目標導向液體治療對婦科手術患者血管保護作用及miRNA-126的影響

陳敏敏 黃曉東

目標導向液體治療對婦科手術患者血管保護作用及miRNA-126的影響

陳敏敏 黃曉東

目的 探討目標導向液體治療對婦科手術患者血管保護作用及miRNA-126的影響。方法 選取擇期行婦科手術患者260例，分干預組和對照組各130例，術中監測液體出入量，術前及術后3d檢測血漿內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、丙二醛含量（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及8-異前列腺素F2α（8-iso-PGF2α），術后比較miRNA-126基因表達水平。結果 與術前比較，兩組患者ET-1、MDA、8-iso-PGF2α均在術后3d升高（P＜0.05），而NO、SOD則降低（P＜0.05），干預組術后3d ET-1、MDA、8-iso-PGF2α水平低于對照組（P＜0.05），而NO、SOD則高于對照組（P＜0.05），干預組miRNA-126基因表達明顯上調（P＜0.05）。結論 參數指導實施目標導向的液體治療，能減少應激反應對血管內皮損傷的程度，并減少住院天數及圍手術期并發癥。

每搏量變異度 目標導向液體治療 miRNA-126 氧化應激

近些年關于婦科手術的研究主要集中在對患者圍術期應激反應的影響，尤其是對血管內皮改變及細胞灌注的影響［1］。容量治療是圍術期管理的重要內容，大量研究表明，目標導向液體治療（GDFT）可改善組織細胞灌注，維護內環境穩定，減輕創傷應激反應，并最終改善患者的預后［2］。miR-l26是一種血管內皮細胞特異性表達的微小RNA，其介導血管炎癥反應的調控［3］。本文探討GDFT對婦科手術血管保護作用及miRNA-126的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月本院擇期行婦科手術患者260例，年齡35～69歲，平均年齡（39.21±7.55）歲。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前無心、肺、肝、腎疾病，無凝血功能異常和水電酸堿失衡，患者及家屬同意參與；順利完成本次調查，數據完整。排除標準：非本院手術術后入院進行治療者；伴有嚴重臟器損傷；合并其他嚴重器質性疾病如冠心病、腦梗死、甲狀腺疾病等；治療過程中死亡患者。隨機分為對照組與干預組，各130例，兩組患者在年齡、疾病類別等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本項目經本院倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者建立液體通路后，在Flo-Trac/ Vigileo監測下持續以背景速度輸注0.9%氯化鈉溶液，術中通過檢測維持患者容量狀況，干預組嚴格維持在每博量變異度（SVV） 10%～14%。對照組按照臨床常規背景輸液維持，若患者出現低血壓（SBP＜90mmHg）時，予麻黃堿對癥處理，術后液體管理根據臨床常規進行處理。

1.3 檢測指標 分別于術前、術后3d抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血漿內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及8-異前列腺素F2a（8-iso-PGF2a）水平，所有檢測均由華大基因公司完成，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 miRNA-126檢測 PCR方法及數據分析參考文獻［4］，采用莖環逆轉錄熒光定量PCR，以U6為內參。PCR數據采用2-△△CT法進行分析（CT值定義為每個反應管內的熒光信號到達設定閾值時所經歷的循環數）。△CT=CT（目的基因）-CT［內參基因（U6）］；-△△CT=-（△CT患病組-△CT對照組）；2-△△CT＞1目的基因表達上調，反之下調。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量數據以（x±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用χ2撿驗，非正態分布變量用非參數檢驗，用四分位數表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中液體出入量比較 兩組患者術中失血量、總液體量、尿量、術后24h總輸入量，差異無統計學意義（P＞0.05） 見表1。

表1 兩組患者術中液體出入量的比較［ml，（x±s）］

2.2 兩組患者術前及術后3d的ET-1、NO、MDA、SOD及8-iso-PGF2a的比較 見表2。

表2 兩組患者術前及術后3d的ET-1、NO、MDA、SOD及8-iso-PGF2a的比較（x±s）

2.3 兩組miRNA-126基因表達的比較 與對照組比較，干預組miRNA-126基因表達明顯上調，上調3.10倍，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者累積住院天數Kaplan-Meier分析 隨訪過程中，以發生出院為終點事件，評價兩組不同輸液方法對住院天數的影響。干預組住院天數中位數為14d，較對照組17d明顯降低，經Kaplan-Meier法分析并繪制曲線后，隨訪期間兩組住院天數比較有明顯差異log-rank檢驗統計量為49.48，P＜0.01，見圖1。

圖2 隨訪期間兩組累積住院率天數的關系

3 討論

近年來對婦科圍術期應激反應的影響越來越重視，尤其是對血管內皮改變及細胞灌注的影響。合理的容量治療能夠維持有效的循環血容量和血流動力學平穩，基于SVV目標導向液體治療能保證良好的組織器官灌注，減少炎癥因子的釋放，改善患者的預后。Peng等［5］進行臨床觀察，發現目標導向液體組患者與傳統補液比較，能維持術中血流動力學穩定，減少術后并發癥。ET-1是血管內皮細胞分泌的內源性血管收縮多肽，在應激、缺血缺氧、低灌注、損傷等因素的影響下，可導致ET-1分泌增多。NO是血管內皮合成釋放的舒血管物質，是一對重要的舒縮血管因子，在人體內保持著相對的動態平衡，對維持血流動力學穩定具有重要的意義。MDA是一種脂質過氧化損傷的生化指標，通過對脂質、核酸及各種蛋白質等的交聯反應，對機體內的活性氧濃度進行調控反應，SOD是抗氧化應激損傷的酶促防御系統構體之一，主要以保護細胞抗氧化損傷為主，8-iso-PGF2α也是反映氧化應激損傷指標［4］。上述指標均能較系統的反映患者術中創傷下對血管內皮改變及細胞灌注的影響。本資料顯示，與術前比較，兩組患者ET-1、MDA、8-iso-PGF2α均在術后3d升高，而NO、SOD則降低，對照組術后3d ET-1、MDA、8-iso-PGF2α水平低于對照組，而NO、SOD則高于對照組，考慮血管內容量狀況的優化是全身炎癥相關性疾病早期治療的基礎。參數指導實施目標導向的液體治療，能減少應激反應對血管內皮損傷的程度，并減少住院天數及圍手術期并發癥。miRNA-126是一種血管內皮細胞特異性表達基因，其可以下調血管細胞粘附分子-1（VCAM-1），在缺血引起的血管新生過程中發揮重要的調控作用，在血管的形成、發育和血管重構等過程中起重要的生理功能。本資料結果提示，干預組miRNA-126基因表達明顯上調，較對照組上調3.10倍。考慮基于SVV參數改善術中指導術中液體輸入量，改善miRNA-126表達，可有效降低減少術中血管內皮細胞功能紊亂及血管內皮損傷的影響。

［1］ 肖西峰,姜鋒,張琬琳．婦科腹腔鏡手術與開腹手術對患者急性損傷性氧化應激反應及能量代謝的影響．陜西醫學雜志,2015,44(8):1015-1017．

［2］ Reydellet L,Blasco V,Mercier MF,et al．Impact of a goal-directed therapy protocol on postoperative fluid balance in patients undergoing liver transplantation:a retrospective study．AnnFr Anesth Reanim, 2014,33(4):e47-54．

［3］ 張名揚,呂肖鋒,張微微．2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動對體內氧化應激水平的影響及意義．中國全科醫學,2014, 22(7):784-787．

［4］ 朱文清,林秀微,賈志強,等．中度AHH對老年胸腰椎骨折術中血管保護作用影響的觀察．浙江臨床醫學, 2014(11):1824-1825．

［5］ Peng K,Li J,Cheng H,et al．Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery．Med Princ Pract,2014,23(5):413-420．

Objective To investigate the effect of goal-directed fluid therapy（GDFT）on vascular protection and miRNA-126. Methods 260 cases of gynecologic surgery patients were selected and divided into two groups：130 cases with gynecological surgery and 130 case controlled with race，age，BMI，fasting plasma glucose and insulin levels as matched controls. The liquid management，serum markers（ET-1、NO、MDA、SOD and 8-iso-PGF2α）and miRNA-126 after surgery in two groups were recorded. Results The ET-1、MDA、8-iso-PGF2α after 3 days of surgery in two groups were higher than before. The ET-1、MDA、8-iso-PGF2α after 3 days of surgery in Group GDFT were higher than that in Group control. While the relative quantification of miR-126 in Group GDFT was 3.10 times more than that in Group control. Conclusions Goal-directed fluid therapy（GDFT）can reduce vascular restenosis and help to reduce the inflammatory reaction.

Stroke volume variation Goal-directed fluid therapy MicroRNA-126 Oxidative stress

310000 杭州市婦產科醫院