腦中的技術“角逐”

林祎雯

人體八大系統中，神經系統總披著一層高精尖又神秘的色彩，各種科幻題材的影片中，也常常見到藍色線條勾勒的人體神經系統，以襯托整部影片的科技氛圍。那么現實中的神經外科是什么樣的呢？

今天，我們來到上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院神經外科，見識一下這個百姓心目中復雜而神奇的領域。

仿若“迷宮”的顱底世界

說起神經外科的各個分支，上海第九人民醫院神經外科主任郭智霖教授首先興致勃勃地介紹起了“顱底”這個區域。

腦是高等生物的生命中樞所在，對于人類來說更是承載意識的重要器官。生命在進化過程中實現了對腦部的重重防衛，但這也恰恰阻礙了人們通過手術等方式對腦內疾病進行治療，腦部復雜的解剖結構尤以顱底部為甚。顱底，顧名思義，就是腦部顱腔的底部，它上承腦組織之底，下接脊椎、口腔等組織之頂，左右尚受顳骨的保護，可以說是一個保護重重的“軍事重地”。然而重重保護只防護了外部打擊，卻不能抵御來自內部的侵襲，嚴重的疾病如顱底的腫瘤、血管病，或一些常見疾病如三叉神經痛、面神經痙攣等，病源都在顱底。這時，周圍組織對它重重的保護反而成了治療上的難點。

顱底手術的難度又以巖斜區為最。郭智霖主任拿出顱骨模型比擬著手術入路：“它（巖斜區病變）的周圍都是重要的血管、神經，以及作為生命中樞的腦干，從側面進入又會碰到頸內動脈和海綿竇（一對重要的硬腦膜靜脈竇），這些都是絕對禁區，一個都不能碰！怎么辦呢？”如何在不傷及周圍重要組織的前提下，在結構復雜如迷宮的顱底部切除病變組織，宛如一道復雜的立體幾何題，“這時，我們想到了從鼻腔進入，在內窺鏡下去除巖斜區病變。”郭智霖教授躊躇滿志地給出了答案。這個答案看似水到渠成，實則包含了大量嚴謹的分析和深厚的解剖學基礎。

近年來，隨著解剖和病理知識的進展，以往一些手術疑難禁區漸漸不再是難點，如上面提到的顱底巖斜區以及腦干手術等，上海第九人民醫院神經外科在傳統手術禁區腦干腫瘤切除方面也獲得了突破，并且成功實行了多例高難度的上頸髓巨大髓內腫瘤，在業內獲得高度評價。此外，上海第九人民醫院神經外科在顱底內外溝通性腫瘤、顱面畸形、頭面部巨大腫瘤治療上形成了科室特色，在全國神經外科界有一定影響力。

“面子”要靠“里子”治

說到顱底，郭主任又進一步介紹起了三叉神經痛與面肌痙攣這兩種疾病。

三叉神經痛與面肌痙攣都是現在的常見病、多發病，它們的癥狀表現在面部，追溯其發病源頭卻是腦內，可說病在“面子”上，根在“里子”里。兩者的發病機制均有多種已明確的病因和尚不確定的假說，但兩者較為公認的病因中，都包含微血管理論，即腦內（通常是顱底部位）相應神經受到血管的壓迫，導致疾病的發生。

三叉神經痛相信很多人都聽說過，患者常常將其描述成一種驟發的、閃電樣的、難以忍受的劇痛，不少患者形容“疼得想死的心都有”，被喻為“天下第一痛”。三叉神經痛目前常用的治療藥物有卡馬西平、奧卡西平等，對于初發的三叉神經痛患者來說，藥物治療的有效率為50%～60%左右。但仍有大量長期服藥效果不佳，或是不能耐受藥物副作用的患者，三叉神經痛在他們的生命中真是如魔鬼般的存在。手術治療是這些患者不錯的選擇。

當然，并不是所有三叉神經痛的患者都適合接受手術。首先，患者應經影像學檢查確認三叉神經痛為血管壓迫所致；其次，患者身體狀態要好，如對年齡超過70歲的患者，一般就只能選擇射頻、封閉等保守療法，而不適合采用手術治療，所以從這個角度來說，有手術意愿的三叉神經痛患者越早決定手術越有利；再則要看患者本身的意愿，三叉神經痛的手術畢竟涉及顱內，對普通人來說會產生一定的恐懼心理，當患者抗拒意愿強烈時，不適宜手術。對于符合手術指征者，術后幾乎可達到立竿見影的效果。

相較三叉神經痛，面肌痙攣的“普及率”更高，民間傳說的“左眼跳財，右眼跳災”其實是面肌痙攣的一種表現形式——眼輪匝肌不由自主的抽動往往是原發性面肌痙攣的首發表現，只是大多數原發性面肌痙攣有自愈傾向，不會發展到需要醫學干預的地步，少數患者經歷一段時間的眼瞼跳動后，病情進一步惡化，發展到一側面部的抽動，可以說雖不直接導致嚴重后果，但嚴重影響患者的心情和生活質量。原發的單純性面肌痙攣與三叉神經痛的手術區域相似，均在顱底區域、腦干腹側。其手術效果甚至優于三叉神經痛。

郭主任笑稱，三叉神經痛與面肌痙攣的手術對于患者來說都沒什么負擔，它不像一般的手術那樣，術后有漫長的復健期，或是繁多的注意事項，這兩種疾病的手術完成后，患者經過7天的住院期，就能像正常人一樣生活。真正需要考驗的是醫生，這是顯微鏡下的手術，“擺弄”的是比頭發絲還細的血管，豐富的經驗、嫻熟的操作是不可缺少的，手術臺上那幾十分鐘的背后，是醫生十幾年積累的“功力”。

“十年功”與“經濟賬”

說到醫生積累的功力，我們都知道一句俗語叫“臺上一分鐘，臺下十年功”，這句話用在神經外科醫生的身上正合適。郭主任介紹道，一個開放神經外科醫生的成長時間正是十年。眾所周知，如今越來越多的手術借助于微創技術，微創手術對于患者來說創口更小，對于醫生來說成長時間也更短，那么為何還要保留開放手術呢？

郭主任意味深長地說：“這主要有幾方面的原因。”首先，各類開放手術至今仍然是治療疾病的“金標準”，所謂“金標準”，即臨床醫學界公認的診療疾病的參照指標，后來的治療方式（如微創治療）都要與“金標準”對比，達到相應的診療效果方可被承認和接受；其次，一些持續數年的研究發現，對于復雜性疾病，開放手術能減少術后用藥量、降低復發率，更好地解決后續問題；此外，不可避免的一個問題是關于“經濟”的，到上海第九人民醫院求治的患者除了周邊居民，還有不少來自全國各地的患者，很多人家庭經濟條件有限，開放手術的治療費用相對較低，本著為廣大患者服務的理念，上海第九人民醫院神經外科保留了很大一部分開放手術。如今，上海第九人民醫院神經外科開放手術和微創手術的比例各占50%，可以更好地為不同需求的患者服務。endprint