BIS監測對ICU機械通氣病人鎮靜效果的影響

張淑芳

BIS監測對ICU機械通氣病人鎮靜效果的影響

張淑芳

[目的]探討腦電雙頻譜指數(BIS)監測對重癥監護病房(ICU)機械通氣病人鎮靜效果的影響，為臨床選擇合理的鎮靜評估方式做出指導。[方法]將2015年4月—2016年2月在我院重癥監護室住院治療的60例機械通氣病人按照隨機數字表法分為兩組，每組30例。觀察組為BIS監測組，對照組為Ramasy評分組，兩組病人均使用咪達唑侖鎮靜；觀察兩組病人鎮靜持續時間、機械通氣時間、住院時間、病死率、非計劃性拔管發生率、譫妄發生率。[結果]觀察組鎮靜持續時間長于對照組(P<0.05)；機械通氣時間和住院時間短于對照組(P<0.05)；觀察組非計劃拔管率低于對照組(P<0.05)；觀察組譫妄發生率和病死率與對照組比較差異無統計學意義。[結論]BIS監測作為一種客觀指標可以克服主觀評分的人為誤差，能夠使病人處于良好的鎮靜狀態，延長了病人持續鎮靜時間，降低了非計劃拔管率。

BIS監測；Ramasy評分；機械通氣；鎮靜持續時間；機械通氣時間；住院時間；病死率；非計劃拔管率

隨著重癥醫學的不斷發展，鎮靜治療已經成為重癥醫學科治療的重要組成部分[1]。重癥監護病房(ICU)病人尤其是機械通氣病人，進行相對精確的鎮靜評估非常重要，是決定鎮靜治療方案的重要組成部分[2]。鎮靜不足會引起病人躁動、人機不協調、意外拔管等不良事件[3]。而鎮靜過度則會延長機械通氣時間、提高呼吸機相關性肺炎的發生率和形成深靜脈血栓以及增加病死率[4]。鑒此，本研究主要探討腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)監測對ICU機械通氣病人鎮靜的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月—2016年2月在我院重癥監護室住院治療的60例機械通氣病人為研究對象。納入標準：年齡≥40歲；機械通氣時間≥48 h；均使用咪達唑侖鎮靜；急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-Ⅱ)≥20分；知情同意的病人或家屬。排除標準：濫用乙醇；嚴重慢性疾病史；嚴重多發合并傷；休克；多器官功能衰竭的病人。其中男34例，女26例；年齡42歲～88歲(64.95歲±12.53歲)；病種：呼吸衰竭23例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)17例，腦出血/腦梗死12例，格林巴利8例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有病人或家屬均簽署了知情同意書。按照隨機數字表法[5]將60例病人分為兩組，兩組病人性別、年齡、病種、病情一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 觀察組病人行機械通氣后，使用美國ASPECT公司生產的BIS模塊和電極持續監測病人鎮靜深度，5 min～15 min間斷推注咪達唑侖2 mg～5 mg，直到BIS監測評分60分～85分，然后持續泵入咪達唑侖0.1 mg/(kg·h)。根據BIS監測評分調節咪達唑侖劑量，當BIS評分<60分則減少咪達唑侖用量，當BIS>85分則加大咪達唑侖用量。對照組病人行機械通氣后5 min～15 min間斷推注咪達唑侖2 mg～5 mg，直到Ramasy評分為2分～4分，然后持續泵入咪達唑侖0.1 mg/(kg·h)。根據Ramasy評分調節咪達唑侖劑量，當Ramasy評分<2分則減少咪達唑侖用量，當Ramasy評分>4分則加大咪達唑侖用量。Ramasy評分由臨床經驗豐富的醫護人員在熟練掌握Ramasy評分的前提下根據病人的意識狀態進行評分。

1.2.2 觀察指標與判定標準 主要指標：持續鎮靜時間、非計劃拔管率、譫妄發生率。次要指標：機械通氣時間、住院時間、病死率。鎮靜效果判定標準：觀察組參照BIS評分標準：用0分～100分表示，反映鎮靜深度和大腦清醒程度，其中100分代表完全清醒狀態，0分則代表完全無腦電活動(大腦皮層完全抑制)，一般認為60分～85分為鎮靜、睡眠狀態，40分～59分為全身麻醉狀態，小于40分則提示大腦皮層處于爆發抑制狀態[6]。對照組參照Ramasy評分標準：1分為焦慮煩躁；2分為有定向力可配合治療；3分為嗜睡，可聽從指令；4分為可喚醒的睡眠狀態；5分為反應遲鈍；6分為呼喚不醒的深睡狀態[7]。本次研究規定觀察組60分～85分為良好的鎮靜狀態，對照組4分～6分為良好的鎮靜狀態。

2 結果(見表2)

表2 兩組病人鎮靜持續時間、機械通氣時間、住院時間及非計劃拔管率、譫妄發生率、病死率比較

3 討論

ICU機械通氣病人由于不能耐受氣管插管、持續的機器噪聲報警、鎮痛不足等，易產生焦慮和煩躁導致人機對抗[8]。ICU機械通氣病人的鎮靜問題一直都是臨床醫護人員關注和亟待解決的重點問題。國內外報道：ICU普遍存在鎮靜不足的現象,并且臨床常用的鎮靜評分系統仍主要采用主觀性鎮靜評分[9-10]。主觀Ramsay評分不僅增加護士的工作量，同時給病人的治療帶來許多不利影響[11]。BIS是新近引入臨床的一種量化腦電圖監測指標[12]。李發俊等[13]研究發現：BIS作為評估病人鎮靜深度的一項客觀、準確、無創的監測指標，減少了醫護人員的工作量，為預防非計劃拔管提供了更可靠的依據。國外研究發現：BIS監測機械通氣病人的生存曲線明顯高于主觀性鎮靜評分[14]。氣管插管的刺激相對于其他刺激是最強烈的傷害性刺激，機械通氣病人即使沒有其他任何疼痛的感覺，但由于氣管導管的存在，病人也非常難以耐受。機械通氣病人處于持續的鎮靜狀態，能夠減少人機對抗，增加病人對機械通氣的耐受力，減輕或抑制應激反應，從而降低機體的氧耗[8]，減輕強烈的病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復創造時間和條件。表2結果顯示：觀察組病人的鎮靜持續時間長于對照組。其原因可能在于：BIS反映大腦皮質的功能狀況，通過電極的連接和數據線的傳輸，能在監護屏幕上動態地反映病人鎮靜狀態的變化，醫護人員通過BIS監測更加科學有效地調節鎮靜藥物的劑量和控制病人的鎮靜程度，從而保證病人處于持續良好的鎮靜狀態，延長了病人持續鎮靜時間。國外研究報道： ICU病人非計劃拔管率為10.0%～25.6%，一旦發生非計劃性拔管，如果發現不及時和處理不當，病人因失去有效的呼吸而危及生命。非計劃性拔管后再插管使病人氣道黏膜受到損傷，并發支氣管痙攣、吸入性肺炎、低血壓、心律失常等嚴重后果，甚至導致病人死亡[15]。本研究結果顯示：觀察組病人非計劃性拔管率只有3.33%，遠低于對照組的23.33%。其原因：對照組根據Ramasy評分，只能根據病人的意識狀態調節鎮靜藥物的劑量，觀察到病人的躁動才會增加鎮靜劑量；而觀察組是根據腦電雙頻譜指數，可以在病人出現躁動之前提前預知鎮靜狀態，及時調節鎮靜劑量，能夠使病人持續處于良好的鎮靜狀態，因而可以很好地避免因鎮靜不足導致的非計劃性拔管。譫妄是一種急性的認知功能障礙，以覺醒水平和認知功能紊亂為主要特點，常見的癥狀包括意識清晰度下降、幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙。病人一旦并發譫妄，醫源性肺炎的危險性增加10倍，誤吸和壓瘡的發生率也增加，可造成機械通氣病人意外拔管[16]。有研究表明：鎮靜水平的波動是譫發生的獨立危險因素[17]。本研究結果表明：觀察組譫妄發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能在于兩組都是持續泵入咪達唑侖鎮靜，鎮靜藥物使用相對比較穩定，另外病人發生譫妄可能受到其他因素的影響，比如住院周期、環境適應能力等。《2013年美國ICU成年病人疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦：調節劑量以維持輕度而非深度的鎮靜狀態，以減少機械通氣時間和ICU住院時間[18]。本研究結果顯示：觀察組機械通氣時間和住院時間短于對照組(P<0.05)。說明BIS監測相對于Ramasy評分更能達到ICU成年病人的鎮靜目標。結果顯示：兩組病死率比較差異無統計學意義，原因可能為鎮靜治療是ICU病人治療的一部分，病死率受到其他治療水平的影響。

4 小結

BIS監測操作簡便，具有很強的直觀性，能夠動態地反映病人的鎮靜狀態變化，作為一種客觀指標可以克服主觀評分的人為誤差，能夠使病人處于良好的鎮靜狀態，延長了病人持續鎮靜時間，降低了非計劃性拔管率。BIS監測在國外已經大量使用，但在國內仍處于起步階段，相信通過不斷地深入探討與完善，BIS監測在ICU應用前景會更加廣闊。

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(本文編輯范秋霞)

Influence of BIS monitoring on sedation in patients with ICU mechanical ventilation

Zhang Shufang
(The First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

張淑芳，主管護師，本科，單位:030001，山西醫科大學第一醫院。

信息 張淑芳.BIS監測對ICU機械通氣病人鎮靜效果的影響[J].護理研究，2017，31(26)：3335-3337.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.037

1009-6493(2017)26-3335-03

2016-05-20；

2017-06-23)