血管內超聲指導下改良CRUSH技術治療左主干分叉病變的效果及安全性

魯愛粉，王恒亮，白廣海，李忠銀

(濮陽市油田總醫院心內科，河南 濮陽 457001)

血管內超聲指導下改良CRUSH技術治療左主干分叉病變的效果及安全性

魯愛粉，王恒亮，白廣海，李忠銀

(濮陽市油田總醫院心內科，河南 濮陽 457001)

目的 分析血管內超聲(IVUS)指導下改良CRUSH技術對左主干分叉病變的療效及隨訪結果。方法 回顧性分析2012年7月至2014年6月經冠狀動脈造影術(CAG)確診為左主干分叉病變患者的臨床資料，共6例，均在IVUS指導下接受改良CRUSH技術治療。治療前后均行IVUS檢查，記錄術前左主干、前降支及回旋支病變最小管腔面積(MLA)、最小管腔直徑(MLD)、斑塊負荷(PB)及其術后即刻影像表現，觀察患者住院期間及出院后主要心臟不良事件(MACE，包括死亡、非致死性心肌梗死及靶病變重建)及支架內血栓、支架內再狹窄情況。結果6例患者中，應用Reverse Crush技術1例、Step Crush技術2例、DK Crush 技術3例，植入藥物洗脫支架共12枚，手術成功率為100%(6/6)；術后臨床癥狀均顯著緩解，未見嚴重并發癥發生。IVUS提示，6例患者術前左主干MLA為(4.57±1.36)mm2，MLD為(2.28±0.48)mm；左前降支開口MLA為(3.89±1.66)mm2，PB為(67.20±11.87)%；左回旋支開口MLA為(4.87±0.51)mm2，PB為(64.26±5.15)%；IVUS檢查左前降支MLD高于QCA檢查結果(P<0.05)。隨訪2年，未出現MACE及支架血栓情況。結論 IVUS指導下左主干分叉病變改良CRUSH技術治療左主干分叉病變效果明顯，手術成功率高,具有很好的安全性和臨床中遠期療效。

左主干分叉病變；改良CRUSH技術；血管內超聲；中遠期療效

左主干解剖位置關鍵，其病變易引起心肌梗死、心源性休克、猝死等惡性心血管事件[1]。左主干病變介入手術操作復雜、預后不佳，該類病變一直是血運重建策略的難點。傳統冠狀動脈旁路移植術(CABG)被認為是重建左主干病變動脈血運的首選，但隨著支架技術的出現，介入治療特別是藥物洗脫支架的廣泛應用，使術后支架內再狹窄率顯著下降，療效改善明顯，故逐漸被臨床所認可[2]。血管內超聲(IVUS)是一種引導左主干分叉病變經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的重要輔助手段，有助于掌握左冠狀動脈臨界病變情況。本研究回顧性分析采用改良CRUSH技術治療左主干分叉病變的IVUS數據及術后隨訪結果，以期評價該技術的安全性與即刻、中遠期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

入選標準：左主干真性分叉病變(Medina分型1.1.1型)；回旋支開口造影觀測狹窄程度>50%，主支血管直徑>2.5 mm。

排除標準：1)急性心肌梗死；2)左心室射血分數(LVEF)<30%，心功能異常者；3)既往有PCI術史或CABG術史者；4)明確血栓病變者；5)前降支及回旋支由于嚴重病變、扭曲，導致不能通過IVUS導管與壓力導絲者。

1.2 病例資料

收集2012年7月至2014年6月濮陽市油田總醫院收治的6例左主干分支病變患者的病例資料，均經冠狀動脈造影術(CAG)確診且在IVUS引導下接受改良CRUSH技術治療。其中男4例，女2例，年齡52～76(67.5±9.4)歲，平均LVEF為50%；穩定型心絞痛2例，不穩定型心絞痛4例，合并高血壓、高脂血癥4例，合并糖尿病1例，有吸煙史5例。

1.3 方法

1.3.1 CAG檢查

IVUS檢查與介入治療前，應用多功能5F tiger I導管經由橈動脈途徑并按照標準Judkins法進行CAG。使用美國GE3100數字平板血管造影機或Philiphs Allura Xper FD10型血管造影機(購自Philips Healthcare，Netherlands)采集右冠狀動脈的3個投照體位與左冠狀動脈的6個投照體位影像。

1.3.2 IVUS檢查

術前均予IVUS檢查，分別由回旋支到左主干、前降支到左主干行自動回撤記錄圖像。選用iLab IVUS系統(購自波士頓科學國際有限公司)，應用40 MHz高頻率超聲導管，2.5 F的Atlantis SRPro(Boston Scientific，USA)。在IVUS檢查前，經由動脈鞘管內注入肝素(100 U·kg-1)，并向冠狀動脈內推注0.1～0.2 mg硝酸甘油；沿導引鋼絲把超聲導管送至目標冠狀動脈病變遠端，選擇自動回撤裝置，將超聲導管從遠端以0.5 mm/s勻速自動回撤到指引導管內。實時記錄IVUS圖像，并離線分析圖像。

1.3.3 冠狀動脈造影定量測量(QCA)

選擇CAAS 5.9，Pie Medical Imaging，Maastricht，the Netherlands軟件對左前降支、左回旋支、左主干進行冠狀動脈造影定量測量。明確具有手術指征后，即進行相應PCI手術，術后觀察記錄即刻影像學表現，并隨訪2年。

1.3.4 治療方法

術前5 d常規給予75 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林，1 次·d-1，給予不穩定型心絞痛患者皮下注射5000 U低分子肝素，q12 h，術中予100 U·kg-1肝素鈉抗凝。依據QCA結果選擇合適的術式及支架，經由右橈動脈路徑進行操作，采用BMW導絲、6F指引導管施行手術，術中植入支架均屬于藥物洗脫支架；術后進行常規心電圖監測，皮下注射5000 U低分子肝素，q12 h，3 d后停用，并同時口服氯吡格雷、阿司匹林，阿司匹林劑量為300 mg·d-1，1個月后減為100 mg·d-1，氯吡格雷劑量為75 mg·d-1，均連續服用1年。

1.3.5 隨訪

經過定期電話隨訪、住院復查或門診預約隨訪等方式進行隨訪，術后半年每月隨訪1次，之后每3個月進行1次隨訪，共2年，以對手術中遠期效果進行觀察。

1.4 觀察指標及判定標準

觀察術前左主干、前降支及回旋支病變最小管腔面積(MLA)、最小管腔直徑(MLD)、斑塊負荷(PB)與其術后即刻影像情況及手術成功率，并對患者住院期間及出院后MACE(包括死亡、非致死性心肌梗死及靶病變重建)、支架內血栓與支架內再狹窄情況進行隨訪。

冠狀動脈再狹窄判定標準為PCI血管段直徑狹窄>50%；手術成功判定標準[3]：術中主支、分支支架擴張良好，主支血管狹窄<10%，無血管破裂、夾層等并發癥發生。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0進行數據統計處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料正態分布且方差齊的兩個獨立樣本應用t檢驗；含變量樣本<5時，采用Fisher’s精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

6例患者中，應用Reverse Crush技術1例、Step Crush技術2例、DK Crush技術3例，植入藥物洗脫支架共12枚，手術成功率為100%(6/6)，見圖1。患者術后臨床癥狀均顯著緩解，未見嚴重術后并發癥發生。手術前后造影及IVUB虛擬組織學圖像等見封四圖1—2。

2.2 IVUS與QCA檢查情況

IVUS提示，6例患者的術前左主干MLA為(4.57±1.36)mm2，MLD為(2.28±0.48)mm；左前降支開口MLA為(3.89±1.66)mm2，PB為(67.20±11.87)%；左回旋支開口MLA為(4.87±0.51)mm2，PB為(64.26±5.15)%。

QCA提示，6例患者的術前分叉處MLD為(1.88±0.38)mm，左前降支MLD為(2.07±0.65)mm。

IVUS檢查左前降支MLD高于QCA檢查結果(P<0.05)，見表1—2，且患者左前降支與左主干病變均存在功能性缺血癥狀，具有PCI手術指征。

表1 6例患者的IVUS檢查結果

表2 6例患者的QCA檢查結果

2.3 隨訪

6例患者均經電話隨訪或門診預約等方式隨訪2年，無病例脫落。有1例患者(病例6)在術后12個月內行冠脈造影復查。6例患者隨訪期間均未出現MACE及支架血栓情況。

3 討論

左主干頸動脈平均長1.0～2.0 cm，直徑為0.3～0.5 cm，左主干雖短，但其供應著左心室約75%的血液，作用巨大。有研究[4]指出，4%～6%冠脈粥樣硬化患者存在左主干病變，及時診治對減少不良心血管事件發生有重要意義。20世紀90年代，醫學界嘗試將金屬裸支架應用于左主干病變的治療，但因其再狹窄率較高，逐漸被臨床放棄，CABG也是那段時期重建左主干病變血運的“金標準”。隨著PCI技術的不斷成熟、藥物支架的出現及抗血小板藥物功效的提升，加之部分患者身體狀況不耐受開胸手術，2012年中國經皮冠脈介入指南指出孤立或單支及遠端分叉左主干病變首選CABG(I類、A級)，次選PCI(Ⅱb類、B級)。2016年中國經皮冠狀動脈介入治療指南則將左主干和三支病變的適應證推薦納入到統一的SYNTAX評分標準；對于SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦級別由(Ⅱa，B)上升到(Ⅰ，B)。

但支架內血栓發生率較高與由此造成的猝死風險仍是藥物支架需解決的難題。劉華云等[5]指出，造成支架內再狹窄及血栓形成的主要影響因素有支架邊緣附近殘留病變、支架貼壁不良、支架膨脹不全等。因此，臨床在進行冠狀動脈病變介入治療時多輔以CAG或IVUS進行指導。CAG主要通過二維成像以判定冠脈病變狀況，其提供的斑塊分布情況與病變血管的直徑、長度等信息不精確，易影響術者的判定。IVUS是近年來新興的冠狀動脈壁內影像學診斷技術，能夠實現冠狀動脈“三維”成像，進而彌補CAG診斷及指導PCI治療時的不足。Cheng 等[6]指出，僅9%的患者冠脈病變近集中在左主干，而80%左右的患者常存在左主干合并多支冠脈病變，且多合并慢性完全閉塞或彌漫性鈣化。因此，僅進行常規CAG檢查難以準確判斷左主干分叉病變狀況。本研究結果顯示，經IVUS檢查的左主干、左前降支MLD均高于CAG檢查結果，提示IVUS檢查可更精確評價病變程度。

本研究對左主干分叉病變患者采用IVUS指導下改良CRUSH技術治療，結果顯示，6例患者手術成功率為100%(6/6)，術后臨床癥狀均顯著緩解，無嚴重術后并發癥發生。表明該術式手術成功率較高，治療效果優越。劉海偉等[7]對比了改良mini-Crush支架術與裙褲(Culotte)支架術治療冠狀動脈分支病變的療效，結果顯示，前者的球囊對吻后擴張成功率(97.6%)優于后者(91.5%)(P<0.05)；經12個月隨訪顯示，兩者MACE發生率(10.1%比12.7%)及支架內血栓形成發生率(1.8%比3.5%)較為相近(P>0.05)，這也佐證了運用改良CRUSH技術其療效較優越。

改良CRUSH技術包括Reverse Crush技術、Step Crush技術、DK Crush技術等，如何選擇具體的術式，有研究[8]提出，當冠脈血管直徑>0.30 cm時可選用Balloon Crush技術；當直徑>0.25 cm且右對吻較困難時可選用DK Crush技術；當分支狹窄較輕不需要植入支架時可選用Reverse Crush技術，明確冠脈血管直徑及PB對術式的選擇，手術效果的提高具有重要意義。多項研究[9-10]報道，IVUS指導下進行冠狀動脈真性分叉病變PCI治療能夠降低支架內血栓和心肌梗死發生率，提高長期臨床療效。本研究對患者隨訪2年，未出現MACE及支架血栓情況。提示應用IVUS指導左主干分叉病變改良CRUSH技術治療，具有很好的安全性和臨床中遠期療效。

綜上所述，IVUS指導下改良CRUSH技術治療左主干分叉病變效果明顯，手術成功率高,具有較好的安全性和臨床中遠期療效。但本研究樣本量較少，統計學可能欠精確，有待今后改善。

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(責任編輯：羅芳)

2017-01-09

R543

A

1009-8194(2017)05-0016-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.007