3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的臨床觀察

陳淵 毛天明 金涌?

·臨床研究·

3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的臨床觀察

陳淵 毛天明 金涌?

目的 探討3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的療效與安全性。方法 選取2014年1月至2016年6月收治的重型顱腦損傷患者26例作為觀察對象進行前瞻性研究，將其隨機分為甘露醇組（MT）與甘露醇+3%高滲鹽水組（MT+HS），每組各13例。MT組給予20%甘露醇治療，MT+HS組給予20%甘露醇聯(lián)合3%高滲鹽水治療。比較兩組治療7d后格拉斯哥昏迷評分（GCS）、3個月后格拉斯哥預后評分（GOS）及第1、3、5、7d的電解質(zhì)和腎功能的變化，治療7d后顱內(nèi)壓變化。結(jié)果 MT+HS組患者治療第1、3、5、7d血清K+、Na+、Cl-、BUN、Scr均無顯著改變（P＞0.05）。治療7d后，MT+HS組Scr水平明顯低于MT組（P＜0.05）。與同組治療前比較，GCS評分均有顯著提高（P＜0.05）；兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組3個月后GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療7d后，MT+HS組顱內(nèi)壓（ICP）低于MT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于重型顱腦損傷患者，選擇甘露醇聯(lián)合3%高滲鹽水治療是安全有效的，值得臨床推廣使用和進一步研究。

重型顱腦損傷 高滲鹽水 甘露醇 顱內(nèi)壓

重型顱腦損傷常導致嚴重的顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高，是患者病情惡化甚至死亡的主要原因。如何安全有效的降低ICP是影響患者預后的關鍵因素之一［1］。高滲藥物治療在救治中具有重要地位，是顱內(nèi)高壓治療的首選措施之一［2］。傳統(tǒng)上都推薦使用甘露醇（mannitol，MT），但是存在腎功能損害等較多不良反應［3］。隨著對高滲鹽水（hypertonic saline，HS）認識的逐步增加，其在神經(jīng)外科領域越來越受到重視［4］，但需更多臨床試驗進一步確認。文獻檢索發(fā)現(xiàn)，甘露醇聯(lián)合使用高滲鹽水的研究較少。本研究對本院神經(jīng)重癥監(jiān)護室治療的13例重型顱腦損傷患者使用甘露醇聯(lián)合3%高滲鹽水脫水治療，并與同期13例使用甘露醇脫水患者進行對比研究，觀察對顱內(nèi)壓﹑電解質(zhì)﹑腎功能﹑格拉斯哥昏迷評分（GCS）及格拉斯哥預后評分（GOS）等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年6月收住本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的重型顱腦損傷患者26例，隨機分成甘露醇組（MT）與甘露醇+3%高滲鹽水組（MT+HS）。其中男19例，女7例；年齡19～67歲，平均年齡（50.3±16.6）歲。所有患者頭顱CT：腦挫傷伴腦內(nèi)血腫15例，硬膜下血腫合并腦腫脹11例，均存在中線結(jié)構(gòu)明顯偏移，腦室﹑腦池受壓消失等征象。所有患者均行去骨瓣減壓術，安置顱內(nèi)壓探頭，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。兩組患者性別﹑年齡﹑入院GCS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入及排除標準：（1）納入標準：①入院時GCS評分3～8分；入選患者均接受頭顱CT檢查確診為重型顱腦損傷。②無合并嚴重基礎疾病或嚴重復合傷。③年齡18～70歲，發(fā)病后24h內(nèi)入院。④入院時血鈉濃度125～150mmol/L。⑤顱內(nèi)壓＞20mmHg，持續(xù)時間＞5min。（2）排除標準：①入院時已無自主呼吸﹑全身情況衰竭。②有合并嚴重基礎疾病或嚴重復合傷。③年齡＜18歲或＞70歲。④發(fā)病后＞24h入院。⑤血鈉濃度＜125mmol/L或＞150mmol/L；血漿滲透壓＞320mOsm/L。⑥有手術禁忌者。

1.2 治療方法 所有入選病例入院均在6h內(nèi)植入腦內(nèi)型或腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭，術后均給予常規(guī)治療。顱內(nèi)壓增高定義：顱內(nèi)壓＞20mmHg，持續(xù)時間＞5min。當出現(xiàn)顱內(nèi)高壓事件時，MT+HS組患者先予3%HS 150ml治療，間隔6h后，再予20%MT 150ml治療。持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，若顱內(nèi)壓持續(xù)＞20mmHg，繼續(xù)交替使用3%HS和20%MT，并監(jiān)測患者腎功能及電解質(zhì)的變化。MT組給予20%MT 150ml治療。持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，若顱內(nèi)壓持續(xù)＞20mmHg，根據(jù)患者情況間隔4～8h后繼續(xù)使用20%MT。兩組均連續(xù)使用脫水劑1周。當顱內(nèi)壓＜20mmHg時停止脫水藥物治療，當患者血鈉＞150mmol/L時，停止3%HS治療（以上快速滴注時間均為30min）。

1.3 觀察指標 比較用藥前及用藥后1﹑3﹑5﹑7d血鈉（Na+）﹑血鉀（K+）﹑血氯（Cl-）﹑肌酐（Scr）﹑尿素氮（BUN）等變化。比較治療7d后顱內(nèi)壓變化，治療1周后的GCS評分變化以及3個月后GOS評分的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用t檢驗。數(shù)據(jù)非正態(tài)分布或方差不齊，采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察 治療1周內(nèi)未見死亡病例，其中4例因病情及患者家屬原因最終自動出院。治療前，兩組的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療7d后，GCS評分均有提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療7d后的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療3個月后GOS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。治療前，兩組患者的ICP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療7d后，ICP均有下降，MT+HS組ICP低于MT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療前后GCS評分變化及3個月后GOS評分比較［分，］

表1 兩組患者治療前后GCS評分變化及3個月后GOS評分比較［分，］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別GCS評分GOS評分治療前治療后7d MT組6.50±1.3012.00±2.83*2.80±0.84 MT+HS組6.83±1.4711.33±2.58*3.17±0.75

表2 兩組患者治療前后ICP變化［mmHg，］

表2 兩組患者治療前后ICP變化［mmHg，］

注：與MT組治療7d比較，*P＜0.05

組別治療前治療7d MT組31.61±2.5022.26±6.23 MT+HS組32.32±3.6116.51±4.628*

2.2 安全性觀察 MT+HS組治療后第1﹑3﹑5﹑7天血清K+﹑Na+﹑Cl-﹑BUN﹑Scr均無顯著改變（P＞0.05）。MT組患者治療后血電解質(zhì)無顯著改變，BUN和Scr均有不同程度升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后7d，MT+HS組患者Scr水平明顯低于MT組（P＜0.05）。與同時間點MT組比較，MT+HS組血清K+﹑Na+﹑Cl-﹑BUN差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者在觀察期間均未出現(xiàn)急性心功能不全﹑ 急性腎功能不全﹑高鈉血癥等不良反應。

3 討論

目前重型顱腦損傷的治療仍不理想，病死率和致殘率居高不下［5］，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。主要原因之一是繼發(fā)性腦損害導致的腦水腫和顱內(nèi)高壓，一般認為當ICP＞20mmHg時需要降壓治療［6］。大量的基礎及臨床研究均證實了高滲鹽水是一種有效的治療手段，能有效降低顱內(nèi)壓，并且降壓持續(xù)時間比甘露醇長［7-8］。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，目前的報道多數(shù)是單純的高滲鹽水與甘露醇比較，聯(lián)合交替使用高滲鹽水與甘露醇研究少見，兩者聯(lián)合使用的安全性及有效性仍不確切。

相關的研究認為高滲鹽水能降低顱內(nèi)高壓發(fā)生的頻率和病死率，縮短住院時間，促進患者的恢復［9-10］。但是，Mangat HS等［11］的一項回顧性研究顯示，雖然推注3%HS組相比甘露醇組的ICU天數(shù)更少，但兩組之間2周的病死率差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩者聯(lián)合使用是否存在積極的意義仍不確切。作者通過甘露醇聯(lián)合3%HS與單用甘露醇對比，觀察治療前后意識的改變（GCS評分），顱內(nèi)壓的變化及3個月后GOS評分的變化。發(fā)現(xiàn)治療7d后，交替聯(lián)合使用的總體降顱壓效果優(yōu)于單純使用甘露醇。同時發(fā)現(xiàn)治療后GCS評分均有提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪3個月的GOS評分無差異，以上提示聯(lián)合使用能較好的改善顱內(nèi)壓，提高意識水平，一定程度上能提高治療效果。但本研究時間較短，顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)容易受到多種因素影響，病例數(shù)不足，結(jié)果可靠性受到一定影響，未來仍需要更長時間的治療和隨訪，以及更大的樣本量，增加更多的評價指標來進一步評估聯(lián)合使用的短期及遠期療效。

據(jù)文獻報道，應用高滲鹽水存在一些不良反應如加重腦水腫和腦損傷﹑心腎功能不全﹑ 溶血﹑凝血障礙﹑腦橋中央脫髓鞘病變﹑電解質(zhì)紊亂﹑反跳性高顱壓等［12-13］。已有證據(jù)顯示，高滲鹽水與深靜脈血栓﹑ 肺部感染等風險升高相關［14］。本研究甘露醇聯(lián)合使用3% HS，觀察期內(nèi)均未見明顯的不良反應。連續(xù)使用7d，聯(lián)合使用組血電解及腎功能與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明短期內(nèi)聯(lián)合使用高滲鹽水不會導致電解質(zhì)和腎功能明顯異常。治療后7d，MT+HS組患者Scr水平明顯低于MT組。表明從預防急性腎功能損害的角度考慮，聯(lián)合使用高滲鹽水至少比單用甘露醇安全。但是本研究是個小樣本資料，研究時間較短，仍需要更大的樣本﹑多次使用及長時間的使用﹑多中心的研究來進一步明確其安全性。

綜上所述，對于重型顱腦損傷的患者，選擇甘露醇與3% 高滲鹽水聯(lián)合使用是安全有效的，值得臨床推廣使用和進一步研究。

［1］ Wang PF,Fang H,Chen J,et al．Polyinosinic-polycytidylic acid has therapeutic effects against cerebral ischemia/reperfusion injury through the downregulation of TLR4 signaling via TLR3．J Immunol, 2014,192(10):4783-4794．

［2］ Stocchetti N,Maas AI．Traumatic intracranial hypertension．New England J Med,2014,370(922):2121-2130．

［3］ Keller DL,Anderson CS,Heeley E,et al．Blood-pressure lowering in acute intracerebral hemorrhage．The New England Journal of Medicine, 2013,369(13):1273．

［4］ Hays AN, Lazaridis C, Neyens R, et al． Osmotherapy:use among neurointensivists．Neurocrit Care,2011,14(2):222-228．

［5］ Stevens RD,Sutter R．Prognosis in severe brain injury．Crit Care Med,2013,41(4):1104-1123．

［6］ Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al． Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,Congress of Neurological Surgeons,AANS /CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care:Guidelines for the management of severe traumatic brain injury,ed3．J Neurotrauma, 2007, 24(l1):101-106．

［7］ Urbano J,Lopez-Herce J,Solana MJ,et al．Comparison of normal saline,hypertonic saline and hypertonic saline colloid resuscitation fluids in an infant animal model of hypov-olemic shock．Resuscitat ion,2012,83(9):1159-1165．

［8］ 梅良奎,汪凌,余杰彬,等．對比分析高滲鹽水與甘露醇治療顱內(nèi)高壓的臨床療效．中國醫(yī)學工程,2016,24(7):126-127．

［9］ Scalfani MT,Dhar R,Zazulia AR,et al．Effect of osmotic agents on regional cerebral blood flow in traumatic brain injury．J Crit Care,2012,27(5):526．e7-526． e12．

［10］ 王建祥,周銳,竹夢,等．早期應用高滲鹽水對急性顱腦損傷后應激性高血糖的影響．神經(jīng)損傷和功能重建,2016,11(5):414-415．

［11］ Mangat HS,Chiu YL,Gerber LM,et al．Hypertonic saline reduces cumulative and daily intracranial pressure burdens after severe traumatic brain injur．J Neurosurg,2015,122(1):202-210．

［12］ Lewandowski-Belfer JJ,Patel AV,Darracott RM,et al．Safety and efficacy of repeated doses of 14．6 or 23．4% hypertonic saline for refractory intracranial hypertension．Neurocrit Care,2014, 20(3):436-342．

［13］ Kumar AB,Shi Y,Shotwell MS,et al． Hypernatremia is a significant risk factor for acute kidney injury after subarachnoid hemorrhage:A retrospective analysis．Neurocrit Care,2015,22(2):184-191．

［14］ Webster DL,Fei L,Falcone RA,et al．Higher-volume hypertonic saline and increased thrombotic risk in pediatric traumatic brain injury．J Crit Care,2015,30(6):1267-1271．

Objective To explore the effi cacy and safety of 3% hypertonic saline combined with mannitol in the treatment of severe traumatic brain injury with intracranial hypertension. Methods In the prospective study，26 cases of intracranial hypertension in severe traumatic brain injury treated in our hospital from January 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into mannitol group（MT）and 3% hypertonic saline combined with mannitol group（MT+HS）. Seven days after treatment，GCS score and intracranial pressure were compared. 1，3，5 and 7 days after treatment，plasma electrolytes and renal function were also evaluated after the treatment，GOS score was used in 3 months after treatment. Results There were no significant changes in K+，Na+，Cl-，BUN and Scr of patients in MT+HS group at 1，3，5 and 7 days after treatment（P＞0.05）. Scr of MT+HS group was signifi cantly lower than that in HS group 7 days after treatment（P＜0.05）. Compared with pre-treatment，GCS scores in two groups was signifi cantly increased（P＜0.05）；the difference after treatment between the two groups were not statistically signifi cant（P＞0.05）. There was no signifi cant difference in GOS between the 2 groups after 3 months of therapy. ICP in MT+HS group was signifi cantly lower than that in HS group 7 days after treatment（P＜0.05）. Conclusion 3% hypertonic saline combined with mannitol for treatment of severe traumatic brain injury is safe and effective，it deserves clinical generalization usage and further thorough research.

Severe traumatic brain injury Hypertonic saline Mannitol Intracranial pressure

浙江省臺州市科技計劃項目基金（14sf05）；臺州學院校級青年基金項目（2016QN011）

318000 浙江省臺州市立醫(yī)院

*通信作者