MRS在非海馬硬化顳葉癲癇患者中的應(yīng)用

樊子健，張永波，鞠文萍，梁 潔，李 達(dá)，王現(xiàn)亮*

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院影像科，山東 濰坊 261041；3.岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院影像科，湖南 岳陽(yáng) 414000)

MRS在非海馬硬化顳葉癲癇患者中的應(yīng)用

樊子健1，張永波2，鞠文萍1，梁 潔1，李 達(dá)3，王現(xiàn)亮2*

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院影像科，山東 濰坊 261041；3.岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院影像科，湖南 岳陽(yáng) 414000)

目的探討MRS技術(shù)在非海馬硬化顳葉癲癇患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析于我院診治為非海馬硬化的單側(cè)顳葉癲癇患者23例(病例組)，選取年齡與之相匹配的20名正常志愿者作為對(duì)照組，行常規(guī)MR平掃及MRS檢查，分析顳葉癲癇患者患側(cè)海馬、健側(cè)海馬及對(duì)照組海馬N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)/肌酸(Cr)、膽堿(Cho)/Cr值的差異；同時(shí)評(píng)價(jià)病例組中接受手術(shù)治療的11例患者的病理及手術(shù)結(jié)果。結(jié)果病例組患側(cè)海馬NAA/Cr值較健側(cè)海馬(t=-7.97，P<0.001)及對(duì)照組海馬降低(t=-9.96，P<0.001)，病例組健側(cè)海馬NAA/Cr值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.21，P=0.12)。病例組患側(cè)海馬Cho/Cr與健側(cè)(t=0.50，P=0.31)及對(duì)照組海馬(t=-0.59，P=0.28)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。11例行致癇側(cè)顳葉切除患者的病理結(jié)果顯示小范圍少量的神經(jīng)元損傷，神經(jīng)膠質(zhì)增生不明顯。結(jié)論MRS有助于臨床對(duì)非海馬硬化顳葉癲癇患者的致癇灶進(jìn)行定側(cè)及定位。

顳葉；癲癇；海馬；磁共振波譜

顳葉癲癇是最常見(jiàn)的部分性難治性癲癇。目前，手術(shù)治療難治性顳葉癲癇受到越來(lái)越多的關(guān)注。研究[1]顯示70%的顳葉癲癇患者手術(shù)治療療效滿意，95%的手術(shù)患者癲癇頻率降低90%以上。手術(shù)治療顳葉癲癇的關(guān)鍵在于術(shù)前通過(guò)常規(guī)MRI及腦電圖檢查進(jìn)行精準(zhǔn)定位，而當(dāng)常規(guī)MR檢查表現(xiàn)(海馬硬化)為陰性時(shí)，尤其對(duì)于內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，臨床多采用顱內(nèi)腦電圖等有創(chuàng)檢查定位，給患者帶來(lái)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)分析非海馬硬化顳葉癲癇患側(cè)海馬與健側(cè)及對(duì)照組海馬的代謝物比值差異，并結(jié)合部分患者的手術(shù)治療結(jié)果，探討MRS在非海馬硬化顳葉癲癇患者術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析2010年9月—2016年2月于我院接受MR及MRS檢查的非海馬硬化單側(cè)顳葉癲癇患者23例(病例組)，其中男11例，女12例，年齡18～45歲，平均(29.5±8.5)歲；病程1～22年，平均(11.7±6.2)年；發(fā)病起始年齡3～36歲，平均(22.0±5.7)歲；均有口服抗癲癇藥物的病史，通過(guò)多次常規(guī)腦電圖檢查及24 h腦電圖+24 h視頻錄像，診斷為單側(cè)顳葉癲癇。非海馬硬化的診斷由2名影像科主治醫(yī)師回顧性分析患者M(jìn)R圖像，通過(guò)觀察海馬T2WI-FLAIR信號(hào)，測(cè)量雙側(cè)海馬體積進(jìn)行判斷，正常海馬信號(hào)與腦灰質(zhì)信號(hào)一致；于T1WI圖像上描繪海馬邊緣，利用MASS軟件計(jì)算海馬體積，海馬體積左側(cè)≥2.48 cm3、右側(cè)≥2.62 cm3為正常[2]。

選取同期年齡和性別與病例組相匹配的健康志愿者20名作為對(duì)照組，男10名，女10名；年齡18～45歲，平均(28.2±7.3)歲；神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查均為陰性，常規(guī)腦電圖、MR檢查正常，無(wú)顱腦外傷及手術(shù)史，無(wú)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與方法 采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T超導(dǎo)MR，多通道相控陣頭顱線圈，掃描序列和參數(shù)如下。軸位T1WI序列：TR 500 ms，TE 9 ms；T2WI序列：TR 4 580 ms，TE 112 ms；T2WI-FLAIR序列：TR 7 600 ms，TE 110 ms。矢、冠狀位T1WI序列：TR 500 ms，TE 17 ms；層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，矩陣512×256，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，采集次數(shù)1。

MRS檢查：以常規(guī)顱腦矢狀位為定位像，平行于海馬長(zhǎng)軸行海馬軸位掃描及垂直于海馬長(zhǎng)軸行海馬冠狀位掃描，于軸位顯示海馬頭、體最佳層面作為MRS定位像(圖1)，注意避開(kāi)鄰近的顱底骨組織及腦脊液，采用化學(xué)位移成像多體素點(diǎn)分辨波譜技術(shù)，以海馬為中心進(jìn)行掃描。于ROI周?chē)砑语柡蛶В籘R 1 500 ms，TE 135 ms，層厚2.5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，ROI 70 mm×70 mm，掃描時(shí)間6 min 58 s。

1.3代謝物測(cè)量 選取雙側(cè)海馬頭對(duì)稱部位灰質(zhì)，體素大小10 mm×10 mm×10 mm，采用儀器自帶波譜分析軟件行MRS后處理、代謝物的識(shí)別及基線調(diào)整。由2名影像科主治醫(yī)師分別計(jì)算N-乙酰天門(mén)冬氨酸(N-acetyl aspartate, NAA)、膽堿(choline, Cho)、肌酸(creatine, Cr)波峰下面積及NAA/Cr、Cho/Cr值，并取均值。對(duì)照組取雙側(cè)海馬NAA/Cr、Cho/Cr比值的均值。

計(jì)算病例組患側(cè)海馬與健側(cè)海馬NAA/Cr值的個(gè)體差異：NAA/Cr值差異=[(患側(cè)海馬NAA/Cr值-健側(cè)海馬NAA/Cr值)/患側(cè)海馬NAA/Cr值]×100%。

1.4隨訪 對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，按照譚啟富[3]提出的癲癇外科療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中滿意為癲癇發(fā)作完全消失，排除癲癇術(shù)后早期出現(xiàn)幾次癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作1～2次/年，完全停藥或服藥；顯著改善為癲癇發(fā)作減少>75%；良好為癲癇發(fā)作減少>50%～75%；療效差為癲癇發(fā)作減少25%～50%；無(wú)改善為癲癇發(fā)作減少<25%、無(wú)變化或病情加重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。NAA/Cr、Cho/Cr值以±s表示，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)行正態(tài)性分析，病例組患側(cè)與健側(cè)海馬NAA/Cr、Cho/Cr值的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，病例組患側(cè)海馬、健側(cè)海馬與對(duì)照組海馬NAA/Cr、Cho/Cr值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)病例組患側(cè)海馬NAA/Cr值與病程的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組性別(χ2=0.20，P=0.89)、年齡(t=0.52，P=0.30)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例組患側(cè)、健側(cè)海馬及對(duì)照組海馬的NAA/Cr、Cho/Cr值見(jiàn)表1。病例組患側(cè)海馬NAA/Cr值明顯小于健側(cè)(t=-7.97，P<0.001)及對(duì)照組海馬(t=-9.96，P<0.001)；病例組健側(cè)海馬NAA/Cr值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-1.21，P=0.12)。病例組患側(cè)海馬Cho/Cr值與健側(cè)(t=0.50，P=0.31)及對(duì)照組海馬 (t=-0.59，P=0.28)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例組健側(cè)海馬Cho/Cr值與對(duì)照組海馬(t=-1.30，P=0.10)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖1 非海馬硬化顳葉癲癇患者海馬MRI圖 海馬冠狀位(A)、矢狀位(B)及軸位(C)顯示雙側(cè)海馬大小、形態(tài)對(duì)稱，體積未見(jiàn)縮小；MRS掃描ROI位于海馬頭部(C)

圖2 波譜圖 A.病例組患者致癇側(cè)海馬波譜圖，NAA/Cr值減低，為1.19，Cho/Cr值為1.29，未見(jiàn)升高； B.對(duì)照組患者海馬頭部波譜圖，NAA/Cr值為1.59，Cho/Cr值為1.30

表1 2組NAA/Cr、Cho/Cr值比較(±s)

表1 2組NAA/Cr、Cho/Cr值比較(±s)

組別NAA/CrCho/Cr病例組 患側(cè)1.29±0.081.36±0.07 健側(cè)1.49±0.091.35±0.06對(duì)照組1.52±0.071.37±0.04

病例組患側(cè)海馬NAA/Cr值的平均個(gè)體差異達(dá)-15.79%(-25.21%～6.92%)，其中20例(20/23，86.96%)NAA/Cr值較健側(cè)海馬減低，其中19例(19/20，95.00%)患側(cè)海馬NAA/Cr值的個(gè)體差異>-15.00%；3例(3/20，1.50%)健側(cè)海馬的NAA/Cr值較患側(cè)低。

病例組患側(cè)及健側(cè)海馬體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.21，P=0.83)，患側(cè)海馬NAA/Cr比值與病程無(wú)明顯相關(guān)性(P=0.33)。

病例組中11例患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中10例患者術(shù)前患側(cè)NAA/Cr值較健側(cè)低，1例患者患側(cè)NAA/Cr值較健側(cè)高。5例患者行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除，6例患者行顳葉切除加行海馬、杏仁核及內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)切除。對(duì)11例患者進(jìn)行6～22個(gè)月隨訪，其中3例患者療效滿意，7例患者顯著改善；1例患者無(wú)改善。無(wú)改善患者的患側(cè)NAA/Cr值較健側(cè)高。術(shù)后病理顯示2例患者中度神經(jīng)元缺失及輕度神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，9例患者輕度神經(jīng)元缺失，膠質(zhì)增生不明顯。

3 討論

常規(guī)MR檢查對(duì)于海馬硬化型顳葉癲癇的臨床診斷及術(shù)前評(píng)估應(yīng)用廣泛，敏感度及特異度高，海馬硬化的MRI典型表現(xiàn)為海馬萎縮及T2WI FLAIR信號(hào)增高[4-5]。但約20%～30%顳葉癲癇患者為非海馬硬化型癲癇[6]，同時(shí)少部分輕度海馬硬化患者的MRI表現(xiàn)為陰性[7]。研究[8-10]發(fā)現(xiàn)MRS可檢測(cè)到癲癇患者腦組織代謝物含量變化，表現(xiàn)為NAA波峰下面積或絕對(duì)值的降低，Cho值升高，同時(shí)NAA/Cr降低，但多針對(duì)海馬硬化型癲癇患者，對(duì)于非海馬硬化型癲癇患者的報(bào)道鮮見(jiàn)。

本研究顯示非海馬硬化顳葉癲癇患側(cè)NAA/Cr值明顯低于健側(cè)及對(duì)照組(P均<0.05)，健側(cè)與對(duì)照組未見(jiàn)明顯差異。患側(cè)Cho/Cr值與健側(cè)及對(duì)照組未見(jiàn)明顯差異(P均>0.05)。Connelly等[11]對(duì)比7例非海馬硬化顳葉癲癇、海馬硬化型癲癇及正常對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)非海馬硬化顳葉癲癇者中5例NAA/(Cho+Cr)減低，1例Cho/Cr值增高。Woermann等[12]回顧性分析單側(cè)顳葉癲癇、非海馬硬化癲癇和對(duì)照組各15例，其中12例單側(cè)顳葉癲癇患者的NAA值顯著減低，而非海馬硬化組僅4例明顯減低，NAA、Cho值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但以上研究樣本量偏少。因此，本研究適當(dāng)增加了樣本量，評(píng)估MRS在非海馬硬化顳葉癲癇患者術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究針對(duì)NAA/Cr分析顯示病例組患側(cè)NAA/Cr值不同程度減低，NAA/Cr比值差異的個(gè)體間差異較大。臨床診斷非海馬硬化型顳葉癲癇主要依賴腦電圖檢查，但腦電圖對(duì)于定位內(nèi)側(cè)或外側(cè)顳葉癲癇敏感度及特異度低[13]。本研究測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)顳葉(海馬頭部)的代謝物，以反映該區(qū)域癲癇灶所致?lián)p傷或來(lái)自外側(cè)顳葉皮層癲癇的損傷，推測(cè)有分別來(lái)自以下2個(gè)區(qū)域的癲癇灶：①內(nèi)側(cè)顳葉癲癇(海馬硬化)灶的初始階段，患側(cè)NAA/Cr值較對(duì)側(cè)顯著降低，Cho增高則不明顯；②外側(cè)顳葉癲癇灶，患側(cè)NAA/Cr值較對(duì)側(cè)稍降低或降低不明顯。但難以確定NAA/Cr的閾值，用以判定癲癇灶的部位。本研究中11例經(jīng)手術(shù)治療的患者中6例經(jīng)皮層電極監(jiān)測(cè)顯示致癇灶位于深部顳葉，行海馬、杏仁核及內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)切除術(shù)，其NAA/Cr值差異為-25.21%～-19.85%，5例位于淺部顳葉皮質(zhì)，其NAA/Cr值差異為-16.94%～3.01%。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)海馬頭部NAA/Cr值一側(cè)較對(duì)側(cè)明顯減低時(shí)，MRS可輔助定位內(nèi)側(cè)顳葉癲癇灶，盡量避免對(duì)癲癇患者進(jìn)行顱內(nèi)有創(chuàng)檢查。本研究病例組3例健側(cè)NAA/Cr值較患側(cè)減低，其中1例手術(shù)患者的術(shù)后療效評(píng)估顯示為無(wú)改善，提示存在致癇對(duì)側(cè)鏡像灶或雙側(cè)原發(fā)致癇灶的可能，由于缺乏致癇對(duì)側(cè)的相關(guān)病理，其原因有待進(jìn)一步研究。

海馬硬化型顳葉癲癇的病理表現(xiàn)為海馬CA1、CA4區(qū)的神經(jīng)元缺失及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，其嚴(yán)重程度與海馬萎縮及T2WI信號(hào)增高程度相一致。Cendes等[14]報(bào)道100例顳葉癲癇患者的MRS表現(xiàn)，其中12例非海馬硬化顳葉癲癇患者均出現(xiàn)NAA/Cr值降低，5例患者Cho/Cr值降低，7例患者進(jìn)行手術(shù)治療，病理結(jié)果顯示輕度神經(jīng)元損傷及膠質(zhì)細(xì)胞增生。本研究9例術(shù)后病理顯示輕度神經(jīng)元缺失，未見(jiàn)明顯膠質(zhì)增生，僅2例出現(xiàn)中度神經(jīng)元缺失，輕度膠質(zhì)增生。研究[15-16]認(rèn)為NAA值的降低與癲癇所致的神經(jīng)元缺失關(guān)系密切，膠質(zhì)細(xì)胞增生導(dǎo)致Cho值升高，本研究Cho增高不明顯，還需進(jìn)一步研究。但非海馬硬化型癲癇的病理改變輕微與其臨床表現(xiàn)及NAA值下降程度不相符。研究[17-18]認(rèn)為NAA降低更可能是病變?cè)缙诘木€粒體功能紊亂所致，代謝功能紊亂也可導(dǎo)致癲癇發(fā)病。海馬硬化是逐漸發(fā)展的過(guò)程，致癇側(cè)海馬區(qū)域NAA的含量與癲癇患者的病程呈明顯負(fù)相關(guān)性，顳葉癲癇在早期有一個(gè)發(fā)作起始點(diǎn)，之后是神經(jīng)元丟失和功能紊亂的發(fā)展過(guò)程，而本研究患側(cè)NAA/Cr值與病程并無(wú)相關(guān)，推測(cè)非海馬硬化型癲癇可能處于癲癇的發(fā)病初期，還未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，病理變化輕微，而代謝功能紊亂明顯。因此，MRS可早于常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)檢測(cè)到神經(jīng)元輕微的病理改變和代謝物功能紊亂。

本研究顯示非海馬硬化型顳葉癲癇患者的患側(cè)海馬NAA/Cr值明顯降低，而Cho/Cr值變化不顯著，此型癲癇患者可能處于癲癇的初期階段。對(duì)于NAA/Cr值明顯降低的癲癇患者，MRS可輔助臨床對(duì)其進(jìn)行術(shù)前定位。

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MRS application in temporal lobe epilepsy without hippocampal sclerosis

FAN Zijian1, ZHANG Yongbo2, JU Wenping1, LIANG Jie1, LI Da3, WANG Xianliang2*

(1.Department of Medical Imaging, Weifang Medical University, Weifang 261053, China; 2.Department of Medical Imaging, Weifang People's Hospital, Weifang 261041, China; 3.Department of Medical Imaging, Yueyang First People's Hospital, Yueyang 414000, China)

ObjectiveTo investigate the application value of MRS in temporal lobe epilepsy (TLE) without hippocampal sclerosis.MethodsA retrospective study was conducted in 23 unilateral TLE patients (TLE group) with absence of hippocampal sclerosis and 20 age-matched normal control subjects (control group). All of them underwent conventional MRI and MRS. N-acetyl aspartate (NAA)/creatine (Cr), choline (Cho)/Cr ratios of bilateral hippocampus in 2 groups were analyzed. Eleven of 23 patients underwent surgical treatment, pathological findings and surgical outcomes were evaluated.ResultsThe NAA/Cr ratios of ipsilateral hippocampus significantly decreased compared with that in the contralateral hippocampus (t=-7.97,P<0.001) and the control group (t=-9.96,P<0.001). There was no significant difference between the contralateral hippocampus in patients and the control group (t=-1.21,P=0.12). The Cho/Cr ratios of ipsilateral hippocampus in TLE had no significant difference compared with contralateral hippocampus (t=0.50,P=0.31) and the control group (t=-0.59,P=0.28). The pathological findings of the 11 patients who underwent temporal lobe resection indicated small amounts of neuronal loss and unobvious gliosis.ConclusionMRS is helpful in clinical practice to lateralize and localize the epileptogenic foci in the absence of hippocampal sclerosis in patients with TLE.

Temporal lobe; Epilepsy; Hippocampus; Magnetic resonance spectroscopy

樊子健(1990—)，男，山東濟(jì)南人，在讀碩士。研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷。E-mail: 1204001399@qq.com

王現(xiàn)亮，濰坊市人民醫(yī)院影像科，261041。E-mail: wangxianliang2011@126.com

2016-11-24 [

] 2017-06-19

10.13929/j.1003-3289.201611125

R742.1; R445.2

A

1003-3289(2017)09-1326-05