第1跖骨基底Chevron截骨矯形治療中重度外翻

顧曉暉 畢擎 夏冰

·診治分析·

顧曉暉 畢擎 夏冰

目的 評估第1跖骨基底Chevron截骨平移旋轉矯形治療中、重度外翻的療效和安全性。方法 2013年6月至2015年11月中、重度外翻畸形16例（16足），均為女性，平均年齡（43.2±6.6）歲。術前排除第1跖趾關節骨關節炎、痛風性關節炎、第1跖楔關節松弛、骨質疏松癥及其他足部畸形。手術進行第1跖骨基底Chevron截骨，將跖骨基底內移、外旋嵌插，應用鋼板固定截骨端。記錄每足手術時間、手術出血量。比較術前、末次隨訪外翻角（HVA）、第1、2跖骨間角（IMA），采用美國足踝外科協會（AOFAS）評分標準進行患肢評估，視覺模擬評分法（VAS）比較疼痛程度。結果 每足平均手術時間（46.0±6.5）min，手術出血量＜30ml，無感染發生，16例患者均獲隨訪，隨訪時間平均（14.5±3.5）個月，末次隨訪時HVA、IMA、AOFAS評分、VAS評分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.01）；X線片復查：截骨端均在術后8周內骨性愈合，末次隨訪X線片顯示：截骨端塑形良好，恢復跖骨基底寬度。結論 第1跖骨近端Chevron截骨，跖骨基底內移、外旋嵌插，接骨板固定，能有效治療中、重度外翻，操作簡便、創傷小、并發癥少。

外翻 第1跖骨基底 Chevron截骨術

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2015年11月本院中、重度外翻畸形16例（16足），患者均為女性；平均年齡（43.2±6.6）歲。術前X片測量外翻角（HVA）（36.5±6.5）°；IMA（17.5±2.5）°，第1跖骨遠端關節面角（DMAA）（3.5±2.6）°，術前疼痛視覺模擬評分（VAS）（6.3±1.2）分。患者均經正規保守治療＞6個月無效，畸形明顯，如無疼痛不選擇手術［7］。排除第1跖趾關節重度骨關節炎、DMAA＞7.5°、第1跖楔關節松弛、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、平足癥、高弓足等足部其他畸形及腓腸肌攣縮等。

1.2 方法 椎管內麻醉或全身麻醉下，仰臥位，首先在第1、2跖骨頭間做長約1cm切口，在近節趾骨外側鈍性分離暴露收肌和短屈肌外側頭聯合腱，在止點處單獨分離出內收肌腱，用神經剝離子鉤端挑起內收肌腱予切斷，切開跖橫韌帶，切開腓側籽骨懸韌帶松解籽骨，尖刀平行長伸肌貼骨插入第1跖趾關節外側關節囊，刀刃外旋切開外側關節囊，內翻趾，進一步松解第1跖趾關節外側緊張軟組織，并向跖內側推動腓側籽骨試行復位。然后在第1跖骨內側沿跖骨軸線做直切口，保護腓淺神經內支，縱向切開關節囊，顯露第1跖骨頭內側增生骨贅，勿做跖骨頭背側及跖側剝離，以保護跖骨頭血供。外展第一趾骨，顯露第1跖趾關節面，評估關節面軟骨，在矢狀溝內測，垂直于足底，沿第1跖骨內側皮質延長線，擺鋸切除骨贅，截骨面邊緣修整圓滑，牽開伸趾肌腱，由遠端向近端切開骨膜，骨膜下剝離，顯露跖骨中段和跖骨基底部背內側，探及第1跖楔關節，在跖骨基底部距跖楔關節約1.0cm處做頂角為60°的“v”形截骨，“v”形尖端指向近側，微型骨膜剝離子撬松截骨端，復位鉗鉗夾截骨遠端向內平移并外旋，術者拇指向外側推移截骨近端，將截骨近側“v”形尖端加壓嵌插入跖骨基底松質骨中，此時第1、2跖骨間角糾正，由遠端向近端1枚1.5cm克氏針臨時固定截骨端，伸直位屈伸第1跖趾關節，檢查關節適配度，C形臂X線機模擬負重位透視觀察IMA、HVA糾正情況，如畸形矯正滿意，微型擺鋸截除由于截骨端移位而造成的骨質隆起，修整出平滑的跖骨基底內表面，截下骨質修剪成米粒樣填塞于截骨端內側縫隙，微型接骨板塑形后固定截骨端，再次透視確認矯形滿意，內固定位置好，趾中立位無明顯張力下縫合關節囊、皮下和皮膚，敷料“8”字加壓包扎趾于輕度內翻位，術后第2天開始指導患者進行跖趾關節伸屈功能鍛煉（見圖1）。

圖1 中重度外翻術前、術后X線片

1.3 觀察指標 記錄手術時間；手術出血量；觀察術前與末次HVA、IMA，VAS評分，X線檢查顯示截骨線模糊，且患肢完全負重表明截骨端愈合。術后3個月愈合為正常愈合，3～6個月愈合為延遲愈合。采用美國足踝外科協會（AOFAS）趾-第1跖趾-趾間關節功能評分標準進行評估，該評分標準包括疼痛（40分）、功能（45分）、 力線（15分）三部分，其中功能評估又包括活動受限情況、穿鞋情況、跖趾關節活動度（跖屈+背伸）、趾間關節活動度（跖屈）、跖趾-趾間關節穩定性（各方向）、跖趾-趾間相關骨贅等六方面［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

每足平均手術時間（48.0±6.5）min，手術出血量＜30ml，術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染發生，16例患者均獲隨訪，平均隨訪時間（14.5±3.5）個月，末次隨訪時HVA由術前（36.5±6.5）°矯正至（8.2±1.5）°，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）；IMA由術前（17.5±2.5）°矯正至（5.7±1.5）°，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）；VAS評分由術前（6.3±1.2）分降至末次隨訪（1.2±0.3）分，差異有統計學意義（P＜0.01）；AOFAS評分：術前（59.54±6.88）分，末次隨訪時（86.71±6.50）分，差異有統計學意義（P＜0.01）。X片復查：截骨矯形滿意，內固定位置佳，截骨端均在術后8周內骨性愈合，末次隨訪截骨端塑形良好，恢復跖骨基底寬度，無跖骨頭壞死，隨訪期間無內固定物松動、斷裂。患足外形良好，無內翻發生。

3 討論

第1跖骨近端Chevron截骨的特點：在第1跖骨基底進行頂角為60°的“V”形截骨，通過截骨面的平移和旋轉來矯正第1、2跖骨間角的畸形，“V”形截骨具備良好的初始穩定性，并可實現跖骨基底松質骨的嵌插固定，跖骨短縮少，不易造成跖骨頭抬高，截骨面位于干骺端，骨愈合迅速［12-13］。Chevron截骨平移和旋轉具有可調性，可根據術中需要，隨時調整，避免矯正不足或矯形過度，且操作簡便。雖然第1跖骨近端Chevron截骨會造成跖骨基底的平移和旋轉，而造成術后骨對合面減少，但本組隨訪發現，隨著患者行走功能恢復，跖骨基底均發生骨重塑形，完全能夠恢復原來跖骨基底的寬度。

手術注意事項：術前需評估患者有無第1跖趾關節的畸形，即需排除DMAA增大的外翻，因為單純跖骨近端截骨會人為增大DMAA，導致外翻復發［14］。手術切口應位于第1跖骨內側中線，并沿跖骨軸線，小心保護偏向背側的腓淺神經內支，避免其損傷，而導致術后趾區域麻木疼痛［15］。不應過度切除第1跖骨頭內側骨贅，使跖骨頭軟骨面縮小，而導致醫源性內翻畸形［16］。第1跖趾關節內外側肌力不平衡，在外翻發生中起重要作用，外翻導致包括收肌、跖橫韌帶及外側關節囊在內的關節外側結構攣縮，且內側關節囊變薄［17］，如不進行跖趾關節外側軟組織松解，將導致外翻的高復發率［18］，因此術中要充分松解跖趾關節外側軟組織，以減小外翻力量，不能依靠內側關節囊的收緊強力恢復軟組織平衡。“V”形截骨尖端指向，本組均指向近端，這能夠使旋轉軸線更靠近側，在同樣平移、旋轉的情況下矯形力更強。術中平移、旋轉過程中要隨時模擬負重位觀察外翻矯正情況，避免矯正不足或矯枉過正。矯形完畢后，建議鋼板固定截骨端，達到堅強固定，避免后期矯正度的丟失，并利于截骨端愈合［19］，注意必須微型擺鋸修整由于截骨端移位而造成的骨質隆起，切出平整的第1跖骨內側表面，截下骨質修剪成米粒樣植于截骨端內側縫隙，鋼板需仔細塑形，與骨面良好貼合，以免螺釘擰緊時矯正丟失［20］，同時減少內固定物對軟組織刺激，避免穿鞋不適。術后敷料準確“8”字加壓包扎，將趾置于輕度過度矯正位固定，以利于維持外翻截骨術后軟組織平衡恢復和截骨端穩定［21］。術后應早期進行跖趾關節功能康復，研究表明趾關節僵直或背伸、跖屈不足者均可引起前足疼痛，而趾跖趾關節功能恢復主要取決于術后康復訓練。

綜上所述，第1跖骨近端Chevron截骨能有效治療矯治中、重度外翻，療效確切、操作簡便、創傷小、并發癥少，但本組樣本尚少，隨訪時間短，需進一步長期隨訪才能作出更客觀的評價。

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Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of proximal chevron metatarsal osteotomy in treating moderate to severe hallux valgus deformities. Methods From June 2013 to November 2015，16 patients(16 feet) of moderate to severe hallux valgus deformities were treated with proximal chevron metatarsal osteotomy. All of them were females with the mean age of 43.2±6.6 years.The Hallux valgus angle（HVA），Intermetatarsal angle（IMA），visual analogue scale（VAS）and American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal Interphalangeal Clinical Rating Score before operation were compared with that after operation. Results All patients tolerated the procedure well. Complications such as infection or bone nonunion were not demonstrated in the study.The HVA，IMA，VAS and AOFAS Hallux Metatarsophalangeal Interphalangeal Clinical Rating Score were improved obviously（P＜0.01）. Conclusion Proximal chevron metatarsal osteotomy is a safe，conveniently and effective therapy for moderate to severe hallux valgus deformities.

Hallux valgus First metatarsal base Proximal chevron metatarsal osteotomy

浙江省衛計委—國家衛計委共建重點項目（WKJ2014-2-002）；浙江省醫藥科技計劃項目（2014ZA004）

310014 浙江省人民醫院