經皮腎鏡術后腎造瘺管不同夾閉時間對術后并發癥的影響

顏希凌，顏菲，袁曉紅

（江蘇省蘇北人民醫院泌尿外科，江蘇揚州 225001 ）

經皮腎鏡術后腎造瘺管不同夾閉時間對術后并發癥的影響

顏希凌，顏菲，袁曉紅

（江蘇省蘇北人民醫院泌尿外科，江蘇揚州 225001 ）

目的 探討經皮腎鏡術后持續夾閉造瘺管和夾閉6小時后開放造瘺管對出血、發熱、術后脹痛及漏尿的影響。方法 將2014年6月-2016年6月符合入選標準的68例患者隨機分為2組：開放組(n=34)和夾閉組(n=34)。開放組患者術后夾閉腎造瘺管6小時后開放腎造瘺管；夾閉組患者術后夾閉腎造瘺管夾閉至拔管。比較2組術后出血量、術后48小時VAS疼痛及脹痛評分，應用鎮痛藥物的情況，以及術后尿液外滲情況、術后發熱情況。結果 2組患者的術后出血差異無統計學意義，術后疼痛及脹痛視覺模擬評分(VAS)、尿液外滲比例、發熱比例差異有統計學意義。結論 對于一般患者，PCNL術后采用夾閉造瘺管6小時這種方法，可以明顯降低患者術后發熱率以及大大減少尿液外滲的風險，也能減少患者的脹痛感，并且并不增加術后出血。

腎造瘺管；經皮腎鏡術；夾閉時間；術后并發癥

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創傷小、術后恢復快、治療效果好等優點，目前已經成為治療輸尿管結石、腎結石的首選方法[1]。PCNL術后為減少持續出血，臨床上往往采用術后持續夾閉造瘺管，然而這種做法往往導致患者出現術后發熱、滲尿增加[2]，本文采用PCNL術后造瘺管夾閉6小時后開放的方法取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月一2016年6月在我院泌尿外科行經皮腎鏡下碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療輸尿管結石、腎結石的患者共68例。其中輸尿管上段結石29例，腎結石59例；男性53例，女性15例。入選患者年齡28～72歲，平均(50.4±6.4)歲。術前均行腎臟CT、靜脈尿路造影及尿培養等檢查明確診斷，且排除存在穿刺腎積膿或感染、結石為鑄形結石、存在腎盂輸尿管狹窄等遠端梗阻因素、或者有嚴重心腦肺等重要器官疾病的患者。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有68例患者均為單側結石，采用硬膜外麻醉或全麻，取截石位，常規消毒鋪巾后，先自尿道插入輸尿管鏡鏡檢，在導絲引導下向患側輸尿管插管，改為俯臥位，B超引導下穿刺腎臟，根據結石大小，采用單個或多個F16～F22通道，置入鏡鞘，使用腎鏡及氣壓彈道碎石設備進行碎石。術畢留置合適大小的雙J管及腎造瘺管。所有入選患者均順利完成手術，無因術中出血多中止手術患者。術后將患者隨機分為兩組，每組各34例。其中A組（開放組）：PCNL術后造瘺管夾閉6小時后開放；B組（夾閉組）：PCNL術后持續夾閉腎造瘺管。所有患者術后第2天檢查血常規、腎功能、電解質，復查腹部平片，術后第3天拔尿管，如無特殊情況（高熱、尿外滲、腎臟出現膿液等）至術后第5天拔造瘺管。兩組患者均記錄術前和術后第2天的血紅蛋白值，術后48小時VAS疼痛及脹痛評分，應用鎮痛藥物的情況，以及術后尿液外滲情況、術后發熱情況。

1.3 療效評價指標

以術前及與術后48 h患者的血紅蛋白之差來評估出血量[2]；以視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛及脹痛程度，以VAS＞4分者為疼痛事件發生。若VAS＞7分者提示出現明顯的疼痛，需以鎮痛藥物處理，并以此作為量化指標；以術后連續48小時內出現體溫＞38.5℃即判定存在發熱；以拔管前腎穿刺造瘺處敷料是否被尿液滲濕來評價是否漏尿。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別、結石大小、術前血紅蛋白、住院期間尿培養結果等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1

表1 腎造瘺管開放組與夾閉組術前一般資料比較±s)

表1 腎造瘺管開放組與夾閉組術前一般資料比較±s)

名稱A組（開放組）n=34B組（夾閉組）n=34p值年齡（歲）49.0±7.250.0±6.70.428性別(男/女)46/1748/150.977結石直徑(cm)2.0±0.71.9±0.80.410術前血紅蛋白(g/L)124.3±16.7121.1±18.90.747尿培養陽性率%6.85.40.845

2.2 術后情況

兩組患者的手術時間、結石清除率、輸血率、術后血紅蛋白、術后出血量等差異無統計學意義。兩組的術后發熱率、術后VAS評分、術后鎮痛藥物使用率、尿液外滲率均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

經皮腎鏡取石術已經成為治療上尿路結石的主要手術方法，它具有創傷小、操作簡單、恢復快等優點。但經皮腎鏡取石術也會出現一些并發癥，特別是以術后出血、發熱及漏尿、脹痛最為常見，國外報道術后出血的發生率達6%～10%[6]，術后發熱的發生率高達25.8%[7]。為減少出血需盡可能長時間夾閉造瘺管，而減少發熱及漏尿則要求充分引流，兩者似乎是存在相互矛盾。目前關于造瘺管夾閉多長時間、一直夾閉至拔管是否可行等問題存在較大爭議[3-4]。

PCNL術中出血最主要的原因包括術中對局部組織的反復穿刺[5]、腎造瘺通道反復擴張、結石為鑄形結石，或者頻繁進出較狹窄的腎盞頸取石。本研究為減少人為技術導致術中出血增多，故選擇病例時排除鑄形結石，且所有68例手術均由同一手術醫師手術，一期取得更加可靠地資料。近年來隨著PCNL技術的熟練應用以及各種改進出血大大減少，經過腎造瘺管夾閉數小時、臥床休息、止血治療等對癥處理后，出血多能控制，并不需要向以前一樣常規持續夾閉造瘺管[6]。我們的報告也證實，無論是術后持續夾閉造瘺管，還是夾閉6小時后放開造瘺管，兩組患者術前和術后48小時的血紅蛋白量變化量無明顯差異，即術后6小時開放造瘺管并不增加出血量。

表2 腎造瘺管開放組與夾閉組術后情況比較(±s)

表2 腎造瘺管開放組與夾閉組術后情況比較(±s)

名稱A組（開放組）n=34B組（夾閉組）n=34p值手術時間(min)55.8±3.954.7±4.70.810結石清除率（%）9192.40.774輸血率（%）3.03.01.000術后血紅蛋白(g/L)104.5±17.3110.2±21.40.184術后發熱率（%）17.454.00.001術后VAS評分(分)3.2±2.44.8±3.10.032鎮痛藥物使用率（%）50.457.10.863尿液外滲率（%）11.146.00.000

腎盂內壓力高、灌注液吸引不足、引流不暢、引流不及時是導致PCNL術后發熱、脹痛感增加以及尿外滲增多的重要原因！有文獻報道PCNL術后菌血癥發生率高達37%，經皮腎鏡取石術出現膿毒敗血癥休克的發生率約在0.25%～1%[7]。本研究中A組（開放組）由于引流及時、充分，術后發熱的比例明顯減少，且未出現一例高熱患者，而B組（夾閉組）中發熱患者明顯多，且出現6名高熱患者（T＞39℃），其中3名高熱患者經常規抗炎治療好轉出院，另外3例術后出現感染性休克合并膿腎，最后不得不帶管出院。

PCNL術后疼痛不適主要來自于手術部位鈍痛（82.54%）及腰部脹痛（20.67%），但夾閉造瘺管增加腎盂內壓力的同時，也增加了患者手術部位的脹痛感。我們的研究也證實了這一點，但值得注意的是，但這種脹痛感并未增加需要使用鎮痛藥物的患者的比例，表明夾閉造瘺管所帶來的術后脹痛感并不是導致患者術后脹痛的主要原因。

另外，我們的研究表明：及時開放腎造瘺管的患者與夾閉造瘺管組相比，漏尿發生的機率大大減少(P＜0.05)。

總之，對于一般患者，PCNL術后采用夾閉造瘺管6小時這種方法，可以明顯降低患者術后發熱率以及大大減少尿液外滲的風險，也能減少患者的脹痛感，并且并不增加術后出血。

[1] 張斌,樸奇彥,王永剛,等.經皮腎鏡取石術后發熱相關因素分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(4):290-291.

[2] 劉相富,范蕊芳,方友強,等.大通道經皮腎鏡取石患者圍手術期出血原因及輸血治療的探討[J].中華腔鏡泌尿外科雜志2011,5 (5): 416-419．

[3] 余周，孫先禹，奉友剛.經皮腎鏡術后腎造瘺管夾閉時間對出血量、發熱及漏尿率的影響[J]. 現代泌尿外科雜志,2013,9(18):503-505.

[4] 張豪杰,盛璐,陳燕忠,等. 經皮腎鏡下碎石術后腎造瘺管夾閉與開放時機的選擇中國臨床醫學,2013,12（20）:808-813..

[5] 劉齊貴， 張文滔， 段 娟， 等． 輸尿管軟鏡結石鈥激光治療腎結石的療效觀察． 中國微創外科雜志， 2012， 12( 3) : 239 －241．

[6] Pickering JW，Endre ZH． The clinical utility of plasma neutroph gelatinase- associated lipocalin in acute kidney injury． Blood Purif2013， 24， 35( 4) : 295 － 302．

[7] Kim H，Hur M，Cruz DN，et al． Plasma neutrophil gelatinase associated lipocalin as a biomarker for acute kidney injury icritically ill patients with suspected sepsis． Clin Biochem， 2013， 4( 15) : 1414 － 1418．

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.30.58.02