經(jīng)腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石的方法及經(jīng)驗(yàn)

國強(qiáng)

【摘要】 目的 分析經(jīng)腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石的方法及經(jīng)驗(yàn)。方法 80例膽總管結(jié)石患者， 按照就診順序?qū)⒒颊叻殖蓪?duì)照組及觀察組， 每組40例。對(duì)照組患者施行常規(guī)開腹手術(shù)取石治療， 觀察組患者施行腹腔鏡膽總管探查術(shù)+取石治療。觀察兩組患者手術(shù)成功情況， 比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及肝功能指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均順利完成， 成功率均為100.00%。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5 d， 兩組患者總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石可獲得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽總管；結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.011

【Abstract】 Objective To analyze the method and experience of laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Methods A total of 80 choledocholithiasis patients were divided by visiting order into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with routine laparotomy for lithotomy， and the observation group was treated with laparoscopic common bile duct exploration + lithotomy. The operation condition in two groups was observed and comparison were made on adverse reactions， operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative ventilation time， hospitalization time and liver function indexes between the two groups. Results The operation in two groups all successfully completed， with success rate as 100.00%. The observation group had lower incidence of postoperative adverse reactions than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had shorter operation time， postoperative ventilation time and hospitalization time than the control group， and less intraoperative bleeding volume than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. In postoperative 5 d， both groups had no statistically significant difference in total bilirubin （TBIL） and aspartate aminotransferase （AST） and alanine aminotransferase （ALT） levels （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration shows excellent treatment effect in the treatment of choledocholithiasis.

【Key words】 Laparoscopic； Common bile duct； Stones

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展， 人們生活方式也隨之改變， 這就導(dǎo)致很多疾病的發(fā)病率逐漸提高， 比如膽囊結(jié)石等， 而其伴發(fā)癥膽總管結(jié)石也逐年上升， 發(fā)病率約占膽囊結(jié)石患者總數(shù)的10%～15%。結(jié)石是由諸多因素引起的膽汁理化性質(zhì)及成分發(fā)生異常變化， 致使膽固醇達(dá)到飽和狀態(tài)， 很容易發(fā)生沉淀結(jié)晶進(jìn)而結(jié)石的情況[1， 2]。按照發(fā)病位置不同， 可將膽結(jié)石分成肝內(nèi)膽管結(jié)石以及肝外膽管結(jié)石， 而肝外膽管結(jié)石又被稱為膽總管結(jié)石， 因來源及性質(zhì)的差異可分成原發(fā)及繼發(fā)兩種。目前多經(jīng)由手術(shù)治療， 而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷優(yōu)化、提升， 經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)取石比例逐漸提高[3]。本次研究選擇2014年3月～2016年12月在本院接受治療的膽總管結(jié)石患者40例， 經(jīng)腹腔鏡探查+取石治療獲得良好的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次研究選擇2014年3月～2016年12月在本院接受治療的膽總管結(jié)石患者80例為研究對(duì)象， 按照就診順序?qū)⒒颊叻殖蓪?duì)照組及觀察組， 各40例。對(duì)照組患者男22例， 女18例；年齡29～69歲， 平均年齡（62.44±11.30）歲；結(jié)石數(shù)量1～5枚， 平均結(jié)石數(shù)量（1.74±1.09）枚；結(jié)石直徑0.44～2.30 cm， 平均結(jié)石直徑（1.59±0.35）cm。觀察組患者男24例， 女16例；年齡29～69歲， 平均年齡（62.44±11.15）歲；結(jié)石數(shù)量2～5枚， 平均結(jié)石數(shù)量（2.02±1.00）枚；結(jié)石直徑0.43～2.21 cm， 平均結(jié)石直徑（1.45±0.34）cm。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后完善CT、B超以及磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查確診為膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石；②無腹部手術(shù)治療者；③無心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；④無其他手術(shù)禁忌證；⑤對(duì)本次研究內(nèi)容知情， 自愿參與， 并同醫(yī)院簽訂知情同意書。endprint

1. 2 手術(shù)治療 對(duì)照組患者施行常規(guī)開腹手術(shù)取石治療。觀察組患者施行腹腔鏡膽總管探查術(shù)+取石， 主要包括以下內(nèi)容：經(jīng)B超確定臍下腹部穿刺， 直接抵達(dá)腹腔， 向腹腔內(nèi)注入二氧化碳， 持續(xù)保持氣腹， 達(dá)到檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)后置入腹腔鏡， 按照四孔法行穿刺， 若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)組織粘連者， 則需在未粘連處腹部穿刺， 經(jīng)穿刺口借助超聲刀以及電鉤等設(shè)備分離粘連組織， 再建立操作孔。徹底清除肝臟表面粘連的其他臟器組織， 充分暴露肝十二指腸韌帶， 穿刺膽總管后， 后縱切開膽總管前臂后取石， 若結(jié)石直徑過大， 則需先行激光碎石術(shù)， 再取石。在膽總管內(nèi)放置T管， 行1期縫合術(shù)（間斷縫合）， 常規(guī)留置引流管。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)成功情況， 比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及肝功能指標(biāo)（TBIL、AST、ALT）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成， 成功率均為100.00%。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生2例， 其中肩部酸痛1例， 膽汁性腹膜炎1例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生8例， 其中3例切口愈合不良， 3例膽糜， 2例膽汁性腹膜炎， 不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。術(shù)后5 d， 兩組患者TBIL、AST以及ALT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

膽石癥發(fā)病率約占4%～7%， 誘發(fā)因素包括飲食不規(guī)律、長時(shí)間多食高脂及膽固醇高的食物， 近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。膽總管結(jié)石多呈不完全膽道梗阻， 繼發(fā)感染， 導(dǎo)致膽管組織發(fā)生充血以及水腫等表現(xiàn)， 進(jìn)一步促使膽管梗阻加重， 造成完全梗阻， 引發(fā)梗阻性化膿性膽管炎， 促使膿性膽汁逆行入血， 發(fā)于膿毒血癥， 或可見膽管門靜脈瘺、膽道大出血等[4-6]。膽總管結(jié)石急性發(fā)作主要臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性右上腹疼痛以及劍突下疼痛， 疼痛呈持續(xù)性加重表現(xiàn)、寒戰(zhàn)高熱以及不同程度的黃疸。膽總管結(jié)石多經(jīng)B超、CT以及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查， 首選手術(shù)治療[7， 8]。在傳統(tǒng)手術(shù)治療中， 多利用胰膽總管探查以及乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）開展治療， 而隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟而改用腹腔鏡探查取石治療。腹腔鏡技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、對(duì)胃腸道干擾較小、術(shù)后恢復(fù)速度快等[9， 10]。本次研究中觀察組患者施行腹腔鏡探查+取石治療， 其術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。但是腹腔鏡手術(shù)同樣存在一定的局限性， 如腹腔內(nèi)組織過度粘連等無法完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

綜上所述， 經(jīng)腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石可獲得良好的治療效果， 臨床治療需根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉立川， 張峻， 劉偉. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療老年膽總管結(jié)石. 中國普通外科雜志， 2014， 23（8）：1154-1156.

[2] 祝平， 詹銀楚. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石85例療效分析. 肝膽胰外科雜志， 2013， 25（1）：59-61.

[3] 葉小勇， 呂會(huì)增， 張帆. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效分析. 中國普通外科雜志， 2014， 23（2）：256-258.

[4] 馬松波. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對(duì)比研究. 寧夏醫(yī)科大學(xué)， 2014.

[5] 劉良東. 腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合十二味疏肝利膽沖擊治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)， 2015.

[6] 路寧生. 腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石的方法. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2017， 9（8）：91-93.

[7] 徐繼威， 張耀民， 溫苑章， 等. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石37例臨床分析. 醫(yī)學(xué)信息（旬刊）， 2011， 24（8）：3976.

[8] 張新洽， 華滬瑋， 曾可偉， 等. 腹腔鏡下膽總管探查術(shù)在治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石中的應(yīng)用. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 24（4）：

117-118.

[9] 章志軍， 龍奎， 劉訓(xùn)強(qiáng)， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合治療膽總管結(jié)石53例臨床體會(huì). 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013（9）：85-88.

[10] 李建偉， 劉秋華， 張伯， 等. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果比較. 肝膽胰外科雜志， 2014， 26（5）：411-413.

[收稿日期：2017-04-24]endprint