冠狀動脈CT造影對2型糖尿病患者粥樣硬化斑塊的應用價值

涂瑞芳，蔣玲慧，張期

（江西中醫藥大學附屬中醫院，江西南昌330006）

冠狀動脈CT造影對2型糖尿病患者粥樣硬化斑塊的應用價值

涂瑞芳，蔣玲慧，張期

（江西中醫藥大學附屬中醫院，江西南昌330006）

目的觀察和評估2型糖尿病冠狀動脈CT造影（CCTA）冠狀動脈粥樣硬化斑塊的應用價值。方法比較接受CCTA檢查的76例2型糖尿病患者和76例無糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊。斑塊的范圍是指存在斑塊節段數的連續變量。結果與無糖尿病患者比較，糖尿病患者單支血管病變發生率低（P＜0.05），而2、3、4支血管病變發生率高（P＜0.05）；糖尿病患者的CP、NCP和MP發生率高和總斑塊、CP、NCP和MP范圍發生率亦高（P＜0.05）。另外，2型糖尿病患者有著高的冠狀動脈單發狹窄（P＜0.05）和顯著高的多發狹窄（P＜0.05）。結論與無糖尿病患者比較，2型糖尿病患者有較高的多支血管病變、單發和多發狹窄發生率以及高的總斑塊、CP、NCP和MP負荷。預示有更高發生急性冠狀動脈事件的可能性。

2型糖尿病；冠狀動脈CT造影；脈粥樣硬化斑塊；價值

糖尿病（Diabetes mel l itus）是由一組代謝性疾病所組成，其特征為胰島素分泌不足、胰島素作用較差或兩者合并的缺失，導致不適當的高血糖[1]。其癥狀包括：多吃、多渴、多尿、體重減輕、疲倦、視力模糊等癥狀，進而并發脂質、蛋白質代謝異常及其它器官功能障礙。若長期血糖控制不佳易導致多項大血管（心肌梗塞、腦中風）、小血管（腎臟、視網膜、神經）病變的并發癥[2]。并發粥狀硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular complications）是造成第二型糖尿病患者死亡的最主要原因，但其間的機制并不是非常清楚，血脂肪（lipid）代謝異常、止血因子（hemostatic factors）異常以及產生胰島素阻抗（insul in resistance）都是可能的原因之一[3]。另外有研究報告指出，在糖尿病患者當中，合并有冠狀動脈疾病者，其血清中Adiponectin的濃度會比未合并有冠狀動脈疾病者低。可見Adiponectin在冠狀動脈疾病與糖尿病上及其間扮演了很重要的角色，但很可惜的是，這些研究報告大多是國外的資料，國內的報告卻很少，因此研究本土的資料是有其必要性的[4]。比較接受CCTA檢查的76例2型糖尿病患者和76例無糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料比較接受CCTA檢查的76例2型糖尿病患者和76例無糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊。其中糖尿病組男48例，女28例，年齡36～75歲，平均年齡（56.8± 6.8）歲；無糖尿病組男47例，女29例，年齡37～74歲，平均年齡（56.2±5.7）歲。

1.2 方法用CT機進行檢查(設備：X線電子計算機斷層掃描裝置，型號：Discovery CT750 HD)。掃描范圍自氣管隆嵴下1 cm至心臟膈面下，采用對比劑示蹤技術自動模式觸發，設定左心室水平降主動脈觸發閾值為200 HU。

1.3 觀察指標對比分析兩組患者單支、2支、3支和4支血管病變情況，兩組患者的CP、NCP和MP發生率。

1.4 統計學方法采用數理統計軟件SPSS22.0對收集的各項指標的數據進行整理與統計分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 與無糖尿病患者比較，糖尿病患者單支血管病變發生率低（P＜0.05），而2、3、4支血管病變發生率高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者動脈硬化斑塊組成（n）

2.2 兩組患者動脈硬化斑塊的形態學特征。見表2。

表2 兩組患者動脈硬化斑塊的形態學特征（x±s，節段）

3 討論

糖尿病是由多種原因所造成的代謝異常疾病，因患者的胰臟β細胞所分泌的胰島素不足或胰島素敏感度較差，甚至完全無法分泌胰島素，以至于對于醣類利用能力降低，使葡萄糖無法在周邊組織有效被利用，造成血液中血糖濃度過高，同時也造成蛋白質和脂肪的代謝不正常。若長期血糖控制不良將造成各項慢性并發癥（如[5-6]：心血管疾病、視網膜病變、神經病變、腎病變）。良好的糖尿病患者血糖控制，需落實規律使用藥物、健康的飲食及生活型態；其中飲食型態被認為是血糖控制最主要且重要的影響因素[7-8]。目前糖尿病照護的焦點仍著重于以飲食控制、活動量及生活型態等相關因子的探討，然而如同前敘，糖尿病為失眠的高危險群，而且糖尿病患者睡眠質量亦可能影響血糖控制的成效[9]。血糖控制成效，通常是結合多重復雜因素所造成的結果，若能察覺及洞悉其影響血糖控制危險因子之間的相關性，將有利于照護團隊及早擬定改善糖尿病患者血糖控制的相關策略，以期能促進糖尿病患者血糖控制優化，避免因血糖控制不佳而導致產生其它并發癥[10]。在第2型糖尿病早期的進展過程，胰島素濃度可能足夠甚至高于正常人，但胰島素的作用卻減弱，稱之為胰島素阻抗。因胰島素作用不佳，造成身體會代償性的增加胰島素分泌，周邊組織對葡萄糖的吸收利用下降，抑制肝臟和肌肉的肝糖釋出能力也下降，導致血糖持續升高[11]。冠脈造影是將特殊的導管經大腿股動脈或上肢橈動脈穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。冠脈造影是確診冠心病的手段，而不是“篩查”冠心病的方法。冠脈造影是一項有創檢查，操作時有一定的風險，有嚴格的適應證，并非所有胸悶、胸痛患者都需要做造影。在部分醫療機構，一些醫師對可疑心絞痛患者不行任何無創檢查即行冠脈造影，致使其冠脈造影的陽性率還不到50%（一半以上造影者沒有冠心病）。為避免無謂的創傷和醫療費用支出，患者在做冠脈造影前，應先做6項無創檢查，以判斷自己是否需要做冠脈造影。造影前，先做5項無創檢查。

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）斑塊的形成是一個漫長的過程。由于存在高血壓、高血脂和糖尿病等血管損傷因素。動脈粥樣硬化斑塊是動脈壁內皮細胞和血管平滑肌細胞對血管損傷的一種保護反應[12]。其病理特征為纖維脂肪性變和纖維灶形成。血管損傷后首先表現為內皮細胞功能異常，內膜通透性增加，循環血液中的脂蛋白尤其是LDL侵入，周圍出現單核細胞，中膜平滑肌細胞增生，進入內膜并分泌細胞外基質（彈性纖維蛋白、膠原蛋白、糖胺、多糖等），由單核細胞衍生而來的巨噬細胞在內皮下吞噬脂質形成泡沫細胞。受損內皮細胞表面常見血小板粘附、聚集并沉積于管壁形成血栓。隨著脂質浸入、巨噬細胞及其細胞外基質、纖維素及各種活性物質增多等，在內皮下由脂點、脂紋、脂斑等發展成粥樣硬化斑塊，最后演變為纖維斑塊。許多危險因素對動脈血管內皮產生慢性微小損傷，主要包括動脈分叉部位的血液渦流、高血壓所致的局部剪切力、高膽固醇血癥、糖尿病（尤其是胰島素抵抗）、吸煙、血液中血管活性肽、免疫復合物和感染等[13-14]。本組資料顯示，與無糖尿病患者比較，2型糖尿病患者有較高的多支血管病變、單發和多發狹窄發生率以及高的總斑塊、CP、NCP和MP負荷。預示有更高發生急性冠狀動脈事件的可能性。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.035