超聲引導下IINB復合喉罩通氣在小兒腹股溝區手術中的應用效果

曹婧 孔敏 姚益冰 袁孝忠?

·臨床麻醉·

超聲引導下IINB復合喉罩通氣在小兒腹股溝區手術中的應用效果

曹婧 孔敏 姚益冰 袁孝忠?

目的 探討超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經阻滯（IINB）復合喉罩全身麻醉在小兒腹股溝區手術中的應用效果。方法 選取擇期行腹股溝區手術患兒60例，隨機分為喉罩全身麻醉組（Ⅰ組）、超聲引導下IINB復合喉罩全身麻醉組（Ⅱ組）與骶管神經阻滯復合喉罩全身麻醉組（Ⅲ組），每組各20例。記錄患兒入手術室時（T0）、切皮時（T1）、牽拉疝囊時（T2）、蘇醒時（T3）各點的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、七氟烷呼氣末濃度；記錄術中因鎮痛不足而發生體動及因術中提高七氟烷濃度而引起呼吸抑制的例數，術后煩躁的例數；記錄手術時間和蘇醒時間及對患兒蘇醒時、術后2h、4h進行疼痛評分，當評分＞4分時，靜脈滴注曲馬多2mg/kg，并記錄每組患兒使用曲馬多的例數。結果 Ⅱ組和Ⅲ組在T1，T2，T3時HR，RR，MAP均小于Ⅰ組（P＜0.05），Ⅱ組七氟烷呼氣末濃度T1，T2時低于Ⅰ組和Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組T1，T2，T3時HR，RR，MAP均大于T0（P＜0.05），Ⅱ組和Ⅲ組各點無明顯變化。I組和Ⅲ組體動、呼吸抑制、術后煩躁例數多于Ⅱ組（P＜0.05），I組和Ⅲ組蘇醒時間長于Ⅱ組（P＜0.05）。I組患兒蘇醒時、術后2 h、4h疼痛評分高于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.05）。結論 超聲引導下IINB復合全身麻醉局麻藥用量較少，麻醉并發癥少，可安全有效的應用于臨床。

超聲 神經阻滯 髂腹下-髂腹股溝神經 骶管阻滯 小兒

腹股溝區手術是小兒常見手術，因其手術時間短，小兒又因手術恐懼感而欠合作，需給予全身麻醉。如何減少術中管理難度和縮短蘇醒時間，降低術中術后并發癥成為麻醉醫師棘手問題。近十年來，超聲引導技術在小兒外周神經阻滯中的優勢日漸凸顯，被認為是神經定位的“金標準”［1］，正逐步應用于臨床［2-3］。趙宗耀等［4］報道小兒腹股溝疝手術采取髂腹股溝-髂腹下神經阻滯（IINB）在手術過程中可以穩定心率、呼吸、循環，減少并發癥出現的幾率。本文探討超聲引導下IINB復合全身麻醉在小兒腹股溝區手術的安全有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月3月本院擇期行腹股溝區手術患兒60例，男28例，女32例；年齡1～6歲。體重10～25kg。ASAI～Ⅱ級，患兒家屬均簽署麻醉知情同意書。手術種類包括腹股溝斜疝疝囊高位結扎術、鞘膜積液高位結扎術、隱睪睪丸下降固定術，隨機將患兒分為喉罩全身麻醉組（I組）、超聲引導下IINB復合喉罩全身麻醉組（Ⅱ組）和骶管神經阻滯復合喉罩全身麻醉組（Ⅲ組），每組各20例，三組患兒均已接受全面體格檢查，無嚴重心血管、呼吸系統等疾病；無局部麻醉藥過敏史、出凝血異常、神經肌肉系統疾病患兒。本項目經醫院倫理委員會審核通過，患兒家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 三組患兒術前禁食均≥6h，術前禁飲≥3h患兒入手術室后開放外周靜脈，常規監測心電圖，血壓，氧飽和度。全身麻醉誘導三組均采用咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、芬太尼2μg/kg，待患兒下頜松弛、睫毛反射消失后盲探置入喉罩，喉罩型號根據患兒體重進行選擇，5～10kg選擇1.5號喉罩，10～20kg選擇2號喉罩，20～30kg選擇3號喉罩。術中給予2%～3%的七氟烷和60%氧氣的空氣和氧氣混合氣體維持麻醉，保留患兒自主呼吸。Ⅱ組患兒在置入喉罩后采用彩色多普勒臺式超聲儀，操作過程由熟悉腹股溝區解剖結構和擅長超聲神經阻滯的麻醉醫師在1min內完成。操作者站在被阻滯側，常規穿刺部位消毒，超聲探頭套上無菌保護套，將超聲高頻線陣探頭放置于髂前上棘與臍的連線上。超聲下可見三層低回聲腹壁肌肉組織，由淺入深分別是腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，在腹內斜肌和腹橫肌筋膜層之間可見兩個卵圓形或橢圓形低回聲結構，周圍被高回聲神經外膜包繞，即為髂腹股溝神經（IIN）及髂腹下神經（IHN）。穿刺針采用平面內法從探頭上端進針，針尖進入神經所在位置的腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜層，回抽無血后注入0.8%的利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液0.2ml/ kg。Ⅲ組患兒在置入喉罩后取左側臥位，雙膝屈曲向腹部。由骶裂孔中心將穿刺針垂直刺進皮膚，當刺到骶尾韌帶時有明顯的突破感，此時將針干向尾側傾斜30°～45°，順勢推進2cm，即為骶管腔，回抽無血和腦脊液，注入0.8%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液1ml/kg。Ⅱ組和Ⅲ組使用相同的穿刺針。三組患兒如術中發生體動反應，需提高七氟烷的濃度至3%～4%，如患兒出現自主呼吸消失，需手控輔助通氣至自主呼吸恢復。手術縫合皮膚切口時停止七氟烷的吸入，并用純氧排除殘余吸入氣體，潮氣量和呼吸頻率均已達正常范圍，拔除喉罩，送往術后復蘇室PACU。

1.3 觀察指標 觀察記錄患兒入手術室時（T0）、切皮時（T1）、牽拉疝囊時（T2）、蘇醒時（T3）各點的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、七氟烷呼氣末濃度；記錄術中因鎮痛不足而發生體動及因術中提高七氟烷濃度而引起呼吸抑制的例數，術后煩躁的例數；記錄手術時間和蘇醒時間，并采用疼痛行為評估量表疼痛行為評估量表（Face legs activity cry consolability，FLACC）對患兒蘇醒時，術后2h、4h進行疼痛評分，當評分＞4分時，靜脈滴注曲馬多2mg/kg，并記錄每組患兒使用曲馬多的例數。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，不同時間點組間比較用單因素方差分析，組內比較使用重復測量分析，計數資料比較用χ2進行。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒各時點術中情況比較 見表1。

表1 三組患兒各時點術中情況比較（x±s）

2.2 不良反應及術后疼痛評分 見表2。

表2 三組患兒不良反應情況和術后疼痛評分比較［n（%）］

3 討論

小兒麻醉與成人有明顯區別，圍術期更易產生焦躁，恐懼等情緒。傳統單純全身麻醉，藥用量較大，對神經發育有影響，已被多項動物實驗所證實［5-6］。全身麻醉復合神經阻滯技術在小兒腹股溝區手術中的應用越來越受推崇，與單純全身麻醉比較，具有全身用藥量少，術后恢復快，緩解術后疼痛等優點。而在解剖上小兒腹外斜肌，腹內斜肌及腹橫肌組織均較薄，神經和體內重要結構的距離非常靠近，神經阻滯比成人更有難度，因此通過超聲技術完成神經阻滯是一種理想的方法。作者采用超聲成像技術，在腹內斜肌和腹橫肌之間找到IHN和IIN，且清楚觀察到局麻藥物注射和分布情況，提高穿刺成功率和麻醉有效率。

骶管神經阻滯復合全身麻醉在臨床上也常用的小兒腹股溝區手術。可減少術中全身麻醉藥物的用量并起到良好的術后鎮痛，阻滯的麻醉效果與IINB相當［7］。然而，骶管神經阻滯相對IINB麻醉藥用量更大，骶部硬膜外間隙中有大量的靜脈叢，穿刺注藥時易誤入硬膜外靜脈引起局麻藥中毒。此外，在本次臨床操作中，由超聲引導IINB患兒只須仰臥位，骶管神經阻滯要求側臥位，不僅要助手配合體位擺放，且還有喉罩移位的風險。倪蓉等［8］指出骶管阻滯麻醉平面不夠，在＞3歲兒童中效果差，這可能是Ⅲ組七氟烷呼氣末濃度高于Ⅱ組的一個原因。Ⅱ組術中和術后的不良反應少于Ⅲ組，蘇醒時間短于Ⅲ組，這與骶管局麻藥用量大且在骶部易于吸收有關，Fredrickson 等［9］報道有效的IINB可減少局麻藥物劑量及 Suresh 等［10］報道外周神經阻滯可以減少局麻藥物的用量相一致，進而加快患兒蘇醒速度和質量［11］。對于年齡較大患兒腹股溝區手術，超聲引導IINB具有更明顯的優勢。同時，超聲引導IINB還可應用于有骶管神經阻滯麻醉禁忌證的患兒，如骶裂孔畸形或骶裂孔感染，無術后下肢肌無力表現，且不易發生尿潴留［12］，有利于患兒的術后快速康復。

綜上所述，小兒腹股溝區域手術選擇超聲引導髂腹下神經/髂腹股溝神經阻滯對循環呼吸影響小，是一種效果確切的麻醉方法。安全有效，操作方便，減少全身麻醉藥物的用量，局麻藥物用量小，符合術后快速康復理念，在臨床工作中值得推廣。

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［4］ 趙宗耀,王向征．髂腹下及髂腹股溝神經阻滯在小兒腹股溝疝手術中的應用．中外醫學研究,2015,13(8):43-44．

［5］ Wang C,Sadovova N,Hotchkiss c,et al．Blockade of N-methyl-D-aspartate receptors by ketamline produces loss of postnatal day 3monkey frontal cortical neurons in culture．Toxicol Sci,2006, 91(1):192-201．

［6］ Rudin M,Ben Abraham R,Gazit V,et al．Single-dose ketamjne administmtion induces apoptosis in neonatal mouse brain．J Basic Clin Physiol Pharmacol,2005,16(4):231-243．

［7］ Hannallah RS,Broadman LM,Belman AB,et al。Comparison of caudal and ilioinguinal / iliohypogastric nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery．Anesthesiolo gy,1987,66(6):832-834．

［8］ 倪蓉,王力甚．超聲引導下的神經阻滯臨床應用研究進展．國際麻醉學與復蘇雜志,2012,33(8):558-561．

［9］ Fredrickson MJ,Paine C,Hamill J．Improved analgesia with the ilioinguinal block compared to the transverses abdominis plane block after pediatric inguinal surgery:a prospective randomized trial．Pediatr Anaesth,2010,20(11):1022-1027．

［10］ Suresh S,Sawardekar A,Shah R．Ultrasound for regional anesthesia in children．Anesthesiol Clin,2014,32(1):263-279．

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Objective To evaluate the clinic efficacy of ultrasound guidance for iliohypogastric nerve / ilioinguinal nerve block（IINB）combined with laryngeal mask airway anesthesia in pediatric inguinal region surgery. Methods Sixty children were randomly divided into three groups：laryngeal mask anesthesia group（group I），IINB combined with laryngeal mask anesthesia group（group Ⅱ）and caudal block combined with laryngeal mask anesthesia group（group Ⅲ）. The vital signs of heart rate（HR），respiratory rate（RR），mean arterial pressure（MAP）and exhaled sevoflurane concentration were recorded in four points during surgery：the basal（T0），the skin incision（T1），hernia sac traction（T2），waking time（T3）.Additional intraoperative analgesic requirements，postoperative agitation，surgery time and recover time from anesthesia were recorded. Face legs activity cry consolability（FLACC）scores used to assess the pain postoperatively at recovery time，2 and 4h postoperation respectively. Results HR，RR，and MAP at T1，T2，T3 in group Ⅱ and Ⅲ were significantly lower than those in group I（P＜0.05），the level of exhaled sevoflurane concentration at T1，T2 in group Ⅱ was significantly lower than that in group I and Ⅲ（P＜0.05）.In group I，HR，RR，and MAP at T1，T2，T3 were significantly higher than those at T0（P＜0.05），In group Ⅱ and Ⅲ，the difference of HR，RR，MAP and exhaled sevoflurane concentration were no statistical significance at any time points. In group I and Ⅲ，the number of the children with intraoperative body movement，respiratory depression or postoperative agitation was more than those in group Ⅱ（P＜0.05）. The recovery time was longer in group I andⅢ than that in group Ⅱ（P＜0.05）. The pain scores at recovery time，2h and 4h postoperation in group Ⅱ and Ⅲ were significantly lower than those in group I（P＜0.05）. Conclusion In the three methods，the method of ultrasonic guidance for iliohypogastric nerve / ilioinguinal nerve block combined with laryngeal mask airway anesthesia is safety and clinical effective.It also can reduce the occurrences of complications，lower the quantity of local anesthetic.

Ultrasound Nerve block Iliohypogastric / Ilioinguinal nerve Caudal block Child

314001 嘉興醫學院附屬第一醫院

*通信作者