基于FTS理念下多模式護理干預在乳腺癌手術患者中的應用

何云霞, 于 敏, 戴雨梅, 蔡麗華, 李愛萍, 欒翠芳, 葉 紅

(揚州大學附屬泰興醫院 江蘇省泰興市人民醫院 普外乳腺病科, 江蘇 泰州, 225400)

基于FTS理念下多模式護理干預在乳腺癌手術患者中的應用

何云霞, 于 敏, 戴雨梅, 蔡麗華, 李愛萍, 欒翠芳, 葉 紅

(揚州大學附屬泰興醫院 江蘇省泰興市人民醫院 普外乳腺病科, 江蘇 泰州, 225400)

乳腺癌; 快速康復外科; 護理干預

乳腺癌是女性癌癥中最常見的類型，嚴重威脅患者的生命與健康[1], 手術和腫瘤使得患者在承受軀體痛苦的同時，心理上也承受巨大壓力，影響患者的生活質量。快速康復外科(FTS)是一系列有效措施組合而產生的協同結果，已在臨床廣泛應用，且療效得到證實[2-3]。有效控制術后病理生理心理方面的變化而達到康復目的，需通過多模式主動干預才能獲得[4]。本院將FTS理念下的多模式護理干預措施與乳腺外科醫生、手術室麻醉師及護士、營養師溝通取得配合后進行推廣，于2015年3月將FTS理念切實運用到部分乳腺癌手術患者的護理干預中，包括縮短術前禁食禁飲時間、重視術前心理疏導和術前訪視，術中使用保溫毯、加溫輸液，術后15 min飲水、協助患者取半臥位提高舒適感、主動預防并發癥、微波照射治療促進創面愈合，合理營養支持、個性化健康宣教和康復訓練，出院后長期專科隨訪等，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2016年 11月本科收治的乳腺癌患者88例，其中男1例、女87例，年齡30～77歲，平均52歲。納入標準: 擇期手術，均實施全身麻醉+乳腺癌改良根治術，年齡<80歲。排除標準: ① 合并嚴重心、肺疾病，嚴重肝、腎功能不正常(高于正常值2倍)，嚴重糖尿病者(空腹血糖高于正常值2倍); ② 嚴重焦慮或恐懼癥; ③ 術前接受過輔助化療者; ④ 對快速康復方案有禁忌證者。將88例患者隨機分為實驗組對照組，各44例, 2組患者在性別、年齡、手術時間及方式方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組接受FTS理念下的多模式護理干預措施，對照組則接受傳統方式護理干預。所有患者均順利康復出院。

1.2 術前護理干預

實驗組中，護理前向患者介紹FTS理念[5]以及圍術期相關治療與護理措施，以取得配合; 根據患者不同心理狀況(已知曉病情或需術中行快速病檢確診)采取不同心理疏導方式，鼓勵患者克服負性心理，主動迎接人生考驗，以減輕疾病和手術造成的傷害[6-7]; 術前6 h禁食、4 h禁飲，病區護士根據第2天手術排序陪同手術室負責術前訪視的護士一起評估患者手術大致時間，告知患者具體禁食水時間，減輕患者對手術室的恐懼感; 術前1 h去除患側腋下體毛。對照組中，按傳統方法實施護理，術前常規宣教, 12 h禁食、6 h禁飲。

1.3 術中護理干預

實驗組中，保持患者正常體溫，所需輸注液體于恒溫箱中37 ℃保溫，術中控制輸液量，補液量<1 L。對照組按傳統方法護理。

1.4 術后護理干預

1.4.1 護理方案: ① 實驗組由科室設計“乳腺癌手術患者護理路徑單”，將觀察重點、各項干預措施及實施時間段在表單中呈現，歸納到1張紙上，解決年輕護士臨床經驗不足的問題[8], 確保各項措施落實到位。② 對照組采用以往常規護理措施。

1.4.2 術后臥位及飲水指導: ① 實驗組中，術后15 min，協助患者取半臥位、飲水，對疼痛數字評分大于6分者使用止痛藥以促進舒適，手術回室15 min麻醉清醒，多數患者口唇干燥、唾液減少、口渴、有飲水需求，應先評估患者有無麻醉并發癥、惡心嘔吐，指導自行抬頭，觀察頸部肌肉抬舉力，并了解是否有其他不適。協助安置枕頭，床頭搖高30～45°(本院病床搖把手向右搖9圈正好抬高15°)，將術前備好的半杯水加入少許開水，護士用湯勺取少許在手背試溫后，囑患者頭偏向一側，緩慢喂飲1小勺溫開水，觀察有無特殊主訴; 間隔10～15 min, 再次喂食3～4勺溫開水，若患者無特殊情況，即協助其自行按需飲水。② 對照組中，術后6 h取半臥位，指導并協助進食。

1.4.3 預防并發癥: ⑴ 實驗組。① 觀察患側腋窩皮膚顏色[9]及創面敷料滲血情況，若有紫紅色瘀斑、敷料滲血等，及時通知醫生; 維持有效引流，保持有效負壓吸引，妥善固定引流管，定時擠壓，觀察引流液的顏色、量、性狀，定時測量負壓球重量后使用術后留置負壓引流重量與體積轉換表算出引流量; 24 h內引流總量超過200 mL或每小時超過50 mL連續3 h應立即通知醫生及時處理; ② 用軟枕抬高患側上肢，指導旋轉患側手腕，手握彈力球，促進血液和淋巴回流; 觀察皮瓣顏色、皮溫和有無皮下積液，有異常應匯報醫生。③ 術后72 h, 引流液顏色轉為淡血性，使用微波治療儀照射切口，改善局部血液循環，促進水腫、積血、積液的吸收，加快創面愈合[10-11], 打開胸帶隔2層紗布，將圓形探頭置于距離切口5 cm處(近腋下切口為主要照射部位)，功率10～15 W，時間10～20 min, 照射部位應有溫熱舒適感，床邊觀察3 min詢問有無燒灼感等不適，照射結束檢查局部有無皮膚發紅、水泡等異常并妥善處理。④ 床頭懸掛“患肢禁止一切操作”標識以保護患側上肢，并告知患者及家屬。術前測量雙上肢臂圍(對比術后測量結果)，且術后每天均需測量患肢上臂圍，以肩峰與尺骨鷹嘴連線中點為上臂圍周徑測量點[12], 測量結果大于術前2 cm, 匯報醫生。術后補液在健側上肢統一使用留置針，后續化療置PICC管保護靜脈。⑤ 術后鼓勵患者每小時行腹式深呼吸10次、有效咳嗽2次，練習單手起床，逐步恢復體力，預防肺部感染; 術畢使用Autar評分，根據評分結果落實DVT預防措施。此外，術后評估患者心理變化(如是否接受手術結果)，積極鼓勵患者，保持病房安靜，管理陪客，并指導主要照顧者(配偶)陪伴患者度過劇烈的心理波動期。⑵ 對照組按傳統方法觀察切口敷料，每小時經驗式目測、每天量杯測量引流量，無微波儀治療，未測量上臂圍。

1.4.4 營養支持: ① 實驗組注重優質蛋白的供給，以促進術后組織修復、傷口愈合，增強免疫力。根據患者的體質量指數、飲食習慣、個人喜好，個性化指導低脂、優質高蛋白、高維生素飲食，忌酒、刺激性食物以及雌激素含量高的食物; 糾正部分患者認為湯的營養價值高于食材而以喝湯為主的錯誤認知，鼓勵多進食優質蛋白(如魚蝦類、禽類)和海帶、紫菜、新鮮蔬菜水果等; 對于糖尿病血糖控制不理想者、偏食嚴重等特殊患者，請營養師協助進行飲食指導。② 對照組按傳統方法根據醫囑宣教飲食方案。

1.4.5 健康宣教和康復指導: ① 實驗組根據患者不同年齡、文化層次、接受能力、切口愈合情況及腋下引流管拔除時間等[13]進行個性化宣教。第1～2天，活動手指腕部、握彈力球; 第3～4天，屈伸肘部; 第5～6天，患側手摸對側肩及同側耳廓，練習洗臉、刷牙、進食; 第7～8天，待皮瓣基本愈合后可進行肩部活動; 第9～12天，抬高患側上肢(先練習上舉再外展); 如有皮下積液等異常情況，后續康復流程應順延。將PDCA循環應用到健康宣教實施過程中，及時評價并補充宣教，以改善宣教效果和患者依從性[14]。宣教方式多樣化有利于患者掌握，宣教時采用動作演示配合宣教處方和用具使用(彈力球、爬爬樂)、播放宣教視頻(床邊平板電腦、病區走廊電視循環播放)，定期更換病區走廊宣教欄，專人負責集體健康宣教等。② 對照組按傳統方法宣教，指導康復訓練，未使用視頻、集體健康宣教和PDCA循環。

1.4.6 延續護理服務: ① 實驗組由責任護士組長專門負責回訪。根據乳腺癌手術患者出院后可能存在的健康問題以及時間段設計專科回訪個人檔案，使回訪全面、有效且個性化，指導并督促患者繼續康復鍛煉和按時用藥、復查。專科回訪個人檔案包括患者的基本信息，如個人信息、體質量指數[15]、合并疾病、手術方式、病理報告、切口愈合情況、患側上肢活動情況、上臂臂圍、是否進行放療和化療等治療、口服藥情況等; 規定回訪頻次和時間，第1個月回訪2次，其后每個月1次至半年，然后每2個月1次至1年，第2年每季度1次，第3～5年每半年1次, 5年之后則每年1次，有特殊情況則應增加次數; 每次回訪關注的共性問題，如上次回訪追蹤點、康復訓練、自我檢查(乳腺、體質量、患側上肢)、服藥及副作用、心理、飲食、排便、復查項目等; 關注各時間段焦點問題，如剛出院半年應關注康復訓練的堅持、患側手臂活動的恢復、化療藥的副作用和復查血常規、PICC管的維護等，下半年關注堅持服用內分泌治療藥物及副作用、有無患側上肢淋巴水腫癥狀等[16], 第2年之后關注患者是否按時復查和有無患側上肢淋巴水腫等。如接受回訪者是照顧者(如患者丈夫)時，鼓勵主動積極進行家庭溝通并指導溝通技巧，使患者得到更好的治療效果[17]。設立QQ群和微信公眾平臺，護士長和主治醫生參與，由精通電腦操作的護士負責，定期上傳疾病相關知識和最新治療護理進展，及時答疑解惑。② 對照組按傳統方法回訪3次。

1.5 觀察指標

于術后3 d、出院、回訪時對所有患者進行調查，比較2組患者并發癥發生率、引流管的引流量及拔除時間、住院時間、住院費用、術后24 h舒適度及護理滿意度。

2 結 果

表1結果顯示，實驗組并發癥發生率低于對照組，引流總量少于對照組，胸壁引流管、腋下引流管拔除時間早于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，護理滿意度評分和術后24 h舒適度評分則高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者相關觀察指標結果比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究采取和上級醫院協作的模式推廣FTS, 由上級醫院提供技術支持，本院多部門協作，將FTS理念切實運用到乳腺癌手術患者的干預護理中。目前FTS已取得較良好的應用效果: 術前縮短禁食水時間，術中注意保持患者正常體溫，術后提前進食，搖高床頭，提高了患者術后24 h舒適度和滿意度; 圍術期和出院后延續護理均主動采取多模式干預措施，護理觀察及時準確，干預措施落實到位，期間重視心理疏導，提高了患者的心理承受力、免疫能力，避免或減少了并發癥的發生; 創新使用微波儀照射治療，促進愈合相對緩慢的腋下切口的血液循環，加快水腫、積血、積液的吸收，有效減少引流量，提前拔除引流管，縮短了住院時間，減少了住院費用; 護士主導電話回訪可滿足患者的心理和對健康相關信息的需求，指導患者積極應對康復期間出現的問題，提高了患者滿意度[18]。

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2017-01-10

R 473.73

A

1672-2353(2017)16-194-03

10.7619/jcmp.201716068