藥品集中采購新政進行時

日前，由中國衛生雜志社主辦、健康報社指導的“三醫聯動”背景下國家藥品集中采購政策研討會在京召開。參加此次研討會的有國家衛生計生委藥政司相關負責人，北京、上海、遼寧、湖南、浙江、江蘇等部分省（市）衛生計生委藥政部門的負責人以及業內專家。

健康報社社長、中國衛生雜志社社長鄧海華表示，隨著我國“三醫聯動”醫藥衛生體制改革框架的完善，全國各地正在進行或已經完成的新一輪藥品集中采購中，面臨著“細化藥品分類采購措施”“專利藥國家談判”“兩票制”等諸多新挑戰、新機遇，各地也探索出眾多創新性的做法。《健康報》《中國衛生》將繼續做好對國家藥物政策的宣傳解讀和貫徹落實，發現各地好的經驗和做法，為改革鼓與呼。

省級藥采平臺規范化建設獲強化

國家衛生計生委相關負責人：

藥品集中分類采購改革必須與醫保支付方式改革、調整醫療服務價格、加強臨床合理用藥等同步推進，才能真正實現“騰籠換鳥”的醫改政策初衷。目前，全國31個省（區、市）均已啟動新一輪藥品集中分類采購，強化了省級藥品集中采購平臺的規范化建設，實現了婦兒專科、急（搶）救、低價藥品的直接掛網采購；大部分省份已開展招標采購藥品的雙信封招標工作。下一步，我國將積極探索省際跨區域聯合采購的有效實現形式，實現資源整合、信息互通，同時加強國家藥管平臺和省級采購平臺的規范化對接，更好地開發和利用平臺數據。

目前，醫藥區域聯合采購正在進一步向前推動，京津冀推動企業資質審核標準統一，采購價格互換聯動，探索搭建三地藥品、醫用耗材采購信息共享平臺；西部6省已建立起統一的企業和產品信息數據庫，實現信息共享；滬蘇浙皖閩也建立了綜合醫改聯席會議制度，推進藥品、耗材的聯合采購。此外，遼寧等省份探索出成熟的短缺藥監測評價模式，覆蓋生產企業、流通企業和醫療機構，開展分級監測預警；部分省份還推進了醫療機構藥事服務工作、醫用耗材陽光采購等工作。下一步，國家衛生計生委將推動建立短缺藥品監測預警和分級應對標準化體系，規范醫用耗材統一編碼、推動聯合采購等。

各地亮點

北京市衛生計生委藥械處處長岳小林：

北京市采取的是公立醫院藥品陽光采購方式，具體為：

一個平臺、價格聯動。陽光采購堅持全市一個采購平臺，所有公立醫療機構在用藥品上全部在政府搭建的平臺上實行網上采購。同時，以全國省級藥品集中采購最低價為重要參考價格，實行多方談判、動態聯動，實現成果共享。兩個轉變、公開透明。政府職能逐步實現由重運行到強監管的轉變，采購平臺也逐步實現由操作平臺到服務平臺的轉變。陽光采購還將通過“四公開”，即公開公立醫療機構采購品種、采購價格、采購數量、藥品調整變化情況，曬出采購清單，確保藥品采購各環節在陽光下運行。

“三醫聯動”、量價掛鉤。在醫保、醫療、醫藥等綜合配套措施框架下，鼓勵醫聯體、醫院集團等聯合采購，逐步統一核心醫院與基層機構的藥品目錄，方便群眾就醫，也為雙向轉診提供有力的藥品供應保障。定期匯總全市醫療機構藥品實際購用清單并向社會公布，通過帶量采購等措施，實現量價掛鉤。

4個目錄、分類采購。根據臨床用量和市場供應情況，將藥品分為4個目錄，實行分類采購。針對市場供應充足、競爭激烈的藥品，以全國最低價作為重要參考指標，組織開展“雙信封”評審、競價談判等，讓百姓得實惠。針對市場短缺特別是價格低廉的臨床必需品，醫療機構可通過價格杠桿有效緩解供應緊張的問題，努力讓百姓“用得起、用得上”。

遼寧省衛生計生委藥政處處長張強：

遼寧對短期藥品的檢測預警進行了探索。藥品短缺問題一直困擾著我們，為此，遼寧轉變工作思路和工作方法，確定了以短缺藥品監測預警來保障民生缺口、進一步完善藥品工作保障制度的總體思路。

一是建立平臺。依托遼寧省醫療機構藥品采購平臺，研發了遼寧省短缺藥品檢測預警平臺，參與遼寧省藥品集中采購的醫療衛生機構都可以通過這個系統實時上報短缺藥品信息，也可以查詢短缺藥品的情況。

二是完善兩項制度。對衛生計生部門、醫療衛生機構、藥品生產經營企業對短缺藥品監測信息的采集、上報、調查、預警等都做了明確規定，實行省市三級預警、分級響應、聯動保障的工作機制。

三是開展三維監測，做到早發現、早預警、早應對，從藥品生產、配送到使用個各環節對短缺藥品的信息進行監測。

四是實行省、市、縣三級分級相應，建立了相對清晰的針對短期藥品的調查、約談和處理機制。同時，為了提高醫療機構應急和供應保障水平，每季度面向社會發布一次短期藥品預警預報。

五是啟動聯動保障，把藥品保障分為3類：對于區域內小范圍藥品，根據保障權限，實行省、市、縣三級調動計劃；對于生產經營企業，控銷、壟斷導致的短缺，通過協調短缺藥品的中標企業來保障；對于全省區域短缺藥品，把短缺藥品儲備納入全省醫藥管理。

通過這樣的探索，短缺藥品監測預警和工作保障機制建立起來了，在藥品供銷雙方之間打造了一個公平的市場環境，同時我們的工作思路、方式方法都產生了變化，比如，從原來的采購主體轉向搭建平臺、服務監管。

上海市衛生計生委藥政處處長吳文輝：

上海市藥品招標采購實行的是GPO模式。醫院自愿聯合組成采購聯盟，成立上海市公立醫院聯合采購委員會，由上海市醫藥衛生發展基金會倡導，專家篩選品種，由委員會進行采購。

其運作模式是醫院提出需求，GPO定單合并，發出公告，企業根據需求報價，參與競爭。GPO模式實行“雙信封”制，醫院管理專家、臨床專家、藥學專家對藥物根據“雙信封”來評選，采取“一品四規”的方式形成采購目錄，有些中選，有些備選。

這種模式可以擠出藥品水分。第一，與數量掛鉤，全年90%的藥品都是采用這種中標方式，第二，回款期限是30天，如果醫院不能及時匯款，通過第三方支付，確保資金周轉。第三，是供應鏈產品的分攤，我們實行院內院外供應鏈搭配，信息共享，實現零庫存。

GPO模式在一定程度上解決了藥事行風問題，由于壓縮了流通成本，醫院回扣沒有了空間，對于藥費不合理增長也有一定的控制，減輕了患者用藥負擔。

湖南省衛生計生委藥政處處長何漢文：

湖南省一開始執行的是國家56號文，對基本藥物進行采購，采取最優價中標，降價幅度大，但執行過程中發現，有1/3藥品短缺，無法供應，也無法替換，因此，湖南省2012年采取了新一輪藥品采購政策，把基本藥物和非基本藥物、基層和非基層集中統一采購。湖南省的分類采購，是對采購量大的產品實行競價采購，對于單一貨源、獨家品種類型的實行議價采購，對于低價藥實行掛名采購。

各種招標方式各有利弊，目前的藥品招標采購和支付是相分離的，政府集中采購和具體醫院使用采購也是相分離的，我們認為，衛生計生部門在藥品采購中的目標和任務要明確，程序要規范。

因此，2016年，湖南省提出了“三采購、兩票制”。三采購就是全面跟標采購、集中帶量采購、全額網上采購，藥品實行“兩票制”。全面跟標采購是依托省政府公共資源交易平臺，跟蹤全國藥品耗材采購中標最低價，設置湖南省藥品耗材價格“天花板”。集中帶量采購是以市州或醫院聯合體集中進行帶量采購，帶量采購節省的支出，主要用于提高醫療服務價格，留下空間，彌補醫院損失。全額網上采購是所有公立醫院的藥品采購和部分高值醫用耗材采購，除了個別緊缺斷供品種外，一律通過省政府公共資源交易平臺或地方交易平臺網上采購，購價不得高于“天花板”價。

浙江省衛生計生委藥政處副處長潘莉榮：

浙江省藥品采購是在以省為單位的集中統一采購的基礎上，實現了3個全：公立醫療機構和政府辦基層醫療衛生機構全部納入采購平臺網絡管理；全部藥品納入采購平臺網絡管理；對藥品采購對全程進行監管。

全省用量大、市場供應充分的藥品進行集中采購，主要分為基本藥物和非基本藥物。采用經濟技術評審、價格控制、價格合理性評審等方式進行采購評審。同時，中標結果與全國其他省中標結果進行價格聯動。在此基礎上，為調動和發揮醫療機構采購主體的作用，實行量價掛鉤成交確認。

浙江省還實行了掛網采購，主要是低價藥品和供應緊張藥品。對低價藥品，在經濟指標合格的基礎上，招服務、招質量，中標對產品掛網采購。對臨床必須、市場供應緊張、使用量小、價格較低的藥品，經臨床專家審核，納入供應緊張藥品管理，也進行掛網采購。

同時，按照國家衛生計生委有關規定，對國家定點生產對藥品，依據國家規定對價格和劃分對供貨企業直接掛網采購。

對于國家談判品種，2016年10月1日，已經納入了基本醫療保險范圍和大病保險范圍，并直接掛網。

對國家新批準生產上市藥品，依據臨床必須、無可替代對核準原則，經省市級藥品集中采購經辦機構對核準，實行臨時備案采購和長期備案采購。

江蘇省衛生計生委藥政處王玥：

江蘇省啟動新一輪藥品集中采購以來，遵循國家政策框架，結合省情進行了一些創新。江蘇省建立了分類采購機制，依據該省藥品采購平臺上采購金額的高低，投標企業的數量和藥品屬性，把藥品區分成4種主要采購形式：競價采購、議價采購、限價掛網采購、直接掛網采購。對2014年采購金額500萬元及以上，經評審分組有3家及以上企業生產的藥品，采取“雙信封”競價采購。對采購金額500萬元以上的通用名獨家生產，或只有1家至2家企業投標的藥品通過網上議價方式確定入圍。

為了體現為需而采，增加醫療機構在采購中的參與度，實行省市聯動，希望醫療機構根據實際臨床需求和功能定位自主選擇藥品并和企業進行議價。省級負責分類采購方式，確定入圍產品價格，由市級組織轄區內醫療機構成立醫院聯合體，通過代量采購、量價掛鉤，通過以量換價的方式與入圍企業進行價格談判，確定最終需要的產品以及價格。

除此之外，江蘇省實行分組評審，確保把質量相應的產品放在一個層次上。

同時，創新競價采購辦法，考慮到不同地區、不同類型的醫療機構在臨床用藥需求上的差異和各地不同醫保支付能力，在省一級入圍時，評審組允許4個產品入圍，在市級談判時，醫療機構選擇的要求是：“一品三劑型兩規格”。五個渠道采集價格中最低價格作為上限價，企業報價時不得超過上限價。

江蘇省還建立了藥價動態調整機制，考慮到供求變化，縮短價格變化周期，更好的反應市場供求，對于采購量大、采購金額高的品種，參考其他省市的參考價，定期進行調整。

專家點評

中國藥科大學國際醫藥商學院副院長常峰：

目前，各個國家或地區的藥品采購模式都不是單一模式，而是多種模式的組合，我國也不例外。全球藥品采購基本就采用了集中采購的方式，從采購主體看，基本可以分為3種：政府部門主導、醫療機構主導、 第三方主導。政府部門主導的采購的優點是采購過程較規范，議價能力較強。缺點是若監管不足，易發生尋租行為；采購成本高；采購不當可能會引發臨床用藥的可獲得性問題。

醫療機構主導的采購即醫療機構自主采購的優點是以需求為導向，能保障藥品的可獲得性。缺點是單個醫院采購時，由于采購量的原因，議價能力不足；而醫療機構聯合體雖然可以匯總采購數量，但是交易成本相對較高；藥品的可負擔性可能會出現問題。

第三方主導的采購的優點是第三方機構或組織（如GPO）可以匯總采購量，以增強議價能力，而且有較穩定的組織機構，交易成本適中，醫院可以根據GPO的議價能力和服務自主選擇GPO。缺點是不實際發生采購交易，作為不提供采購保證的中介機構，議價能力提高有限；會員中大的醫院機構通常會進行二次議價，制藥企業在與GPO議價時會有所保留。

其實，藥品采購的基本目標包含3個方面，一是保障藥品臨床合理使用（可獲得性），二是保持藥品合理價格（可負擔性），三是確保藥企獲得合理的收益（長期的可獲得性和可負擔性）。

清華大學醫療管理研究中心研究員曹健：

我國藥品招標采購制度經過15年的發展，形成了“由政府主導，以省為單位”的藥品集中采購模式。近年來，在實踐中不斷出現新問題和新挑戰。因此，為了適應發展，未來必須進一步改革。

一是突出醫保管理地位。醫保作為最終買單人，在整個集采制度中并沒有發揮出應有的作用，未來隨著醫保支付制度改革和醫保支付壓力不斷增大的情況下，醫保在集中采購過程中的地位應日益凸顯。

二是落實帶量采購。沒有量的保證就不會有價的降低，這是經濟學中最基本的常識，而且通過帶量采購尤其是用藥金額較高的產品，將價格壓縮至企業合理范圍。

三是推進藥物經濟學的制定。從國際上看，藥物經濟學是保障和評價醫療機構是否合理用藥的基礎，否則在臨床上大量使用低效、無效的藥品對醫保資金和患者來說都是巨大的浪費。

四是全面執行仿制藥質量和療效一致性評價，對于通過一致性評價的藥品在臨床使用和醫保報銷方面相比原研產品給予超額待遇。