腹腔鏡術后特殊類型子宮肌瘤復發的相關因素和病理分析

陶應珍 丁成玉

腹腔鏡術后特殊類型子宮肌瘤復發的相關因素和病理分析

陶應珍 丁成玉

目的 探討腹腔鏡術后特殊類型子宮肌瘤復發的相關因素和病理特點。方法 2009年1月至2014年10月腹腔鏡術后經病理檢查證實為特殊類型子宮肌瘤患者84例。對患者進行術后隨訪，記錄患者年齡、病程、既往妊娠史、分娩史、肌瘤數目、肌瘤大小、肌瘤部位等，分析上述因素與復發率的關系。結果 對84例患者術后隨訪時間5～24個月，其中38例復發，復發率45.2%；復發時間平均為術后（13.78±4.72）個月。術后復發的相關危險因素包括既往分娩史、肌瘤數目與肌瘤直徑，而與患者年齡、病程、既往妊娠史、子宮體積、肌瘤所達范圍等因素無關。38例復發患者中，富細胞型平滑肌瘤37例，上皮樣平滑肌瘤1例。結論 腹腔鏡術后特殊類型子宮肌瘤復發的主要危險因素為患者有既往分娩史、肌瘤多發及肌瘤直徑≥6cm，從病理類型分析富細胞型平滑肌瘤的復發最常見，在臨床上尤其應關注這些高危因素，采取相應預防措施降低術后復發率。

術后 特殊類型子宮肌瘤 復發 相關因素 病理分析

子宮平滑肌瘤是臨床常見的良性腫瘤，＞30歲的婦女發生率20%～30%［1］，多數采用手術治療可取得滿意的療效。特殊類型子宮肌瘤是指富于細胞性、奇異性、透明性、血管性平滑肌瘤、淋巴性平滑肌瘤以及脂肪性肌瘤等，臨床較為少見，導致診斷困難與治療不足，患者肌瘤反復復發甚至癌變［2］。目前對于特殊類型子宮肌瘤臨床處理仍未達成共識。本文回顧性分析腹腔鏡術后經病理檢查證實為特殊類型子宮肌瘤復發患者的臨床資料，探討其復發的相關因素，并分析其臨床病理特征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2014年10月本院腹腔鏡術后經病理檢查證實為特殊類型子宮肌瘤患者84例。年齡24～55歲，平均（38.5±4.4）歲。其中富細胞型平滑肌瘤74例、上皮樣平滑肌瘤7例、血管平滑肌瘤3例。納入標準：手術方式為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；術后均經病理檢查證實為特殊類型子宮肌瘤；臨床病歷資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤或HIV等嚴重傳染性疾病；病歷資料不全。

1.2 方法 對患者進行術后隨訪，記錄患者年齡、病程、既往妊娠史、分娩史、肌瘤數目、大小、部位等，分析上述因素與復發率的關系及復發子宮肌瘤的病理特征。

1.3 統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復發情況 84例患者術后隨訪5～24個月，其中38例復發，復發率45.2%；復發時間平均為術后（13.78±4.72）個月。

2.2 復發相關單因素分析 見表1。

表1 復發相關單因素分析

2.3 病理特征分析 38例復發患者中，富細胞型平滑肌瘤37例，上皮樣平滑肌瘤1例。細胞型平滑肌瘤的鏡下特點為：細胞形態類似于普通平滑肌瘤，細胞狀態、體積相同，多呈橢圓或短梭形，排列密集，胞質少，分裂像少見。上皮樣平滑肌瘤光鏡下可見腫瘤內部細胞多不規則，呈多邊形細胞或圓形細胞，細胞在腫瘤內部形成巢狀，分裂像少見。

3 討論

特殊類型子宮平滑肌瘤主要包括富細胞型平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、奇異型或非典型平滑肌瘤、血管型平滑肌瘤、良性轉移性平滑肌瘤等，臨床發病率較低。此類肌瘤在病理組織學上雖屬良性腫瘤，其臨床表現與普通平滑肌瘤無明顯區別，多為經期疼痛、經期流量過大、盆腔內出現包塊等［3］。但在顯微鏡下的組織學形態及生物學行為均不同于普通平滑肌瘤，臨床上易與子宮肉瘤相混淆［4］。近年隨著病理學的發展和人們對子宮肌瘤病理類型認識的深入，特殊類型子宮肌瘤的生物學行為和處理開始受到人們關注。

本資料結果顯示，特殊類型子宮平滑肌瘤術后復發的相關危險性因素包括既往有分娩史、肌瘤數目與肌瘤直徑，而與患者年齡、病程、既往妊娠史、子宮體積、肌瘤所達范圍等因素無關。研究發現，分娩造成子宮內膜侵入子宮肌層可能是導致特殊類型子宮肌瘤發生的重要原因［5］。Wang等［6］研究表明，妊娠次數、宮腔操作情況及患者雌激素水平均與殊類型子宮肌瘤的發生具有顯著相關性。子宮內膜和肌層不存在黏膜下層組織用來抑制反向黏膜生長，因此在進行腹腔鏡或妊娠等宮腔相關操作時易損傷子宮內膜和淺肌層，使底層子宮內膜侵入子宮肌層導致子宮肌瘤病的發生［7］。

術前子宮肌瘤數是腹腔鏡剔除術后復發的危險因素之一。Hanafi［8］報道剔除子宮肌瘤多發者術后5年累積復發率達74%，而單發患者為11%，組間存在顯著性差異。單發組復發率為26.3%，多發數為59.6%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者肌瘤個數與復發率有關。肌瘤數目越多，手術完全剔除肌瘤的困難越大，較多微小肌瘤B超檢查也易漏診，只能在手術時觸摸或肉眼觀察才可發現，而當肌瘤直徑＜0.5cm，即使肉眼已無法辨認，因此出現遺留的可能性越大［9］。此外，肌瘤個數增多提示病變的嚴重性和廣泛性，肌瘤剔除術雖能改善相關的臨床癥狀，但并不能控制潛在肌層病變進程，造成術后復發。因此術前僅采用B超判斷肌瘤位置與數量尚不夠，還應結合CT等其他實驗室檢查確認。

肌瘤直徑越大，對器官壓迫癥狀越明顯，肌瘤生長速度與機體的內環境密切相關，直徑越大發生惡化的幾率越高［10］。本資料中，肌瘤最大直徑＜6cm組復發率39.3%，≥6cm組復發率76.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示肌瘤復發與體積具有相關性，直徑越大術后復發率越高。富細胞型平滑肌瘤是特殊類型子宮肌瘤中最常見的類型，約占95.45%［11］。富細胞型平滑肌瘤好發于育齡期婦女，絕經后婦女少見。病理上與子宮內膜間質腫瘤易發生混淆，易造成誤診［12］。臨床實踐證明，此類型肌瘤在術后復發率較高。本組38例復發患者中，37例為富細胞型平滑肌瘤。因此多認為對于年紀較大、無生肓要求的患者，可行子宮切除術，排除惡變后可保留卵巢。

綜上所述，腹腔鏡術后特殊類型子宮肌瘤復發的主要危險因素為既往有分娩史、肌瘤多發及肌瘤直徑≥6cm，從病理類型分析富細胞型平滑肌瘤的復發最常見，在臨床上尤其應關注這些高危因素，采取相應預防措施降低術后復發率。

［1］ 王丹波,陳鵬．子宮肌瘤的復發及其處理．中國實用婦科與產科雜志,2013,28(12):902-905．

［2］ 狄文,呂煊．子宮肌瘤的規范化治療-特殊類型子宮肌瘤分型及其診治要點．中國實用婦科與產科雜志,2013,28(12):884-888．

［3］ Zhang Q,Ubago J,Li L,et al．Molecular analyses of 6 different types of uterine smooth muscle tumors:Emphasis in atypical leiomyoma．Cancer,2014,120(20):3165-3177．

［4］ Kitade M．The Special Technique of Advanced Laparoscopic Myomectomy for Various Type of Uterine Leiomyomas．Journal of Minimally Invasive Gynecology,2012,19(6):S117．

［5］ 郭艷,郭宏,郝國棟．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后復發相關危險因素的臨床分析．當代醫學,2011,17(17):116-117．

［6］ Wang PH．Fertility outcomes after uterine artery occlusion in the management of women with symptomatic uterine fibroids．Taiwanese journal of obstetrics & gynecology,2014,53(1):1-14．

［7］ 姚霞,郝敏．手術治療特殊部位子宮肌瘤 82 例臨床分析．中華腔鏡外科雜志,電子版,2015,8(1):41-45．

［8］ Hanafi M．Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy．Obstet Gynecol,2005,105(4):877-881．

［9］ 李孟慧,冷金花．腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留、復發及妊娠結局的比較．中華婦產科雜志,2011,46(9):669-673．

［10］ 鄧志娟,郭麗娜．子宮惡性潛能不確定性平滑肌腫瘤的臨床病理研究進展．中華病理學雜志,2011,40(8):573 - 576．

［11］ Norian JM,Owen CM,Taboas J,et al．Characterization of tissue biomechanics and mechanical signaling in uterine leiomyoma．Matrix Biology,2012,31(1):57-65．

［12］ 郎雁,王燕．開腹與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術臨床分析．實用預防醫學,2011,18(5):863-864．

Objective To analyze the correlation factors and pathological features in recurrent patients with special hysteromyoma after the laparoscopic surgery. Methods 84 patients with special hysteromyoma from January 2009 to October 2014 in our hospital were selected in our study. The recurrence rate and the patient’s age，disease course，history of pregnancy，birth history，counts，size and position of hysteromyoma were analyzed. Results During 5～24m of follow-up visits，there were 38 recurrent cases（45.2%）；the average recurrent time was（13.78±4.72）m. It was known that the risk factors for recurrent patients including the birth history，counts and diameter of hysteromyoma；there were no correlation with the patient’s age，disease course，history of pregnancy，uterine volume and invaded range.There were 37 cases with cellular myoma and 1 case with epithelioid leiomyoma. Conclusion After the laparoscopic surgery，the major risk factors of special hysteromyoma including the birth history，multiple myoma and diameter of myoma（≥6cm）.According to the pathological types，the cellular myoma is commonly seen.In clinical practice，it needs to focus on these risk factors and take the prevention measures to reduce the recurrent rate.

Postoperative Special hysteromyoma Recurrent Correlation factor Pathological analysis

843000 新疆阿克蘇地區第一人民醫院