降鈣素原 淀粉樣蛋白A 16S rRNA在自發(fā)性腹膜炎診斷中的應(yīng)用

鄒金艷 蔡莎莎 葉麗君 喻長法 段達(dá)榮 蔣亞萍

降鈣素原 淀粉樣蛋白A 16S rRNA在自發(fā)性腹膜炎診斷中的應(yīng)用

鄒金艷 蔡莎莎 葉麗君 喻長法 段達(dá)榮 蔣亞萍

目的 探討降鈣素原（PCT）、淀粉樣蛋白A（SAA）、16S rRNA在自發(fā)性腹膜炎（SBP）患者中的早期診斷價(jià)值。方法 肝硬化腹水患者121例，包括52例SBP患者（觀察組）和69例非SBP患者（對(duì)照組），在使用抗生素前檢測患者血清PCT、SAA水平和腹水16S rRNA基因序列。結(jié)果 SBP組血清PCT、SAA水平和16S rRNA陽性率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。PCT診斷SBP的敏感性90.38%，特異性82.61%；SAA診斷SBP的敏感性為88.46%，特異性為79.71%；16S rRNA診斷SBP的敏感性82.69%，特異性98.55%。PCT的ROC曲線下面積0.888（95% CI0.821～0.955），SAA的ROC曲線下面積0.868（95%CI0.796～0.939），16S rRNA 的ROC曲線下面積0.906（95%CI0.842～0.970）。結(jié)論 聯(lián)合檢測血清PCT、SAA和腹水16S rRNA可以為SBP患者提供一個(gè)滿意的早期診斷指標(biāo)。

自發(fā)性腹膜炎 降鈣素原 淀粉樣蛋白A 16S rRNA

自發(fā)性腹膜炎（SBP）是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率8%～27%［1］，與患者抵抗力下降、腸道細(xì)菌易位有關(guān)。由于患者機(jī)體反應(yīng)差，對(duì)腹脹、腹痛的耐受程度增高，常缺乏典型的臨床癥狀和體征，為臨床早期診斷和及時(shí)治療增加難度。目前SBP的診斷主要為腹水常規(guī)和腹水培養(yǎng)，腹水常規(guī)缺乏特異性，腹水培養(yǎng)耗時(shí)長、陽性率低，易耽誤治療。本文探討降鈣素原（PCT）、淀粉樣蛋白A（SAA）和細(xì)菌16S核糖體核糖核酸（16S rRNA）在自發(fā)性腹膜炎中的早期診斷價(jià)值，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年6月本院住院治療的肝硬化并發(fā)腹水患者121例，根據(jù)是否合并SBP分為觀察組（SBP組）和對(duì)照組（單純腹水組）。觀察組52例，其中男32例，女20例；年齡32～84歲，平均年齡（57.98±12.44）歲。對(duì)照組69例，其中男44例，女25例；年齡35～79歲，平均年齡（56.70±10.95）歲。兩組患者年齡及性別構(gòu)成等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選患者均排除其他系統(tǒng)感染性疾病，無風(fēng)濕性疾病等，肝硬化及SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》第7版［2］。

1.2 方法 （1）標(biāo)本采集及處理：所有患者均在入院第2天早晨空腹抽取靜脈血3ml于血清分離膠試管，血液凝固后3000r/min離心10min，標(biāo)本1h內(nèi)處理完畢，當(dāng)天完成PCT和SAA的檢測。所有患者使用抗生素前無菌條件下采集腹水標(biāo)本10ml檢測16S rRNA基因。（2）檢測方法、儀器及試劑：PCT采用免疫發(fā)光法，由cobas e 601生化免疫分析系統(tǒng)檢測；SAA采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，由日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測；16S rRNA基因檢測試劑盒由大連寶生物公司提供，用美國ABI Step One Plus Real Time PCR System檢測。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 血清PCT和SAA水平高于參考值上限為陽性，參考值為PCT：0～0.046ng/ml，SAA：1～10mg/L。腹水16S rRNA基因擴(kuò)增的熒光信號(hào)存在指數(shù)擴(kuò)增期，擴(kuò)增信號(hào)的最小拷貝數(shù)＜37，同時(shí)人類基因組DNA、白色假絲酵母菌、巨細(xì)胞病毒和空白對(duì)照均為陰性，標(biāo)準(zhǔn)菌株DNA提取液擴(kuò)增良好，則判為16S rRNA陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCT、SAA水平及16S rRNA陽性率比較 觀察組PCT和SAA水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。16S rRNA擴(kuò)增圖譜見圖1，陽性結(jié)果有明顯指數(shù)擴(kuò)增期和平臺(tái)期，擴(kuò)增信號(hào)的最小拷貝數(shù)＜37，陰性結(jié)果始終處于基線水平，無特異性擴(kuò)增。

表1 兩組患者PCT、SAA水平以及16S rRNA陽性率比較

圖1 16S rRNA擴(kuò)增結(jié)果

2.2 PCT、SAA及16S rRNA的診斷價(jià)值 PCT、SAA的敏感性高，特異性偏低，可以作為初篩指標(biāo)；16S rRNA特異性較高，敏感性偏低，可以作為確認(rèn)試驗(yàn)。見表2。ROC曲線分析，PCT的曲線下面積為0.888（95%CI0.821～0.955），SAA的曲線下面積為0.868（95%CI0.796～0.939），16S rRNA 的曲線下面積為0.906（95%CI0.842～0.970）。結(jié)果表明，16S rRNA對(duì)SBP的診斷價(jià)值較高，PCT和SAA有中等診斷價(jià)值。見圖2。

表2 PCT、SAA及16S rRNA三個(gè)指標(biāo)檢測的診斷價(jià)值

圖2 PCT、SAA和16S rRNA診斷SBP的ROC曲線

3 討論

晚期肝硬化患者免疫防御功能下降，易發(fā)生SBP，SBP會(huì)加重患者病情，引起肝性腦病、敗血癥、肝腎綜合征等其他并發(fā)癥，增加治療難度和患者負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。早期診斷和及時(shí)有效治療是改變此類患者預(yù)后的關(guān)鍵。

生理狀態(tài)下，PCT在血清中含量較低，是由甲狀腺C細(xì)胞合成，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌性感染或膿毒癥時(shí)，甲狀腺外組織亦可大量生成，引起PCT異常增高。PCT是感染性疾病，特別是細(xì)菌性感染的診斷和鑒別診斷指標(biāo)［3-4］。Meta分析表明［5］，血清PCT是一個(gè)敏感性和特異性均較高的SBP診斷指標(biāo)，PCT診斷SBP的靈敏度為0.82，特異性為0.86，陽性似然比為4.94，陰性似然比為0.22，曲線下面積為0.92。有研究報(bào)道，動(dòng)態(tài)觀察PCT水平有助于SBP患者療效的判斷［6-7］。本資料結(jié)果顯示，SBP患者血清PCT水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），PCT診斷SBP的敏感度為90.38%，特異性為82.61%，曲線下面積為0.888。

SAA是一種較靈敏的炎癥指標(biāo)，在急性時(shí)相反應(yīng)中，經(jīng)多種細(xì)胞因子刺激，可迅速升高，甚至升至正常值的1000倍［8］。輕度炎癥或感染早期即可升高，當(dāng)機(jī)體炎癥控制后，可迅速降低，是感染和炎癥的監(jiān)測指標(biāo)。周大金等［9］的研究發(fā)現(xiàn)：SBP患者SAA濃度明顯高于對(duì)照組，SAA水平與SBP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。有研究表明，SAA診斷SBP的敏感性為88.55%，特異性為72.62%［10］。本資料顯示，SBP患者血清SAA水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），SAA診斷SBP的敏感度為88.46%，特異性為79.71%，曲線下面積為0.868。

16S rRNA是原核生物基因組中普遍存在的高度保守性基因序列，具有種屬特異性，有文獻(xiàn)報(bào)道，16S rRNA基因序列分析可以鑒定病原細(xì)菌到屬或種［11］。Meta分析顯示［12］：16S rRNA診斷新生兒敗血癥的敏感度為0.93，特異度為0.97，陽性似然比為25.12，陰性似然比為0.08，診斷比值比為323.40，SROC曲線下面積為0.99。Ahmadi SH等［13］研究16S rRNA基因測序在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中的快速診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分子生物學(xué)方法陽性率為88.9%。16S rRNA檢測SBP患者腹水標(biāo)本，其陽性率明顯高于腹水培養(yǎng)，且能用于病原菌的革蘭分型，是SBP的快速診斷指標(biāo)［14-15］。本資料顯示，SBP患者腹水16S rRNA陽性率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），16S rRNA診斷SBP的敏感度為82.69%，特異性為98.55%，曲線下面積為0.906。

肝硬化合并腹水患者常規(guī)檢測血清PCT和SAA，任何一項(xiàng)陽性或有感染癥狀再檢測腹水16S rRNA，16S rRNA陽性者應(yīng)高度懷疑SBP，按SBP給予護(hù)理和治療，可以在腹水培養(yǎng)結(jié)果出來前先經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，在病程的早期及時(shí)對(duì)癥處理，改善患者預(yù)后。聯(lián)合檢測血清PCT、SAA及腹水16S rRNA，能滿足臨床對(duì)SBP早期診斷的需求，在腹水培養(yǎng)結(jié)果出來前給臨床更多的提示。

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Objective To investigate the early diagnostic value of procalcitonin（PCT），serum amyloid A（SAA）and 16S ribosomal ribonucleic acid（16S rRNA）in patients with spontaneous bacterial peritonitis（SBP）. Methods Our cohort of 121 liver cirrhotic ascites patients including 52 patients with SBP（research group）and 69 cases without SBP（control group）. Serum PCT，SAA measurements and gene sequencing of 16S rRNA in ascites were carried out prior to the use of antibiotics. Results Serum PCT，SAA levels and the positive rate of 16S rRNA in SBP group were significantly higher than those in control group（P＜0.05）. For the diagnosis of SBP，the sensitivity and specificity of PCT were 90.38% and 82.61%，the sensitivity and specificity of SAA were 88.46% and 79.71%，the sensitivity and specificity of 16S rRNA were 82.69% and 98.55%. The area under the ROC curve of PCT was 0.888（95%CI0.821-0.955），the area under the ROC curve of SAA was 0.868（95%CI0.796-0.939），and the area under the ROC curve of PCT was 0.906（95%CI0.842-0.970）. Conclusion The levels of Serum PCT and SAA in combination with 16S rRNA in ascites seem to provide a satisfactory early diagnostic biomarker in patients with SBP.

Spontaneous bacterial peritonitis Procalcitonin Serum amyloid A 16S rRNA

浙江省臺(tái)州市黃巖區(qū)科技局資助項(xiàng)目（201305926）

318020 浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院