壓瘡風險預警護理在預防重癥腦梗死住院患者壓瘡發生中的效果觀察

高 悅, 宋 宇, 鮑 春, 袁明偉

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院, 1. 神經內科; 2. 重癥監護室; 3. 呼吸二科, 黑龍江 哈爾濱, 150000)

壓瘡風險預警護理在預防重癥腦梗死住院患者壓瘡發生中的效果觀察

高 悅1, 宋 宇1, 鮑 春2, 袁明偉3

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院, 1. 神經內科; 2. 重癥監護室; 3. 呼吸二科, 黑龍江 哈爾濱, 150000)

目的 探討壓瘡風險預警護理在預防重癥腦梗死患者壓瘡中的應用效果。方法 選取本科收治的重癥腦梗死患者100例隨機分為觀察組和對照組各50例，觀察組給予壓瘡風險預警護理，對照組給予常規護理，比較2組患者壓瘡發生情況、家屬及陪護的壓瘡防護知識掌握。結果 觀察組的壓瘡發生率低于對照組，嚴重程度輕于對照組(P<0.05); 觀察組家屬及陪護在壓瘡的好發部位、危險因素、預防方法等健康知識的掌握方面好于對照組(P<0.05)。結論 壓瘡風險預警能夠有效減少重癥腦梗死患者的壓瘡發生率，減輕壓瘡嚴重程度。

風險預警; 護理; 重癥腦梗死; 壓瘡

腦梗死是一種常見的腦血管疾病，患者可表現為偏癱、失語等神經功能缺損，常見于中老年人群，致殘率和致死率較高。重癥腦梗死是指GCS評分<8分的腦梗死患者，該類患者處于昏迷狀況，需要長期臥床治療，肢體活動受限，加之受意識不清、營養失調等因素的影響，發生壓瘡的風險較大。壓瘡一旦出現不僅增加了患者的痛苦，影響了康復，增加了患者的經濟負擔，而且也是護患糾紛的風險因素。據相關研究[1]報道，重癥患者壓瘡發生率為3.0%～62.5%, 且具有進展快、治愈難、易復發的特點。壓瘡的發生率是衡量護理質量的一項重要指標。積極預防重癥腦梗死患者壓瘡的發生已成為臨床護理工作的重點內容。本科室對重癥腦梗死患者實施壓瘡風險預警護理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科室2015年1月—2017年1月收治的重癥腦梗死患者50例為觀察組，男27例，女23例，年齡52～81歲，平均(63.5±11.2歲); 梗死部位: 基底節25例，腦室旁10例，腦干5例，丘腦5例，小腦5例。體質量指數18.2～26.5 kg/m2, 平均(22.54±4.56) kg/m2。選取同期收治的50例重癥腦梗死患者為對照組，男28例，女22例，年齡52～81歲，平均(63.5±11.2)歲; 梗死部位: 基底節23例，腦室旁9例，腦干6例，丘腦6例，小腦6例。體質量指數18.0～26.9 kg/m2, 平均(22.31±3.76) kg/m2。以上病例均符合腦梗死診斷標準[2]。納入標準: 均經頭顱CT及MRI確診; GCS評分<8分; 住院時間>15 d; 發病前皮膚完整。排除標準: 合并有惡性腫瘤患者; 帶入壓瘡者、壓瘡史; 合并其他重要器官嚴重疾病; 合并有嚴重的皮膚疾病、糖尿病、低蛋白血癥等; 合并嚴重的營養不良。2組患者的一般資料經統計學檢驗具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

2組住院期間均給予神經內科常規治療，除壓瘡護理措施不同外，其他護理措施基本相同。對照組采用常規壓瘡護理措施，幫助患者定時翻身，采用右側90°臥位→仰臥位→左側90°臥位→仰臥位循環的方式, 2 h/次。定時評估患者的皮膚情況并每班進行交接，保持床單元干凈、整潔，做好皮膚護理以及加強營養支持等。觀察組采用壓瘡風險預警護理。

1.2.1 壓瘡風險預警及處置: ① 建立有護士長及高年資護士(壓瘡護理興趣濃厚且工作經驗豐富責任護士)成立的皮膚管理小組，為重癥腦梗死患者提供皮膚檢測、壓瘡預防及護理、質量監控。采用修訂版的Braden評估表(包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養、摩擦力和剪切力，評分7～27分)對患者壓瘡的風險進行評定。每月進行一次壓瘡分析例會，指導責任護士進行臨床壓瘡護理工作。② 責任護士結合患者的病因、相關生化指標、用藥情況與醫生共同做全面分析，制定預防措施。建立高危患者的預報告制度，在高危患者的床頭掛有醒目的“預防壓瘡”的標識，護士站特殊記事板上及護理記錄單上做明顯標記。護士對該類患者加強巡視，使用護理記錄單，對壓瘡好發部位，如兩側肩峰、髂前上棘、腳底加強觀察，記錄皮膚情況，作為交接班的常規內容。護士長于每天早晚交接班時，檢查并落實壓瘡的護理措施，重點檢查壓瘡高危患者。中度以上風險的患者(Braden評分<19分)填寫壓瘡風險預警報告表，告知家屬并簽署書面知情同意書。將醒目的“預防壓瘡”的標識掛在該類患者的床頭，護士站特殊記事板上及護理記錄單上做明顯標記[3]。高度風險的患者(Braden評分7～14分)申請難免壓瘡，評估表上報至護理部質控小組，可申請會診。

1.2.2 家屬健康教育: 家屬積極的參與預防壓瘡的護理措施是減少壓瘡發生的重要因素。皮膚管理小組的高年資護士通過查房、口述以及健康教育廚房等多種形式向患者家屬或其陪護講解壓瘡形成、預防、處理的相關知識。向家屬介紹壓瘡預防相關技巧，如營養干預、環境的護理、正確的翻身方法，被動活動肢體、皮膚護理方法等[3]，講解壓瘡的防的注意事項、預防措施、局部皮膚清潔、預操作方法和注意事項等。之后引導家屬自行發現較容易發生壓瘡的部位和原因。以圖示法對壓瘡多發部位進行標注，采用示范法明確平、側、俯臥位時正確的肢體和軟枕放置方法。

1.2.3 改良減壓護理措施: ① 使用軟枕、水墊及氣墊床等設施，對患者的骨粗隆部位，如肩胛部、尾骶部、髂部、內外踝等，使用醫用高分子聚氨酯凝膠體位墊，受壓局部貼凝膠敷料(美皮康等)。② 制定翻身時間表，改良翻身方法，采用良肢臥位翻身，每2 h更換1次，具體方法為: 右側30°→45°良肢臥位→左側30°→45°良肢臥位→仰臥位良肢臥位的循環方式。翻身時由2名以上的護理人員進行，避免局部摩擦，并將翻身情況準確寫在特護記錄單上。平臥時在保持膝關節功能位的基礎上懸空足跟，側臥時兩腿之間放水墊或軟枕給予保護。③ 當患者無特殊體位要求時，均給予搖高床頭30°，以防下滑造成骶尾部的剪切力增加。④ 視患者的情況對其進行主動或都被動的全范圍關節運動練習，以維持肌肉張力和關節的活動，促進肢體的血液循環[4]。

1.2.4 評估及修正: 質控小組組成員對患者的病情及護理人員的護理情況進行審核，檢查預防性護理措施的有效性、全面性和針對性，給予監督，最后給予指導性意見，實現護理方案的不斷修正，護理質量的持續改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 壓瘡的發生情況: 據壓瘡的評分標準按照嚴重程度的不同評分4級[6]，其中: ① Ⅰ級為皮膚出現紅、腫、熱、麻木或有觸痛，周圍皮膚界限清楚，解除壓力后30 min皮膚顏色仍然不能恢復; ② Ⅱ級為皮膚為紫紅色，表皮有水泡形成、表淺潰瘍，紅腫變硬，無結痂; ③Ⅲ級為皮膚露出潮濕紅潤的創面，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露，表皮水泡破潰，有黃色滲出液流出; ④ Ⅳ級為局部可有壞死組織或焦痂皮，組織發黑，有臭味膿性分泌物，并發有感染，并向周圍深部組織擴展。

1.3.2 家屬及陪護壓瘡防護知識掌握情況: 采油自行設計的健康知識調查問卷，內容包括壓瘡的基本知識、好發部位、危險因素、預防方法、翻身方法、營養支持6個方面，每個方面的內容都分為完全知曉、部分知曉和完全不知曉。前2項計入知曉率。該問卷的整體信度值>63.0%, Cronbach′s a系數為0.884, 具有較好的信度和效度。

2 結 果

2.1 2組患者壓瘡發生的情況比較

觀察組的壓瘡發生率低于對照組，嚴重程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者的壓瘡形成情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者家屬及陪護壓瘡防護知識的掌握情況

觀察組家屬及陪護在壓瘡的好發部位、危險因素、預防方法等健康知識的掌握方面好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者家屬及陪護壓瘡防護知識的掌握情況[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦梗死是一種常見的腦血管疾病，常見于40～60歲的中老年人群，致殘率和致死率較高[5]。近年來，隨著腦梗死發病率的逐漸升高，住院接受治療的重癥腦梗死患者也越來越多。壓瘡又被稱為壓迫性潰瘍，主要是指患者身體局部組織因長時間受壓，導致出現血液循環障礙，造成局部組織持續缺氧、缺血、營養不良，從而引發軟組織潰爛和壞死的現象[5]。壓瘡是重癥腦梗死住院患者的常見并發癥，主要是由于該類患者臥床時間較長，大小便失禁、意識障礙、肢體活動受限、不能自我調節體位，局部皮膚長期處于受壓狀態，影響局部血液循環，造成皮膚損組織缺血、缺氧和壞死，增加壓瘡的發生率[6]。

壓瘡風險預警護理是指以預警管理思想為指導，及時評估和發現壓瘡的風險因素、早期報警、早期預防和控制的一種護理模式。研究[7]報道，應用壓瘡預警風險護理能夠有效預防心臟手術患者術中壓瘡的發生。本研究對重癥腦梗死住院患者實施壓瘡風險預警護理，結果顯示，與常規護理相比，該護理模式有效降低了壓瘡發生率，減輕了壓瘡的嚴重程度。為了保證壓瘡風險預警護理工作的順利開展，由護士長和高年資護士成立了皮膚管理小組。小組成員對患者壓瘡發生的風險進行評估，通過應用Braden評估表評選出高危患者，這是評價患個體發生壓瘡風險的工具。楊利輝等[8]研究報道，應用科學合理的壓瘡風險評估表有助于保障患者的臨床治療效果，提高患者的生活質量。針對不同等級的壓瘡風險患者制定、實施個性化的預防護理對策，不僅有效降低了壓瘡的發生率和嚴重程度，而且避免了因護理資源有限不能對所有患者進行全部護理的局限性[9]。壓瘡風險評估表的應用通過提前預測壓瘡的危險人群提高了護理的預見性，發揮前瞻性護理的作用。通過評估重癥腦梗死患者的壓瘡危險因素并量化計分，預壓瘡發生風險，實施有針對性的護理措施，減少預防壓瘡護理的盲目性和被動性。配套預警標識的使用，提高了護理人員對壓瘡護理及預防的責任心[10]。

患者家屬對壓瘡知識的知曉情況以及預防能力與壓瘡的發生率也有一定的關系[11]。此外，實施的減壓措施從使用充氣床墊、改良翻身[12]、抬高床頭、使用透明敷料等方面，盡量減少患者壓瘡好發部位的受壓，預防壓瘡的發生。

綜上所述，壓瘡風險預警能夠有效減少重癥腦梗死患者的壓瘡發生率，減輕壓瘡嚴重程度。

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Effect of pressure ulcer risk pre-warning nursing in prevention of pressure ulcer in patients with severe cerebral infarction

GAO Yue1, SONG Yu1, BAO Chun2, YUAN Mingwei3

(1.NeurologyDepartment; 2.ICU; 3.RespiratoryDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150000)

Objective To investigate effect of pressure ulcer risk pre-warning nursing in prevention of pressure ulcer in patients with severe cerebral infarction. Methods A total of 50 patients with severe cerebral infarction in our department were divided into observation group and control group, given pressure ulcer risk pre-warning nursing and routine nursing. The incidence of pressure ulcer, family members and accompanying pressure ulcer prevention knowledge of the two groups were compared. Results The incidence of pressure ulcer and severity in the observation group were lower than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The health knowledge mastery in the predilection site, risk factors and prevention methods of the pressure sores in the observation group were better than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Pressure ulcer risk warning nursing can effectively reduce the incidence and severity of pressure ulcers in patients with severe cerebral infarction.

risk warning; nursing; nursing; severe cerebral infarction; pressure ulcer

2017-03-15

黑龍江省自然科學基金資助項目(D200903)

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-014-03

10.7619/jcmp.201716005