，劉大治，等．右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童先天性心臟病效果對比觀察[J]．人民軍醫，2016，67(2)：151-152．

[15]伍建國，曹勇，陳恩碧，等．胸骨下段小切口在先天性心臟病手術中的應用[J]．中國當代醫藥，2013，20(8)：64-65．

貴州省科技計劃課題(SY20103089)；貴州省優秀科技教育人才省長專項資金項目(201249)。

曾祥君(1970-)，副主任醫師，博士，主要從事心血管疾病的臨床治療和基礎研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.030

R655.1

B

1671-8348(2017)23-3264-03

2017-03-13

2017-04-16)

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