淺析數字化病案的建立與管理

朱曉榮

新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫院病案管理科，新疆博樂 833400

淺析數字化病案的建立與管理

朱曉榮

新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫院病案管理科，新疆博樂 833400

目的 分析數字化病案的建立與管理在病案工作中的應用價值。方法 將2016年1—12月實施數字化病案的一年視為觀察組，將2015年1—12月沒有實施數字化病案的一年當成對照組，通過問卷調查表統計兩組工作人員對實施數字化病案后工作改變的直觀感受，來評價數字化病案在病案工作中的應用價值。結果 觀察組工作人員對工作的滿意感總評分為（80.51±4.38）分，高于對照組的（53.43±5.41）分，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 數字化病案的建立與管理能夠提升病案管理質量，提升工作效率，值得推廣。

數字化；病案；建立；管理

以往的病案主體是紙質病案，病案全部工作的開展都是在紙質病案基礎上進行的。紙質病案使得病案發展受到阻礙，最明顯的是病案數量不斷增加需要消耗大量的資源。另外紙質病案無法實現病案的高效管理，不便于實現病案的共享。隨著信息化程度的不斷加深，越來越多的學者開始研究數字化病案的建立，數字化病案就是把病案內容通過拍攝形成電子圖像，通過索引建立，輸入到計算機的病案管理系統中，通過計算機管理患者姓名索引、疾病索引、手術索引，并且具備詳細的索引實質內容。2015年1月—2016年12月該研究具體就此進行相關分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1—12月實施數字化病案的一年視為觀察組，將2015年1—12月沒有實施數字化病案的一年當成對照組。在觀察組和對照組分別選擇500份病案進行分析，全部病案均信息完整。

1.2 方法

對照組實施傳統病案管理，主要為紙質病案管理，管理人員負責做好整理、歸檔工作；觀察組實施數字化病案管理，方法如下。

（1）數字化病案的基礎建設：基礎設施是構建數字化病案的主要支持部分，必須保證存儲設備容量配置足夠，同時必須具備快速網絡系統。可以將Windows、Linux、Unix等主流平臺當成系統平臺，可以應用Oracle、SQL、Server作為數據庫。

（2）數字化病案的應用系統：一個完整的數字化病案，必須包含如下幾類應用系統，①病歷歸檔系統：其是回收登記紙質病歷的系統，功能主要有病歷歸檔時間登記，能夠對病案實現分科、批量、歸檔處理。②電子病歷歸檔系統：其是歸檔處理電子病歷的一個系統，能夠審查病歷歸檔的時間，檢查歸檔后病歷是否完整。③病案數字化影像處理系統：其是數字化影像處理紙質病案的一個系統，能夠數字化處理電子病歷不能包含進去的比如知情同意書等文件。數字化影像處理具體方式有兩種，一種是數碼拍攝，一種是數字化掃描，可以單一使用，也可以結合使用[1]。數字化病案信息檢索系統：這一系統具體是能夠保證醫院臨床需要以及科研部門的需求得到滿足，檢索病案信息，以得到目標病案的信息列表。

（3）數字化病案管理：①管理好制度以及流程：當前居于數字化管理新模式，應該優化以往紙質病案的管理流程，確保其和數字化病案的運行特征相適應。有必要進行數字化病案針對性管理制度的建立，確保其運行有保障。②安全性管理：安全性是數字化病案必須重視的問題，數據庫系統必須選擇足夠穩定的，要有備份機制，要有容錯能力以及容災能力，最好可以實現遠程備份。另外要完成用戶分級授權機制的完善，僅驗證合法的用戶能夠對允許范圍中的病案信息進行訪問[2]。必須具備必要方法以及技術避免泄漏病案信息。③信息服務管理：信息服務是數字化管理新型模式中的一類重要內容，必須依據用戶的不同類別完成分類個性化服務規范的建立，使工作實施有章可循。

1.3 評價指標

評價病案工作人員對工作的滿意感情況，在實施前后分別抽取4名工作人員，通過自制問卷調查表進行，滿意感總分100分。滿意問卷調查表中共5因子，分別為省錢、省時、省力、安全性、實時共享，每項因子各20分，其中每項評分：不滿意≤5分,10分＜滿意≤15分，很滿意＞15分。

1.4 統計方法

經SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 數字化病案實施前后工作人員對工作的滿意感情況比較[（±s），分]

表1 數字化病案實施前后工作人員對工作的滿意感情況比較[（±s），分]

組別 省時 省錢 省力 安全 實時共享 總分對照組（n=4）觀察組（n=4）12.45±5.34 17.61±4.26 9.75±5.37 14.49±6.36 9.65±4.27 18.45±5.25 12.47±3.29 13.25±4.31 10.32±6.25 17.75±2.28 t P 53.43±5.41 80.51±4.38 13.54＜0.05

2 結果

實施數字化病案管理后工作人員對工作過的滿意感得到提升，兩組結果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 數字化病案的含義

數字化病案具體指的是通過信息網絡技術的利用而構建的主體為數字化的一類病案，從廣義上看，數字化病案具有數字化病案管理內容，也就是通過信息技術的應用對病案完成管理，具體管理內容有歸檔病案、整理病案、病案流通以及病案的質量控制。

3.2 數字化病案具體表現形態

數字化病案具體指的是以數字化介質進行存儲的病案，包括數字化影像病案表現形態和電子病歷表現形態。數字化影像病案具體是把以往的紙質病案通過數碼拍攝和數字掃描的形式實現影像化，接著通過數據庫或者文檔的形式進行存儲，同時提供標識以及索引的一類病案形態。電子病歷具體指的是醫務人員在醫療活動開展中，通過醫療機構信息系統生成的數字化信息，同時可以實現醫療記錄的管理、存儲、傳輸以及重現，屬于記錄病歷的一種新形式。實際上數字化影像病案和電子病歷這兩種表現形態是共存的。

3.3 歸檔以及存儲數字化病案

為了規范化管理好數字化病案，有必要依據統一的格式將來源不一的數字化病案完成歸檔存儲。數字化影像病案通過拍攝以及掃描的方式轉變紙質病案成數字化，文件格式可以選擇PDF或者JPEG。其中JPEG屬于壓縮圖像格式的一種，不需要占用較大存儲空間，在網絡上能夠實現順暢傳輸。PDF開發出的電子文件格式的一種。PDF和JPEG兩種格式都屬于非結構化文件格式。

電子病歷在電子病歷系統中是以結構化的數據得以保存的，其中含有非常豐富的臨床信息。雖然能夠開發出一種集成化的電子病歷瀏覽視圖，不過為了使病案的管理以及應用方便程度更高，必須對電子病歷進行歸檔以及存儲。電子病歷存儲一般有2種格式，其中一類為可擴展標記語言(XML)，其通過多種簡單標記描述數據的使用，是網絡環境中依賴于內容、能夠跨平臺的一項技術，是用于結構化文檔信息處理的有效工具。不過XML也有其不足，其僅僅能夠進行數據的存儲，無法將數據直接展示出來。還有一類格式為PDF，電子病歷能夠通過虛擬打印的方式實現PDF文件的生成[3]。

通過長期的實踐經驗，推薦選擇PDF格式歸檔以及存儲數字化病案，主要是由于PDF能夠實現跨平臺使用，其具備開放標準。且PDF一般不會占用較大空間，在網絡上的存儲以及傳輸非常容易，閱讀以及展示也比較簡單。另外PDF文件還能夠進行電子簽名，顯示輸出能夠配上水印，這樣能夠確保數字化病案的合法性以及安全性。PDF文檔是自由文本文檔的一類，具有非結構化特點，其也存在一些不足，包括共享數據、交換數據、挖掘利用數據等方面。所以，為了更有效利用以及管理好數字化病案，必須在數字化病案管理系統中完成結構化病案信息的集成，完成索引以及標識的建立。

數字化病案是醫院數字化管理組成的重要部分，是現代化管理病案的主要趨勢，是促進病案管理以及信息利用水平提升的重要途徑。建立數字化病案，必須更新管理觀念，創新管理手段，從而促進病案管理專業的發展。在未來的發展中，數字化病案可以整合數字圖書館，完成醫院知識倉庫的建立。數字化病案從信息來源層面看屬于內部資源，數字圖書管則是外部資源，通過有效整合兩者，完成醫院知識倉庫的建立，能夠使臨床醫生有更多專業知識來源。其次未來可以在培訓以及教學中應用數字化病案，數字化病案實現了更高效的分享、更完善的資源以及更便捷的訪問，這都是臨床培訓以及教學的重要需求。最后，應該實現數字化病案的進一步網絡化，將數字化病案安全性問題解決之后，應該在互聯網基礎上建立數字化病案，實現遠程訪問。在保證信息化標準和安全認證之后，有希望建立起區域性數字化病案，使本地區不同醫療機構之間能夠實現信息共享，共同解決醫療中遇到的難題。

該研究通過實施數字化病案管理，結果工作人員對工作的滿意感評分從實施前的（53.43±5.41）分提升到（80.51±4.38）分（P＜0.05）。綜上所述，建立數字化病案并實施數字化病案管理能夠縮短病案歸檔時間，減輕工作人員工作壓力，提升工作質量，提升對工作的整體滿意感，值得推廣。

[1]侯兆紅.網絡模式下病案信息利用及效果[J].中國病案,2014,15(8):5-6.

[2]李書梅.數字化病案服務于醫學科研的管理探討[J].中華醫學科研管理雜志,2013,26(1):58-59.

[3]席姍姍.試論數字化病案的構建及管理[J].中國急救醫學,2016,36(z1):339-340.

R19

A

1672-5654（2017）08（a）-0063-02

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.063

朱曉榮（1966-），女，四川成都人，本科，副主任醫師，研究方向：醫院管理。