體醫(yī)融合，助推健康中國(guó)

2016年10月25日《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布實(shí)施，在這個(gè)重要文件中提到要“加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”“發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用”。

“體醫(yī)融合”，具體講就是將全民健身運(yùn)動(dòng)與健康醫(yī)療服務(wù)有機(jī)融合，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合慢病康復(fù)管理體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)每一個(gè)人全面、全程、全生命周期的健康管理，最終實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí) 令人警醒

健康長(zhǎng)壽是每個(gè)人的期盼。目前，北京、上海、杭州等城市居民期望壽命都已經(jīng)超過(guò)了80歲，但是北京居民的健康期望壽命只有60歲左右，也就是說(shuō)有20年的帶病生存期。疾病是自己痛苦、家人負(fù)擔(dān)和社會(huì)發(fā)展的拖累。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，決定人的健康和壽命，醫(yī)療衛(wèi)生因素只占8%，生物學(xué)因素包括遺傳基因占15%，環(huán)境因素占17%，生活方式和行為占60%。換句話說(shuō)，選擇什么樣的生活方式和行為是決定一個(gè)人健康與否最重要的因素，我們每個(gè)人完全有主動(dòng)權(quán)來(lái)改變自己的命運(yùn)。

我們辦了這么多的醫(yī)院，有先進(jìn)的儀器設(shè)備，有越來(lái)越多的專(zhuān)家，但是實(shí)際上我們的醫(yī)療模式大部分還是“坐堂行醫(yī)”“等人看病”“只賣(mài)汽車(chē)不開(kāi)4S店”，沒(méi)病的等得病，得了病的等復(fù)發(fā)。“健康中國(guó)”需要徹底改變目前這種被動(dòng)治療，或者是只治不防，被動(dòng)化、碎片化、斷裂式的醫(yī)療服務(wù)鏈。

在美國(guó)Framingham心臟研究中做出突出貢獻(xiàn)的威廉姆·坎納（William B.Kannel）教授說(shuō)過(guò)：“心血管事件，與其說(shuō)是治療的開(kāi)始，不如說(shuō)是醫(yī)療的失敗。”這應(yīng)該成為心血管醫(yī)學(xué)也是整個(gè)醫(yī)學(xué)界的長(zhǎng)鳴警鐘。

他山之石 可以攻玉

預(yù)防，絕對(duì)不是一個(gè)不能實(shí)現(xiàn)的美麗傳說(shuō)。

美國(guó)Framingham心臟研究堪稱(chēng)20世紀(jì)醫(yī)學(xué)研究的典范。它啟始于1948年，1961年公布了隨訪6年的研究報(bào)告，首次提出心血管疾病（CVD）“危險(xiǎn)因素”概念，指出高血壓、高血清總膽固醇（或低密度脂蛋白膽固醇高）、煙草是心血管疾病的三大危險(xiǎn)因素，使人們對(duì)心血管疾病有了全新的認(rèn)識(shí)。此后，歐洲、美國(guó)和亞洲開(kāi)展的多項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究一致證明了此學(xué)說(shuō)。20世紀(jì)50年代末、60年代初美國(guó)先后發(fā)動(dòng)了干預(yù)危險(xiǎn)因素的“三大戰(zhàn)役”（控制高血壓、控制煙草和降低膽固醇），出現(xiàn)了冠心病、心肌梗死發(fā)病率和死亡率快速下降的拐點(diǎn)。

我們?cè)賮?lái)追溯1999 - 2011年美國(guó)心血管疾病發(fā)病情況的變化（包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭和卒中）。1999年急性的、復(fù)發(fā)的心腦血管事件，如心力衰竭加重、新發(fā)腦卒中患者住院率非常高，但是到了2011年，美國(guó)的人口在繼續(xù)老齡化，實(shí)際上動(dòng)脈粥樣硬化的患者總數(shù)在繼續(xù)增加，但是心腦血管急性、復(fù)發(fā)事件明顯減少，需要再次支架或搭橋、需要反復(fù)住院的患者大幅度下降。如美國(guó)政府全額撥款的美國(guó)退伍軍人醫(yī)院（公立醫(yī)院），目前的床位使用率只有45%，醫(yī)療費(fèi)用降低了40%。這些都得益于美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)信息整合，建立了從退伍軍人醫(yī)院→社區(qū)醫(yī)院→家庭醫(yī)生的慢性病預(yù)防和康復(fù)體系，使大量心腦血管疾病等慢性病患者通過(guò)康復(fù)和二級(jí)預(yù)防，病情得到長(zhǎng)期穩(wěn)定，可以在家安度晚年，有的甚至還可以回歸社會(huì)。

一級(jí)預(yù)防的最經(jīng)典案例是“芬蘭北卡曙光”。從20世紀(jì)70年代末開(kāi)始，心血管醫(yī)生帕斯卡（Puska）實(shí)現(xiàn)了華麗的轉(zhuǎn)身，從一個(gè)臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)而專(zhuān)心做心血管疾病的預(yù)防，在北卡一個(gè)省做示范實(shí)踐。經(jīng)過(guò)近20年的努力，芬蘭從一個(gè)心肌梗死高發(fā)的國(guó)家被列入了低發(fā)的國(guó)家，冠心病死亡率下降了80%，總死亡率下降了50%，平均期望壽命延長(zhǎng)了10歲。這些靠的不是得病后的支架、搭橋，是靠宣傳倡導(dǎo)、督促指導(dǎo)改變了全民的生活方式和行為，使每天早晨“面包涂黃油”這種不健康飲食習(xí)慣的居民大幅減少，而每天堅(jiān)持吃蔬菜、喝低脂或脫脂牛奶、增加運(yùn)動(dòng)的居民大幅增加。目前“北卡”的經(jīng)驗(yàn)已推廣到了芬蘭全國(guó)，也成為全世界“一級(jí)預(yù)防、促進(jìn)健康”的典范。

健康醫(yī)療服務(wù)“4S店”

今后人們無(wú)論是居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老都離不開(kāi)醫(yī)療的成分，我說(shuō)的這個(gè)“醫(yī)療”不是患者得病去打點(diǎn)滴，或危重患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院，而是主動(dòng)做好一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和康復(fù)管理。我們提倡“體醫(yī)融合”，就是要?jiǎng)?chuàng)建高效、低成本的慢病管理模式，特別是推廣高效、適宜的技術(shù)，如心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，而不是動(dòng)輒做CT或血管造影，推廣中醫(yī)“治未病”理念，普及太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)。

我從2012年開(kāi)始思考、推動(dòng)在全國(guó)建設(shè)健康醫(yī)療一體化的“4S店”服務(wù)體系：以服務(wù)為主體的健康管理、慢病管理、一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，大力開(kāi)展健康教育，傳播預(yù)防疾病、恢復(fù)健康的知識(shí)和技能，最重要的是指導(dǎo)幫助每一個(gè)人落實(shí)健康自我管理和慢病康復(fù)的意識(shí)和責(zé)任、知識(shí)和技能、實(shí)踐和實(shí)效。這個(gè)模式非常適用于我國(guó)快速老齡化形成的已病或易病的老年脆弱群體。

這個(gè)健康醫(yī)療服務(wù)“4S店”，完全不等同于現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一種全新的團(tuán)隊(duì)、全新的模式，他的團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖大多是掌握現(xiàn)代健康理念的臨床醫(yī)生，配備有運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師、臨床藥師，還有已經(jīng)學(xué)會(huì)慢病自我管理、有示范效果的患者代表以及患者的家庭成員，可以借助互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)技術(shù)，用非醫(yī)療的干預(yù)措施來(lái)促進(jìn)健康管理和慢病康復(fù)。它不是等人得病，而是為沒(méi)病的人提供健康管理，為有病的人做康復(fù)和二級(jí)預(yù)防，提供全面、全程、全生命周期的健康管理與關(guān)心關(guān)愛(ài)。

創(chuàng)辦單病俱樂(lè)部，是“4S店”一個(gè)比較新穎的服務(wù)模式。比如，“過(guò)好支架人生”俱樂(lè)部?，F(xiàn)在我國(guó)每年實(shí)施的支架術(shù)已超過(guò)50萬(wàn)例，但對(duì)做完支架的患者就“放羊散養(yǎng)”，等著復(fù)發(fā)回來(lái)再做支架。我們發(fā)現(xiàn)，做過(guò)支架的患者普遍存在對(duì)支架、對(duì)疾病心中沒(méi)數(shù)的問(wèn)題，伴隨非常明顯的不安、糾結(jié)、焦慮、抑郁情緒，在日常生活中他們需要一些很具體的指導(dǎo)，比如“準(zhǔn)備去拔牙，阿司匹林能不能停？”但是沒(méi)有一個(gè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜野鸦颊卟∏?、預(yù)后、做完支架要注意什么等給患者解釋清楚。我們通過(guò)俱樂(lè)部這個(gè)平臺(tái)形成了三個(gè)關(guān)系的有機(jī)互動(dòng)：1.把做過(guò)支架的患者組織起來(lái)，形成患者之間的微信群，同病相憐的患者可以分享他們管好慢病、管好支架的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，發(fā)揮患者自我管理的積極性、主動(dòng)性，增加患者的自信和能力。2.患者與俱樂(lè)部的醫(yī)護(hù)人員形成醫(yī)患微信群。3.醫(yī)醫(yī)之間的微信群，把全國(guó)做“4S店”的醫(yī)生組建成醫(yī)生集團(tuán)。這三種關(guān)系通過(guò)微信的方式聯(lián)動(dòng)，每個(gè)月都有面對(duì)面的患者輔導(dǎo)，逢年過(guò)節(jié)也有很多聯(lián)歡活動(dòng)，患者可以非常簡(jiǎn)便地得到一些幫助，病情有變化可以很快得到支持和幫助，甚至定期安排他們到醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)患關(guān)系非常和諧。

我們規(guī)劃首先從心、肺、腎三個(gè)臟器患病人群最渴望得到指導(dǎo)幫助的二級(jí)預(yù)防康復(fù)啟動(dòng)，再把這個(gè)成功模式和經(jīng)驗(yàn)逐漸向高血壓、糖尿病、肥胖、煙草依賴等高危人群一級(jí)預(yù)防健康管理推廣，切實(shí)有效地探索中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式和道路。2012年這種全新模式的“4S店”全國(guó)只有6家，到2016年底已超過(guò)500家。

預(yù)防康復(fù) “五大處方”

我們每個(gè)人通過(guò)健康評(píng)估都可能存在不同層面、不同程度的健康缺陷，所以預(yù)防應(yīng)該從健康缺陷做起，在還沒(méi)有達(dá)到高血壓、糖尿病程度之前更早地開(kāi)始做預(yù)防工作。也就是說(shuō)，每個(gè)人的健康需要“五張?zhí)幏健薄?/p>

處方是醫(yī)師的行為，醫(yī)師在新的健康預(yù)防體系中不單單要會(huì)開(kāi)藥物處方，更重要的是將生物醫(yī)學(xué)、身心醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)等作深度的融合，徹底打破單純的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)、單純的生物醫(yī)學(xué)模式，形成一個(gè)全面的健康管理模式。

藥品處方 不僅僅是開(kāi)出藥品，而且要對(duì)藥品的安全性、有效性、依從性進(jìn)行個(gè)體化的隨訪互動(dòng)和管理。

運(yùn)動(dòng)處方 要評(píng)估不同人的年齡、關(guān)節(jié)、肌肉情況，有無(wú)心臟缺血、心律失常以及全身情況，個(gè)體化地制定有氧運(yùn)動(dòng)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量等。

營(yíng)養(yǎng)處方 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

心理處方和睡眠管理處方 我學(xué)醫(yī)從醫(yī)50余年，有一個(gè)深刻體會(huì)，當(dāng)一名醫(yī)生如果不認(rèn)認(rèn)真真學(xué)一點(diǎn)精神心理學(xué)知識(shí)，就很難尊重患者的感受，體貼患者的疾苦，甚至很難理解疾病。

戒煙限酒處方 煙草對(duì)身體健康的危害已被越來(lái)越多的人所認(rèn)識(shí)，還要防范二手煙、三手煙對(duì)婦女和兒童的損害。

（侍茹根據(jù)胡大一教授在“2017第二屆海上檢驗(yàn)醫(yī)師論壇”上的演講記錄整理，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家審定。）endprint