小兒不典型假肥大型肌營養不良一例

林瑪麗+蔡旭龍+李東秀+馮巍巍+林娜

【關鍵詞】小兒；假肥大型肌營養不良；隱性遺傳性疾病

中圖分類號：R723.13 文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.033

假肥大型肌營養不良（pseudohypertrophic muscular dystrophy，PMD）是進行性肌營養不良中最常見，也是小兒時期最常見、最嚴重的一型，且無種族或地域差異，是源于橫紋肌的一種X連鎖致死性隱性遺傳性疾病，一般是男性患病，女性攜帶突變基因，進行性加重的對稱性肌無力、肌萎縮和小腿腓腸肌假性肥大是典型的臨床特征，在活產男性嬰兒中的發病率為1/3500，主要有兩種類型發生在學齡前和學齡期，即Duchenne和Becker肌營養不良（Duchenne/Becker muscular dystrophy，DMD/BMD）。近期我們診治1例，現報道如下。

1病例介紹

患兒，男，1歲2個月，因“咳嗽1月余，發現肝功能、心功能損害10余天”于2016年10月21日就診。10余天前，患兒主要因咳嗽在外院住院治療，無發熱、乏力、氣促、呼吸困難等癥狀，檢查肝功能：谷草轉氨酶（AST）393 U/L，谷丙轉氨酶（ALT）262 U/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）15 584.9 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）492.6 U/L，予抗感染、護肝降酶、營養心肌等對癥治療后，咳嗽減少，但多次復查肝功能及心肌酶譜未下降，為進一步治療，收住我院。既往史、個人史、家族史無特殊，有一個9歲哥哥，健康。入院查體：一般情況可，2個月能抬頭，4個月會翻身，6個月會坐，8個月會爬，現會獨立行走。全身皮膚、黏膜無黃染、蒼白，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，雙肺呼吸音粗，聞及少量濕性啰音，心、腹查體未見異常。脊柱四肢無畸形，各關節活動自如，雙小腿腓腸肌無明顯肥大，四肢肌張力無異常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：肝功能：AST 244 U/L，ALT 341 U/L；心肌酶：CK 17 780 U/L，CK-MB 600 U/L。三大常規、腎功能、電解質、免疫、凝血、輸血前、優生優育全套等未見明顯異常。心臟彩超、肺CT、腹部B超、心電圖均正常。10月28日復查，肝功能：AST 214 U/L，ALT 263 U/L；心肌酶：CK 11 820 U/L，CK-MB 440 U/L。11月2日復查，肝功能：AST 229 U/L，ALT 288 U/L；心肌酶：CK 13 980 U/L，CK-MB 481 U/L。基因檢測結果見圖1，圖2。圖1提示：DMD基因存在46～49號外顯子缺失，基因變異為致病性變異，考慮診斷DMD；圖2提示：未發現DMD基因外顯子拷貝數異常，但不排除生殖腺鑲嵌體突變的情況存在，建議遺傳咨詢。入院后經抗感染、保肝、營養心肌等對癥治療，肺炎治愈，但復查轉氨酶及心肌酶仍高，且結合基因結果，診斷DMD明確，未做進一步治療，家屬要求出院。

圖中紅色箭頭所指：樣本DMD基因存在46～49號外顯子缺失，基因變異為致病性變異，考慮診斷DMD。

2討論

本病例的特征：（1）1歲2個月男患兒，主要因“咳嗽1月余，發現肝功能、心功能損害10余天”入院；（2）目前運動發育正常，會獨立行走；（3）家族史無特殊，其哥哥體健；（4）反映骨骼肌損傷情況的CK及CK-MB水平逐步升高；（5）基因診斷提示：DMD基因存在46～49號外顯子缺失，無明確致病突變位點；而母親基因是正常的。PMD是由于Xp21染色體上編碼抗肌萎縮蛋白基因突變所致的X連鎖隱性遺傳病，而實際上僅2/3的PMD患者的病變基因來自母體，另1/3的患者是由于自身基因的突變所致，此類患兒母親不攜帶該突變基因，與患兒的發病無關。因進行性肌無力和運動功能倒退在嬰兒早期基本正常，一般在3歲以后癥狀開始明顯，出現獨立行走后步態不穩，易跌倒，出現Gower征等癥狀，結合本病例特點及遺傳學基因檢測結果，這是患兒自身基因突變引起的Duchenne型肌營養不良癥（DMD），而并非常見的遺傳因素所致。DMD是由于DMD基因缺陷導致功能性抗肌萎縮蛋白缺乏，最終造成骨骼肌和心肌的逐漸損害，是小兒中最常見的類型[1]。隨著年齡的增長和疾病的進展，心肌病是多數DMD患者的突出表現和致死原因，因肌病的發生發展復雜，其主要病理生理特征是細胞內鈣升高、線粒體功能障礙、功能性肌肉缺血[2]。目前對該疾病的治療僅限于治療疾病的癥狀，使用潑尼松治療有一定的效果，但機制仍不明確，且尚無治愈的方法。因此，通過開展基因治療是目前最迫切也是最有效的手段[3]。眾所周知，轉氨酶及心肌酶主要存在于肝、腎、心、腦、骨骼肌中，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶以肝細胞含量最高，而肌酸激酶及肌酸激酶同工酶以心肌細胞含量最多，當肝細胞發生炎癥、壞死時，肝細胞膜的通透性發生改變，釋放轉氨酶，血清轉氨酶升高。因此臨床上對原因不明的轉氨酶及心肌酶升高，在排除病毒性肝炎、藥物性肝損、代謝性肝病等原因引起的肝功能損害，心肌炎、多發性肌炎、進行性脊肌萎縮癥等疾病引起的心肌損害后，應考慮此癥，尤其是男性患兒，要及早行肌肉活檢及基因檢測，以做到早期發現，早期干預治療。

參考文獻

[1] Escobar RG，Lucero N，Solares C，et al.[Upper limb functional assessment scale for children with Duchenne muscular dystrophy and Spinal muscular atrophy][J].Rev Chil Pediatr，2017，88（1）：92-99.

[2] Johnstone VPA，Viola HM，Hool LC.Dystrophic Cardiomyopathy-Potential Role of Calcium in Pathogenesis，Treatment and Novel Therapies[J].Genes，2017，8（4）：pii：E108.

[3] Nagy N，Nonneman RJ，Llanga T，et al.Hip region muscular dystrophy and emergence of motor deficits in dysferlin‐deficient Bla/J mice[J].Physiological Reports， 2017，5（6）：pii：e13173.endprint