甲狀腺手術中喉返神經解剖的臨床分析

吳晨亮，張勇

（馬鞍山市人民醫(yī)院普外二科，安徽馬鞍山243000）

甲狀腺手術中喉返神經解剖的臨床分析

吳晨亮，張勇

（馬鞍山市人民醫(yī)院普外二科，安徽馬鞍山243000）

目的探討甲狀腺手術中喉返神經的顯露方式及臨床意義，減少術中喉返神經的損傷。方法回顧性分析490例甲狀腺手術患者的臨床資料,術前均行喉鏡檢查雙側聲帶運動情況，所有手術均在全麻下進行并常規(guī)顯露喉返神經，手術切除范圍以CT及術中快速病理為指導，并對喉返神經的顯露特點、損傷情況進行分析。結果共解剖喉返神經624條，左側304條，右側320條，未發(fā)現有喉不返神經病例。其中有5例術后出現聲音嘶啞、音調下降。其中有1例術中證實為腫瘤侵犯喉返神經，予部分神經切除，其余4例術后行電子喉鏡檢查示一側聲帶運動障礙，發(fā)聲均在4～8周左右恢復。結論熟悉相關解剖，術中做到有計劃、仔細、輕柔的解剖，充分考慮到各種變異因素，能有效避免喉返神經損傷。

甲狀腺疾病；甲狀腺切除術；喉返神經；解剖

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，成人甲狀腺重量一般只有30 g，但卻有豐富的血供及神經支配，其中最重要的一組神經便是喉返神經。近年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈爆發(fā)性增長，甲狀腺手術量也隨之增加，如何在手術過程中避免喉返神經（recur rent laryngeal nerve，RLN）損傷一直是甲狀腺手術無法回避的問題。本文就490例甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討喉返神經的解剖顯露特點，以及預防其損傷的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年1月～2016年6月收治本科的甲狀腺患者共490例，其中男57例，女433例，年齡20～82歲，術前均行喉鏡檢查雙側聲帶運動情況，所有手術均在全麻下進行并常規(guī)顯露喉返神經，手術切除范圍由病變情況決定，以CT及術中快速病理為指導，術式包括：全甲狀腺切除/近全甲狀腺切除；單側甲狀腺腺葉切除+峽部切除；中央區(qū)淋巴結清掃；功能性頸淋巴結清掃；單側腺葉切除；雙側甲狀腺大部分切除；甲狀腺部分切除術等。

1.2 手術方式筆者常用的顯露喉返神經的方法為：采取頸前位皮紋弧形切口，根據腫瘤大小設計切口長度，在頸闊肌下分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上凹，切開頸白線，分離直達甲狀腺外科被膜，將頸前肌群向外牽拉，探查腫物性狀及其與周圍組織關系。鈍性分離甲狀腺外側緣，顯露甲狀腺中靜脈（部分患者缺如），給予結扎、離斷。將腺體向下牽拉，離斷甲狀腺懸韌帶，充分顯露上極，緊貼甲狀腺腺體離斷并雙重結扎甲狀腺上動、靜脈。自腺體上極向下分離甲狀腺外緣，再將腺體向內牽拉，顯露甲狀腺背面，暴露甲狀腺下動脈。在氣管食管溝附近尋找喉返神經，發(fā)現白色條索狀結構后，向上追蹤至甲狀軟骨附近，見其入喉，再向下追蹤全程顯露。確認喉返神經無損傷后，遠離腺體結扎甲狀腺下動、靜脈，再根據病灶情況切除相關甲狀腺組織，并注意保護甲狀旁腺。本組手術中，部分病例是經甲狀腺下動脈入路顯露喉返神經，分別于甲狀腺下動脈之前、之間及之后尋找喉返神經，辨認明確喉返神經后，緊貼甲狀腺結扎下極血管，再向上沿氣管食管旁溝全程顯露喉返神經。也有部分病例是經入喉點入路顯露喉返神經，通常喉返神經于甲狀軟骨下角下方約0.5～1.0 cm處入喉，可在顯露入喉點后向下逐步顯露神經。

1.3 喉返神經損傷的臨床特點和診斷標準

1.3.1 臨床特點喉返神經的主要功能為控制聲帶活動，甲狀腺手術、喉部手術等常會引起不同程度的喉功能和神經功能障礙[1]。聲嘶及發(fā)聲無力是單側喉返神經損傷最常見的癥狀，單側喉返神經損傷可致一側的外展肌及內收肌的癱瘓，但因喉上神經仍正常，故環(huán)甲肌尚能維持外展及內收的功能，待功能被健側聲帶代償后發(fā)聲常能有所改善。雙側喉返神經損傷絕大多數因廣泛甲狀腺手術所致，患者常有短暫的聲嘶病史，咳嗽無力，并有嚴重的呼吸困難。

Dionigi G等[2]通過對281例喉返神經損傷所致聲帶麻痹的樣本進行研究指出，術中可致神經損傷的因素包括：牽拉、熱灼傷、壓縮、鉗夾、結扎、吸引和離斷等。牽引損傷神經所致永久性聲帶麻痹的發(fā)生率僅為1.4%，并且在剩余98.6%的樣本中，聲帶恢復的時間要明顯快于其他組。熱灼傷、鉗夾損傷神經所致的永久性聲帶麻痹發(fā)生率則分別為28%、50%，壓縮、結扎、吸引等不會導致永久性聲帶麻痹，而離斷則100%會引起永久性聲帶麻痹。該研究還通過建立動物實驗模型的方式表明，牽引等僅僅會扭曲外神經結構，而熱灼傷則會嚴重破壞神經內膜。

喉返神經損傷后，通常可以再生，但生理性運動功能往往難以恢復，目前常采用手術修復聯(lián)合神經營養(yǎng)因子的方式促進神經修復[3]。白玉等[4]選用大鼠建立不同程度的喉返神經損傷模型研究指出，完全損傷的喉返神經最早于損傷后4周開始修復，喉返神經不完全損傷具有可逆性，結構恢復早于功能恢復，炎癥反應在損傷后一周明顯，傷后3天達到高峰。

1.3.2 診斷標準喉返神經損傷的診斷標準[5-6]：術前電子喉鏡檢查聲帶活動正常，術后出現聲音嘶啞，再次行喉鏡檢查發(fā)現聲帶運動障礙者為喉返神經損傷。術后半年內聲帶活動恢復正常者定義為暫時性損傷，未恢復者定義為永久性損傷。

2 結果

解剖神經用時5～17 min，平均用時（9.3±1.4）min，共解剖喉返神經624條，左側304條，右側320條，未發(fā)現有喉不返神經病例。見表1。其中有5例術后出現聲音嘶啞、音調下降。其中有1例術中證實為腫瘤侵犯喉返神經，予部分神經切除，其余4例均為術后第1天出現惡心、嘔吐等癥狀，第2～3天出現音調降低、聲音嘶啞，術后行電子喉鏡檢查示一側聲帶運動障礙，予地塞米松、維生素B2、維生素B12等治療后，發(fā)聲均在4～8周左右恢復。

表1 喉返神經的顯露及其與毗鄰組織關系[n（%）]

3 討論

喉返神經源自于迷走神經，左側繞主動脈弓，右側繞鎖骨下動脈行走于食管、氣管弓，最終在甲狀軟骨處入喉。甲狀腺手術引起喉返神經損傷發(fā)生率國外報道為1.1%～6%[7]，國內報道為0.3%～9%,高者可達13.3%[8]。術中出現喉返神經損傷的原因一般有以下幾種：①進路解剖層次不清：剝離時出血多，影響手術視野，在甲狀腺外科被膜之外盲目分離而造成損傷；②術中出血較多時盲目使用電刀或進行鉗夾、縫扎等操作，這是損傷喉返神經的主要原因；③術者對喉返神經與下極血管間的解剖關系不熟悉，部分病例可見神經可行走于血管或其分支的深面，部分則在其淺面，有些神經可與血管分支相交叉。

對于甲狀腺術中是否需顯露喉返神經，學術界尚存有爭議[9]，部分學者認為，解剖喉返神經會增加其損傷的風險，主張采用保護喉返神經行經區(qū)的方法避免其損傷。Pabio Procacciante等[10]認為，顯露喉返神經時所需進行的解剖和分離，會增大出血的風險，影響手術視野，增加喉返神經損傷的發(fā)生率。而大部分學者認為[11-13]，喉返神經變異較多，術中不解剖喉返神經并不能降低喉返神經損傷的發(fā)生率，相反，常規(guī)解剖喉返神經反而能有效避免其損傷。

甲狀腺下動脈是尋找喉返神經的重要解剖學標志，有報道指出[14]，喉返神經在甲狀腺下動脈主干深面者占近60%。有學者認為，此方法可較好顯露喉返神經且能避免損傷。本組在手術過程中，部分病例是以此入路顯露出喉返神經。

此外也可行下方入徑尋找喉返神經，即在甲狀腺下極以下區(qū)域的氣管食管溝內尋找，確認為喉返神經后再向上解剖并顯露全程。但此處神經走向相對不固定，需要注意的是，右側喉返神經在峽部以下逐漸向外側偏離，尋找難度相對較大。而左側一般緊貼氣管食管溝，易于尋找。上方入徑即處理甲狀腺上極血管后，在甲狀軟骨下角下方，喉返神經入喉附近分離，確認為喉返神經后再向下分離。在本組出現聲音嘶啞的5例手術病例中，有1例即為腫瘤在右側喉返神經入喉附近侵犯神經，后術中快速病理證實為乳頭狀癌，遂連同神經一并切除，術后即出現聲音嘶啞。另外4例均在術后4～8周自行恢復，考慮是由術后炎癥刺激或瘢痕組織牽拉所致神經暫時性損傷。

綜上所述，為避免甲狀腺手術過程中喉返神經的損傷，手術醫(yī)師務必要做到：①熟悉甲狀腺手術的相關解剖，并具有一定的手術操作經驗；②術中注意徹底止血，切忌在出血時盲目鉗夾或使用電腦；③逐層解剖，根據腫塊的性質、性狀、位置選擇合適的入路顯露喉返神經，做到有計劃的仔細、輕柔的解剖，不要過度游離神經；④考慮到各種變異情況的發(fā)生；⑤術后注意創(chuàng)面止血、引流管放置的位置以及對嘔吐、咳嗽等癥狀的控制。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.057通訊作者：張勇，E-mail：ZY17900@sina.com