甲狀腺結節圍手術期的超聲檢查多參數評價研究

劉剛 劉健? 李琳 趙曉波 何麗

甲狀腺結節圍手術期的超聲檢查多參數評價研究

劉剛 劉健? 李琳 趙曉波 何麗

目的 分析甲狀腺結節圍手術期超聲檢查的多參數指標，篩選出對甲狀腺結節良惡性鑒別診斷顯著的特征變量，評估其診斷價值。方法 選取行手術治療的甲狀腺結節患者54例（63個甲狀腺結節），術前均行常規高頻超聲、超聲彈性成像及超聲造影檢查，分析各種檢查方法的多項指標，構建受試者工作曲線評估并確定診斷標準。結果 對不同檢查方法中各項指標進行單因素分析，有統計學意義的指標有實性部分回聲、結節邊界、微鈣化、彈性成像分級、增強程度、增強形態、增強邊界。Logsitic回歸分析顯示微鈣化、結節邊界模糊呈分葉狀及浸潤、彈性成像分級IV-V級、超聲造影低增強對惡性結節診斷預測作用顯著。ROC曲線下面積顯示單個診斷指標對惡性甲狀腺結節診斷曲線下面積均＞0.8，而多參數聯合診斷曲線下面積均＞0.9。結論 聯合應用常規超聲、超聲造影及超聲彈性成像檢查，多參數指標聯合可明顯提高甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷準確率。

甲狀腺結節 超聲檢查 超聲造影 彈性成像

近年來甲狀腺結節的檢出率明顯增高，超聲檢查獲得的甲狀腺結節的患病率為20%～76%［1］，其中甲狀腺癌的患病率為5%～15%［2］，臨床上非必要的甲狀腺結節手術率也顯著升高，因此對良惡性結節的鑒別診斷是臨床診治的關鍵。隨著超聲設備及技術的發展，高分辨率超聲在甲狀腺結節良惡性病變鑒別診斷中的作用日益突出；超聲彈性成像技術及超聲造影用于評估結節的硬度及顯示結節內的血供情況以鑒別結節的良惡性，其臨床價值也得到一些研究者的肯定。本文探討聯合應用高分辨率超聲、超聲彈性成像技術和超聲造影在甲狀腺結節良惡性病變鑒別診斷中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月本院甲狀腺結節患者54例（63個結節），男11例，女43例；年齡18～78歲，平均年齡（47.2±13.84）歲。所有患者術前行常規超聲、超聲造影及超聲彈性成像檢查，其中多發結節30例，單發結節24例，結節大小約0.7～4.2cm。納入標準：（1）患者體格檢查存在甲狀腺結節，同時常規二維超聲能夠證實結節存在，結節病灶最大徑＞0.5cm。（2）患者擬接受手術治療甲狀腺結節。（3）患者自愿參加并簽署造影同意書。排除存在超聲造影禁忌證患者（如懷孕、哺乳期、嚴重心、肝、腎功能不全或對造影劑過敏）。

1.2 方法 選用Phlips IU22，線陣探頭L9-3，及GE Logiq E9，線陣探頭9L，探頭頻率 9～12MHz，超聲造影機械指數為0.06～0.08；造影劑為意大利博萊科公司生產的聲諾維（SonoVue），用0.9%生理鹽水5ml稀釋備用。患者取仰臥位，頭向后仰，充分暴露頸部，選擇合適的切面獲得清晰常規圖像及彈性成像圖像，觀察結節的內部結構、內部回聲、形態、邊界、周邊聲暈、鈣化及超聲彈性圖像分級。其中彈性成像操作時感興趣區的選擇應包括病灶及其周圍正常組織，總面積是病灶的1.5～2.0倍，探頭垂直體表，手動輕微壓迫組織，避免產生橫向移動，根據顯示屏上的壓力反饋標尺指示，以達到飽和作為標準。超聲造影檢查時首先選擇最佳常規超聲切面，切換至超聲造影成像模式，盡量保持觀察切面不變，快速經肘靜脈推入配置好的造影劑混懸液2.4 ml，而后推注生理鹽水5ml，同時啟動計時器，連續實時觀察病灶的動態灌注過程，觀察時間2min，儲存圖像。

1.3 超聲圖像分析方法 （1）常規超聲：結節形態包括縱橫比≥1及縱橫比＜1；結節內部構成包括囊性為主（囊性成分＞50%）、實性為主（囊性成分＜50%）、實性；實性部分回聲分為低回聲（低于正常甲狀腺組織回聲）、等回聲（類似于正常甲狀腺組織回聲）、高回聲（高于正常甲狀腺組織回聲）；鈣化分為微鈣化（鈣化點直徑＜2mm），粗鈣化（鈣化點直徑＞2mm）及環形鈣化（結節周邊出現斑片狀鈣化或弧形鈣化）；結節周邊情況分為弧形或環形聲暈、邊界光滑清晰、邊界不清呈分葉狀或浸潤。（2）超聲彈性成像：超聲彈性圖像根據結節顏色（即不同相對硬度）表現分為 5 級［6］：I級，病灶區呈均勻綠色；II級，病灶區大部分為綠色，小部分為藍色；III級，病灶中心為藍色，其周邊可見小部分綠色；IV級，病灶內呈均勻的藍色；V級，病灶完全呈藍色，其周邊少量背景組織亦呈藍色。（3）超聲造影圖像分析：增強強度：根據病灶增強達峰時的回聲強度與周圍甲狀腺實質比較，分為低增強、等增強、高增強；增強均勻度：即病灶增強達峰時內部增強的均勻情況，分為均勻增強、不均勻增強（包括局部不增強）、環形增強。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，計數資料用百分比表示；用χ2檢驗。多因素分析采用向后條件法Logistic回歸分析，采用Medcalc13.1.1.0進行指標受試者工作特征曲線（ROC）分析各相關指標獨立診斷及指標聯合診斷對惡性甲狀腺結節預測的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、最佳診斷值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲指標與病理檢查結果分析 見表1。

表1 63個結節常規超聲指標與病理結果分析［n（%）］

2.2 超聲彈性成像分級指標分析 見表2。

表2 甲狀腺結節彈性成像分級與病理結果對照分析［n（%）］

2.3 超聲造影增強特點分析 見表3。

表3 甲狀腺結節超聲造影增強特點與病理結果對照分析［n（%）］

2.4 對上述三種檢查方法中有統計學意義的指標進行Logsitic回歸分析并建立ROC曲線 見表4。

2.5 單指標與多參數聯合診斷ROC指標比較 見表5。

表4 常規超聲指標ROC曲線分析

表5 單指標與多參數聯合診斷ROC指標比較

3 討論

甲狀腺癌呈浸潤性生長，癌組織穿過包膜向周圍不均勻生長，表現為病灶形態不規則，邊界模糊不清，甚至不能明確腫瘤邊緣［3］。本組研究中發現，甲狀腺惡性結節常規超聲主要表現為低回聲68.8%（11/16）、邊界呈分葉狀或浸潤者占81.3%（13/16）、微小鈣化占75%（12/16），對上述三個變量進行logsitic回歸分析，得到三個變量的ROC曲線下面積均在0.7～0.9之間，說明三個參數變量對甲狀腺惡性結節的診斷準確性較高。其中出現微鈣化時診斷價值最高，回歸模型ROC曲線下面積為0.864，敏感性為75%，特異性為97.87%，陽性預測值為92.30%，陰性預測值為92%。目前國內多數學者研究發現微鈣化對于診斷甲狀腺結節良惡性的特異度最高，但敏感性偏低，這與本研究結果相符，因此，在術前甲狀腺結節中見微鈣化者應高度懷疑為惡性結節，應行進一步檢查。

Nemec U研究提示超聲造影對甲狀腺良惡性結節鑒別敏感度為76.9%，特異性為84.8%［4］；惡性結節壞死與尚存血供的癌組織交替存在，新生血管內皮細胞分化差、血管壁薄、 基底膜不完整、缺乏平滑肌，血管走行扭曲紊亂、粗細不一，可存在動靜脈瘺，故超聲造影顯示不均勻增強。董海英等［5］通過超聲造影提示甲狀腺乳頭狀癌主要為非均勻性增強，同時表現為形態不規則，邊界清晰度差，呈非均質低增強，張波等［6］報道不均勻增強主要表現為增強達峰時結節部分增強或微泡分布不均勻如條索狀、斑點狀等，其對惡性結節的診斷價值高，ROC分析敏感度88.24%，特異度92.45%，陽性預測值91.84%，陰性預測值89. 09%，準確率90.38%。本資料中，超聲造影顯示惡性結節多呈不均勻增強占68.8%，其診斷敏感性為68.75%，特異性為61.7%，陽性預測值為37.9%，陰性預測值為85.3%，均低于上述文獻報道，分析原因，可能是在本資料中，部分惡性病灶體積較小，直徑＜1cm，造影以低增強為主，均勻程度不易分辨，而部分良性結節中央伴液化或鈣化灶，尤其是結節性甲狀腺腫病灶內濾泡增生復舊不一，伴出血纖維化，亦出現造影不均勻增強。本研究發現，惡性結節超聲造影呈低增強較不均勻增強更具顯著性，其病理基礎是由于正常甲狀腺組織本身血供較豐富，而腫瘤組織的血管生長不規則、雜亂、走形迂曲，由于癌組織的破壞，結節內出現硬化、壞死，甚至液化，新生的血管生長不及腫瘤組織的生長［3］。本資料中超聲造影表現為低增強者占75%，診斷敏感性為75%，特異性為91.49%，陽性預測值為75%，陰性預測值為91.5%。彈性成像分級在≥Ⅳ級診斷甲狀腺結節惡性概率越高，診斷敏感性為81.25%，特異性為93.62%，陽性預測值為81.3%，陰性預測值為93.6%。甲狀腺乳頭狀癌纖維血管中心間質內有較多微鈣化體，導致結節硬度增加，因此超聲彈性分級明顯高于良性結節。

ROC分析是國際公認的比較、評價≥2種影像診斷方法效能差異性的客觀標準。ROC曲線下面積的實際取值范圍為0.5～1，一般認為對于一個診斷試驗，ROC曲線下面積在0.5～0.7時診斷價值較低，在0.7～0.9時診斷價值中等，在＞0.9時診斷價值較高［7］。Deng J等［8］研究顯示超聲造影同彈性成像、常規超聲任一組合聯合診斷結果均比單一檢查方法優勢顯著，有研究報道常規超聲和超聲造影遴選11項指標有≥5 項陽性對惡性診斷敏感度和特異度均＞90%［9］。本資料顯示單個診斷指標對惡性甲狀腺結節診斷曲線下面積均＞0.8，除超聲造影增強程度為0.901＞0.9外，其余的3個指標均＜0.9。同時多參數指標聯合診斷甲狀腺良惡性結節方面，微鈣化+分葉浸潤曲線下面積為0.905，微鈣化+分葉浸潤+彈性分級曲線下面積0.920，微鈣化+分葉浸潤+造影曲線下面積0.942均＞0.9，微鈣化+分葉浸潤+彈性分級+造影增強曲線下面積最高，為0.946，表明多指標聯合診斷價值較單指標診斷惡性甲狀腺結節高，而同時結合三種檢查方法對甲狀腺良惡性結節的診斷價值最高。

綜上所述，甲狀腺惡性結節及良性結節間有著不同的常規超聲、超聲造影及超聲彈性成像特征，其中每項檢查方法中單個參數指標鑒別診斷甲狀腺結節的良惡性能力局限，然而多種檢查方法多個參數指標聯合可明顯提高診斷準確率，尤其是三種檢查方法聯合，提取其中有意義的指標進行多參數聯合診斷最高，可以為圍手術期甲狀腺結節患者提供全面可靠的超聲診斷及鑒別診斷依據，為手術醫師提供詳盡的甲狀腺腫瘤信息，優化手術方案。

［1］ Gharib H,Papini E,Paschke R,et al．American Association of Clinical Endocrinologists,Associazione Medici Eudocrinologi,and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules．Endocr Pract,2010,16(Suppl 1):143．

［2］ 中華醫學會內分泌學分會,中華醫學會外科分會內分泌學組,中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會,中華醫學會核醫學分會．甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南．中華內分泌代謝雜志,2012,28(10):779-797．

［3］ 侯振亞,曹崑,唐光健,等．增強CT對甲狀腺局灶性病變良惡性鑒別的評價．中國醫學影像技術,2006(06):850-853．

［4］ Nemec U,Nemec SF,Novotny C,et al．Quantitative evaluation of contrast-enhanced ultrasound after intravenous administration of a microbubble contrast agent for differentiation of benign and malignant thyroid nodules:assessment of diagnostic accuracy．Eur Radiol,2012,22(6):1357-1365．

［5］ 董海英,李萍,寧春平,等．超聲造影定量分析在甲狀腺良惡性結節鑒別診斷中的應用價值．中華醫學超聲雜志(電子版),2013(02):110-114．

［6］ 張波,姜玉新,戴晴,等．前瞻性觀察甲狀腺結節的SonoVue超聲造影增強模式．中國醫學影像技術,2010(05):844-847．

［7］ 許永波,姜玨,周琦等．Logistic回歸模型評價超聲造影在甲狀腺單發結節中的鑒別診斷價值．中國超聲醫學雜志,2013,29(4):299-301．

［8］ Deng J,Zhou P,Tian S M,et al．Comparison of diagnostic efficacy of contrast-enhanced ultrasound,acoustic radiation force impulse imaging,and their combined use in differentiating focal solid thyroid nodules．PLoS One,2014,9(3):e90674．

［9］ 馬姣姣,丁紅,徐本華,等．甲狀腺結節超聲診斷價值的探討及最佳量化評分點的探尋．中華醫學超聲雜志(電子版),2013(06):489-493．

Objective To study the multi parameters indexes of ultrasonic examination for perioperative period of thyroid nodule，and to select the characteristic variables of the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules，and the diagnosis value was evaluated. Method Conventional ultrasound，ultrasonic elastography and ultrasound contrast examinations were conducted to 63 thyroid nodules，the imaging symptoms of each indicator were observed，and the diagnosis effect of the evaluation indicators on malignant thyroid nodules were analyzed with chi-square test，logistic regressive analysis and ROC curve etc. Results The single factor analysis was carried out on various indexes in different examination methods. There were statistically significant indicators including echo of the nodule，nodule boundary，micro calcification，elasticity imaging grading，the degree of contrast enhancement and enhanced morphology，edge enhancement. Logistic regression analysis showed that the micro calcification，nodular uneven or lobulated boundary，elasticity imaging grading of IV-V，low enhancement were significant predictor for malignant nodules diagnosis. The area under the ROC curve showed that the lower area of curve of single diagnosis indicator to the nodule diagnosis was more than 0.8，while the combined diagnosis showed that it was more than 0.9. Conclusion The combined application of conventional ultrasound，contrast-enhanced ultrasound and ultrasound elasticity imaging，multi parameter markers can significantly improve the diagnostic accuracy of benign and malignant thyroid nodules.

Thyroid nodule Ultrasonography Contrast-enhanced ultrasound（CEUS） Ultrasonic elastography

637000 四川省南充市中心醫院

*通信作者