首次分娩女性產后6～8周盆底超聲檢查分析

毛永江，武佳薇，張 輝，鄭榮琴，張新玲

·全科醫生技能發展·

首次分娩女性產后6～8周盆底超聲檢查分析

毛永江，武佳薇，張 輝，鄭榮琴，張新玲*

目的探討盆底超聲在首次分娩女性產后6～8周檢查中的的應用價值。方法選擇2014年5月—2016年8月在中山大學附屬第三醫院產后門診就診的首次分娩產后6～8周女性335例，采用盆底超聲進行檢查，觀察靜息狀態及最大Valsalva動作時膀胱頸位置、膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道旋轉角、肛提肌裂孔面積及宮頸外口位置，分析并總結其盆底超聲檢查特點。根據膀胱膨出判斷標準將受檢者分為正常組，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型膀胱膨出組。結果335例受檢者中有12例無法配合完成最大Valsalva動作退出研究，余323例能配合完成最大Valsalva動作。在靜息狀態下及最大Valsalva動作時膀胱頸位置分別為(27.8±3.7)mm、(5.5±9.3)mm，膀胱后角分別為(109.5°±20.4°)、(133.4°±24.5°)，肛提肌裂孔面積分別為(14.3±4.8)cm2、(21.7±5.7)cm2，宮頸外口位置分別為(33.6±6.1)mm、(25.4±5.6)mm；最大Valsalva動作時膀胱頸活動度為(22.7±8.5)mm，尿道旋轉角為(47.2°±21.7°)。323例受檢者中盆底超聲檢查無異常者227例，膀胱膨出者96例，其中Ⅰ型膀胱膨出21例，最大Valsalva動作時膀胱頸位于恥骨聯合水平線以下，膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉角度<45°；Ⅱ型膀胱膨出57例，最大Valsalva動作時膀胱頸位于恥骨聯合水平線以下，膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉角度≥45°；Ⅲ型膀胱膨出18例，最大Valsalva動作時膀胱位于恥骨聯合水平線以下，膀胱后角完整<140°，尿道旋轉角度≥45°。膀胱膨出合并子宮脫垂18例(5.6%)，表現為宮頸外口最低點在Valsalva動作后恥骨聯合水平線上15 mm以下。各膀胱膨出組肛提肌裂孔面積大于正常組(P<0.05)。結論盆底超聲可準確評估產后女性的靜息狀態及最大Valsalva動作時膀胱頸位置、膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道旋轉角度、肛提肌裂孔面積及宮頸外口位置，同時對盆腔臟器脫垂進行合理分型，對臨床診斷及預防盆腔臟器脫垂具有參考價值。

分娩；超聲檢查；盆底疾病；產后期；膀胱膨出；子宮脫垂

毛永江，武佳薇，張輝，等.首次分娩女性產后6～8周盆底超聲檢查分析[J].中國全科醫學，2017，20(27)：3443-3447.[www.chinagp.net]

MAO Y J,WU J W，ZHANG H，et al.Value of pelvic floor ultrasound in primiparas in 6-8 weeks after delivery[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3443-3447.

妊娠和分娩是導致盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁的重要原因，如果能夠在早期對該疾病進行診斷，多數患者可通過盆底肌肉功能訓練等達到治療目的。但在國內，由于該類疾病長期不受重視以及缺乏有效的早期診斷方法等原因，患者就診時癥狀多已經比較嚴重，需要手術治療才能改善癥狀[1]。目前，臨床評估女性盆底腔室結構和功能變化的檢查方法主要有國際控尿協會(ICS)公布的臨床盆底器官脫垂評估系統(POP-Q)、MRI檢查等[2]。但臨床POP-Q不夠直觀且具有一定的主觀性；MRI檢查由于價格昂貴、重復性差，不能實時反映Valsalva動作時盆底圖像的動態變化。本研究擬采用盆底超聲檢查首次分娩女性產后盆腔臟器情況，以期用無創的影像學方法早期、合理、有效地診斷首次分娩女性產后盆腔臟器脫垂，以便于及時治療并降低手術率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月—2016年8月在中山大學附屬第三醫院產后門診就診的首次分娩產后6～8周女性335例，記錄所有受檢者的年齡、身高、體質量、分鐘方式、胎兒出生體質量、有無漏尿癥狀等臨床資料。335例受檢者年齡24～ 42歲，平均年齡(31.9±7.4)歲；體質指數18.8～25.9 kg/m2，平均體質指數(21.7±3.2)kg/m2；經陰道分娩197例，剖宮產138例。胎兒出生體質量2.2～4.6 kg，平均胎兒出生體質量(3.2±1.6)kg。受檢者均簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會批準，符合醫學倫理學規定。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣容積探頭，頻率2.5～5.0 MHz；GE voluson730 exper彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣容積探頭，頻率2.5～5.0 MHz。

1.2.2 檢查方法 受檢者首先排空膀胱和直腸，經會陰超聲檢查時取截石位仰臥于檢查床，調節好儀器各項參數。檢查者首先在探頭上涂以較多量無菌耦合劑，外套無菌專用探頭套，探頭套外層表面再次涂較多無菌耦合劑,分開受檢者兩側大陰唇，使探頭與會陰緊密貼附，檢查過程中必須始終保持探頭與會陰緊密貼附，防止兩者之間有空氣干擾而影響圖像質量。超聲檢查顯示盆底標準正中矢狀切面：主要包括前方的恥骨聯合、尿道、膀胱頸；中間的陰道、宮頸；后方的肛管、直腸(見圖1)。靜息狀態下，應用超聲觀察正中矢狀切面尿道、膀胱及宮頸外口的位置，隨后囑受檢者做最大Valsalva動作(即患者屏氣用力向下增加腹壓動作)，觀察膀胱頸的位置、膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道旋轉角。在受檢者做最大Valsalva動作時不要用探頭擠壓膨出物，以免出現假陰性結果，并且探頭要向會陰后下方輕微移動，以避免丟失觀察目標。如果不能獲得有效的最大Valsalva動作，可以取患者站立位檢查。

本文創新點：

本研究樣本量較大(335例)，總結了國內首次分娩的產后女性在靜息狀態及最大Valsalva動作時膀胱頸位置、膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道旋轉角度、肛提肌裂孔面積及宮頸外口位置；總結了國內首次分娩女性膀胱膨出及子宮脫垂的發生率，并統計產后女性膀胱膨出類型，發現Ⅱ型膀胱膨出是產后女性最常見的膀胱膨出類型，目前國內尚無此類數據報道。本研究發現盆底三維超聲檢查是產后女性檢查的有效手段，能反映女性產后盆底功能的特點及變化，有助于預測及預防壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂的發生，減低遠期手術概率。

1.2.3 觀察指標及測量方法 (1)參考線設定：將正中矢狀切面過恥骨聯合后下緣的水平線設定為參考線[3]。(2)膀胱頸位置：測量膀胱頸與參考線之間的垂直距離。膀胱頸位于參考線以上標為+X，位于參考線以下標為-X。(3)膀胱頸活動度：最大Valsalva動作時與靜息狀態下膀胱頸位置的差值。(4)膀胱后角：近段尿道和膀胱三角外壁之間的夾角。(5)尿道旋轉角：最大Valsalva動作時和靜息狀態下尿道傾斜角的差值。(6)有無膀胱膨出：檢測最大Valsalva動作時膀胱是否低于參考線。(7)肛提肌裂孔面積：肛提肌裂孔最小平面在最大Valsalva動作時的最大面積。(8)宮頸外口位置：宮頸外口最低點與參考線之間的垂直距離。

1.2.4 膀胱膨出和子宮脫垂的標準 膀胱膨出判斷標準[4-6]：Ⅰ型膀胱膨出為膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉角<45°；Ⅱ型膀胱膨出為膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉角≥45°；Ⅲ型膀胱膨出為膀胱后角<140°，尿道旋轉角≥45°。按照膀胱膨出程度分為正常組、Ⅰ型膀胱膨出組、Ⅱ型膀胱膨出組、Ⅲ型膀胱膨出組。子宮脫垂判斷標準[7]：最大Valsalva動作時宮頸外口距恥骨聯合后下緣水平線垂直距離<15 mm。

2.1 基本情況 335例受檢者中12例因無法配合完成最大Valsalva動作而無法觀察是否有盆腔臟器脫垂，余323例均配合完成最大Valsalva動作。

2.2 靜息狀態及最大Valsalva動作時的盆底超聲檢查結果 靜息狀態下二維超聲可顯示恥骨聯合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸和肛管(見圖1)；經會陰實時三維超聲成像可顯示由恥骨聯合與恥骨內臟肌內側緣圍成的“菱形”肛提肌裂孔以及通過肛提肌裂孔的尿道、陰道、直腸及旁周組織(見圖2)。最大Valsalva動作時二維超聲顯示膀胱及膀胱頸往后下方移動，可觀察并測量膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道旋轉角、有無膀胱膨出及子宮脫垂；經會陰實時三維超聲成像可觀察并測量肛提肌裂孔面積。靜息狀態及最大Valsalva動作時各觀察指標檢測結果見表1。

2.3 正常組及各型膀胱膨出組盆底超聲檢查結果 323例受檢者最大Valsalva動作時經會陰盆底超聲檢查示，無異常者227例(70.3%)；膀胱膨出者96例(29.7%)，其中Ⅰ型膀胱膨出21例(見圖3)，Ⅱ型膀胱膨出57例(見圖4)，Ⅲ型膀胱膨出18例(見圖5)；膀胱膨出合并子宮脫垂18例(5.6%)，表現為宮頸外口最低點在最大Valsalva動作時恥骨聯合水平線上15mm以下。正常組及各膀胱膨出組膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道旋轉角、肛提肌裂孔面積比較，差異有統計學意義(P<0.05)。各膀胱膨出組肛提肌裂孔面積大于正常組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

注：PB為恥骨聯合，BL為膀胱，U為尿道，UT為子宮，A為直腸和肛管，R為直腸壺腹部

圖1 靜息狀態下超聲顯示盆底正中矢狀切面圖

Figure1Mid-sagittalviewofthefemalepelvicorgansbytranslabialultrasoundatrest

圖2 經會陰實時三維超聲成像Render模式下顯示肛提肌裂孔平面

Figure2 Axial plane of the levator hiatus by transperineal real-time three-dimensional ultrasound revealed the plane of the levator ani hiatus in Render mode

注：R為直腸腹壺部，CX為宮頸

圖3 盆底超聲顯示最大Valsalva動作時膀胱頸活動度，膀胱頸位于恥骨聯合水平線以下，膀胱后角開放，尿道旋轉角<45°，同時合并子宮脫垂，宮頸低于恥骨聯合水平線

Figure3 Bladder neck mobility,bladder neck below the inferoposterior margin of the symphysis pubis,open retrovesical angle,urethral rotation angel smaller than 45°,uterine prolapse,cervix below the inferoposterior margin of the symphysis pubis detected by pelvic floor ultrasound during maximum Valsalva manoeuvre

圖4 盆底超聲顯示最大Valsalva動作時可見膀胱膨出，膀胱后角開放

Figure4 Cystocele with open retrovesical angle detected by pelvic floor ultrasound during maximum Valsalva manoeuvre

表1 323例受檢者靜息狀態和最大Valsalva動作時盆底超聲檢查結果±s)

注：-代表無此數據

圖5 盆底超聲顯示最大Valsalva動作時可見膀胱膨出，膀胱后角完整

Figure5 Cystocele with intact retrovesical angle detected by pelvic floor ultrasound during maximum Valsalva manoeuvre

Table2 Transperineal pelvic floor ultrasound findings in the 323 participants during maximum Valsalva manoeuvre

組別例數膀胱頸活動度(mm)膀胱后角尿道旋轉角肛提肌裂孔面積(cm2)正常組22716.4±4.3 124.6°±13.2° 40.1°±6.7°18.3±4.6Ⅰ型膀胱膨出組2126.9±5.2149.2°±14.3°39.3°±7.5°25.2±6.9aⅡ型膀胱膨出組5727.2±6.5164.1°±20.5°59.1°±13.6°31.6±7.8aⅢ型膀胱膨出組1826.5±4.9120.5°±13.8°55.4°±9.7°27.6±7.1aF值12.9517.6405.94813.518P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：與正常組比較，aP<0.05

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆下口的多層肌肉、筋膜、韌帶等構成的支持系統，有研究表明，女性妊娠和分娩是發生盆底功能障礙和壓力性尿失禁的獨立危險因素[8]，因此準確評估女性產后盆底功能改變有重要臨床意義。目前，臨床評估女性盆底腔室結構和功能變化的檢查方法主要有臨床POP-Q、尿流動力學檢查、指壓試驗、MRI檢查、超聲檢查等[9-11]。其中超聲檢查因具有經濟、無創、重復性好及易于被患者接受等優勢，成為婦女盆腔臟器脫垂診斷的首選影像學方法。但傳統的二維超聲盆底結構成像僅局限于盆底矢狀切面觀察，而實時三維超聲技術能夠顯示二維超聲無法獲得的盆底軸平面，并能利用Render、TUI等模式對數據進行后處理[12]。本研究采用超聲技術，對323例首次分娩女性產后6～8周進行盆底超聲檢查，以期為產后女性進行科學地盆底功能康復提供指導意義。

3.1 靜息狀態及最大Valsalva動作時盆底超聲檢查 本研究選取首次分娩的產后6～8周復查女性，女性分娩后6～8周時盆腔各器官位置已恢復至妊娠前狀態，產褥期結束，便于評估妊娠及分娩對盆底功能的近期影響。有研究表明，最大Valsalva動作時評估盆底功能的變化較靜息狀態下評估的價值更大，更能反映盆底功能的穩定性[13]，因此本研究測量了產后女性在最大Valsalva動作時膀胱頸位置、膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道旋轉角、肛提肌裂孔面積等多種定量指標。產后女性在最大Valsalva動作時膀胱頸位置較靜息狀態下明顯降低，膀胱頸活動度為(22.7±8.5)mm，說明產后女性在腹壓增加的情況下膀胱頸位置下移明顯，產后女性進行盆底功能康復訓練十分必要。膀胱后角及肛提肌裂孔面積在最大Valsalva動作時較靜息狀態下明顯增大，宮頸外口位置在最大Valsalva動作時下移，說明妊娠和分娩可能對盆底肌肉及筋膜組織造成損傷，導致盆腔臟器穩定性下降，膀胱頸活動度增大，膀胱后角開放，尿道旋轉角及肛提肌裂孔面積增大，因此增加了產后女性出現盆底臟器脫垂及壓力性尿失禁的風險。既往文獻報道陰道助產使膀胱頸活動度增加，認為分娩后膀胱頸位置及活動度改變，是產后發生盆腔臟器脫垂的解剖學基礎，對于預測壓力性尿失禁有一定的臨床意義[14]。本研究總結了323例產后女性的實時三維盆底超聲檢查結果，為進一步比較產后女性同未生育女性盆底的差異提供理論依據。

3.2 盆底超聲檢查結果 本研究發現盆底超聲檢查無異常者227例，膀胱膨出者96例，膀胱膨出的發生率為29.7%，其中Ⅰ型膀胱膨出21例、Ⅱ型膀胱膨出57例、Ⅲ型膀胱膨出18例，提示Ⅱ型膀胱膨出是產后女性最常見的膀胱膨出類型。由于不同類型的膀胱膨出有著不同的病因、病理基礎及臨床表現，因此通過盆底超聲檢查對膀胱膨出進行分型具有重要意義。Ⅱ型膀胱膨出患者常有壓力性尿失禁但肛提肌完整，Ⅲ型膀胱膨出患者常有壓力性尿失禁并不同程度的排尿功能障礙及分娩所致的肛提肌損傷及斷裂[15-16]。因此，利用盆底超聲對產后女性進行檢查，不僅可篩選出產后無臨床癥狀的膀胱膨出患者，而且可對膀胱膨出患者進行準確分型，對指導臨床進行科學地產后盆底功能康復訓練具有重要的指導意義。及時、有效地診斷膀胱膨出可避免和降低產后女性壓力性尿失禁的發生率。本研究323例產后女性膀胱膨出同時合并子宮脫垂18例，產后子宮脫垂的發生率低于膀胱膨出的發生率，說明妊娠及分娩導致產后女性盆腔臟器脫垂，膀胱膨出比子宮脫垂發生的概率更高，因此，利用盆底超聲可準確、直觀地檢查到是何種盆底臟器脫垂，避免漏診及誤診。劉菲菲等[17]報道妊娠和分娩期間激素水平變化改變了盆底結締組織的膠原代謝，導致盆底支持結構減弱。本研究也發現，產后膀胱膨出組的肛提肌裂孔面積明顯大于產后正常組，說明妊娠及分娩增大子宮對盆底的慢性牽拉，可造成盆底支持組織直接損傷，肛提肌裂孔面積明顯增大，從而出現盆腔臟器脫垂，與VAN VEELEN等[18]研究結果一致。

綜上所述，經會陰實時三維超聲可及時、準確地觀察產后女性盆底結構的變化，了解產后女性的盆腔臟器脫垂情況，為產后盆底功能恢復提供指導意義。

作者貢獻：毛永江進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；武佳薇、張輝進行試驗實施、評估、資料收集；鄭榮琴、張新玲進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文不足

本研究未將產后女性和未育女性進行比較，希望以后把未育女性納入研究，進一步比較產后女性同未育女性盆底的差異。

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(本文編輯：趙躍翠)

ValueofPelvicFloorUltrasoundinPrimiparasin6-8WeeksafterDelivery

MAOYong-jiang,WUJia-wei，ZHANGHui，ZHENGRong-qin，ZHANGXin-ling*

DepartmentofUltrasonography,theThirdAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

*Correspondingauthor:ZHANGXin-ling，Professor,Chiefphysician;E-mail：maoyongjiang@sohu.com

ObjectiveTo investigate the value of pelvic floor ultrasound in primiparas in 6～8 weeks after delivery.MethodsFrom May 2014 to August 2016,pelvic floor ultrasound was performed in 335 consecutive primiparas who visited the Outpatient Department of the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University in 6-8 weeks after delivery.The bladder neck position,and bladder neck mobility,retrovesical angle,urethral rotation angle,area of levator hiatus and cervical perigee were assessed at rest and maximum Valsalva maneuver,and the ultrasound findings were summarized.According to the criterion of bladder bulging, they were divided into normal group, type Ⅰ bladder bulging group, type Ⅱ bladder bulging group and type Ⅲ bladder bulging group.ResultsTwelve women were excluded from the study because they failed to exhale with maximum effort (Valsalva maneuver),the rest 323 were recruited.The bladdler neck position,retrovesical angle,area of levator hiatus,cervical perigee at rest was(27.8±3.7)mm,(109.5°±20.4°),(14.3±4.8)cm2,(33.6±6.1)mm,respectively,and those during maximum Valsalva maneuver was (5.5±9.3)mm,(133.4°±24.5°),(21.7±5.7)cm2,and (25.4±5.6)mm,respectively.The bladder neck mobility and urethral rotation angle during maximum Valsalva maneuver was (22.7±8.5)mm，and(47.2°±21.7°),respectively.A total of 227 participants had normal ultrasound findings,96 had cystocele.Among the 96 cases,21 had gradeⅠcystocele with the manifestations:the bladder neck was lower than inferoposterior margin of the symphysis pubis,cystocele with open retrovesical angle (≥140°) and urethral rotation <45° during maximum Valsalva maneuver;57 had grade Ⅱ cystocele with the following manifestations:the bladder neck was lower than inferoposterior margin of the symphysis pubis,cystocele with open retrovesical angle (≥140°) and urethral rotation ≥45° during maximum Valsalva maneuver;18 had grade Ⅲ cystocele with the manifestations:the bladder was lower than inferoposterior margin of the symphysis pubis,cystocele with intact retrovesical angle (<140°) and urethral rotation ≥45° during maximum Valsalva maneuver.There were 18 (5.6%)women with cystocele combined with uterine prolapse，with the presentation of cervical perigee were 15 mm lower than the inferoposterior margin of the symphysis pubis during maximum Valsalva maneuver.The area of levator hiatus in each type of bladder bulging group was larger than that in normal group(P<0.05).ConclusionThe pelvic floor ultrasound can correctly evaluate the bladder neck position and mobility,retrovesical angle,the urethral rotation angle,area of levator hiatus and cervical perigee at rest and maximum Valsalva maneuver in primiparas in 6-8 weeks after delivery.It also can be used for grading cystocele in postpartum women,which may provide reliable reference for clinical diagnosis and prevention of organ prolapse.

Parturition；Ultrasonography；Pelvic floor disorders；Postpartum period；Cystocele；Uterine prolapse

廣東省科技計劃項目(2014A020212486)；廣東省醫學科學技術研究基金項目(A2015284)

R 714.25

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y10

2017-04-20；

2017-07-25)

510630 廣東省廣州市，中山大學附屬第三醫院超聲科

*通信作者：張新玲，教授，主任醫師;E-mail：maoyongjiang@sohu.com