冠心病病人在不同級別醫院治療后的預后比較

， ，清華

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冠心病病人在不同級別醫院治療后的預后比較

王曉民，韓穎，韓清華

目的比較山西省3所不同級別醫院冠心病病人治療情況及二級預防臨床實施情況、冠心病危險因素控制及病人的預后。方法3所醫院診斷為冠心病病人350例(二級甲等醫院78例、三級甲等醫院125例、三級甲等心血管專科醫院147例)，入選3組冠心病病人基線資料具有可比性。1年后隨訪冠心病病人戒煙、體重指數(BMI)達標及用藥情況(阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及他汀類藥物)；記錄血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達標情況及主要不良心臟事件(MACE)。結果1年后隨訪情況：3組冠心病病人戒煙、BMI達標率、阿司匹林、β受體阻滯劑應用及血壓達標率差異無統計學意義(P>0.05)；3組冠心病病人氯吡格雷、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、他汀類藥物的應用、血糖、血脂達標及MACE事件，差異有統計學意義(P<0.05)。上述指標達標情況三級甲等綜合醫院和三級甲等心血管專科醫院優于二級甲等醫院(P<0.05)；三級甲等綜合醫院與三級甲等心血管專科醫院比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論在不同級別醫院治療的冠心病病人二級預防的用藥情況、危險因素控制及主要不良心臟事件發生率存在差異，三級醫院優于二級醫院。

冠心病；不同級別醫院；治療；預后

目前我國冠心病發病率10%以上，另有報道稱我國心血管病(cardiovascular disease，CVD)現患病人數為2.9億[1]。雖然冠心病的藥物治療、介入及外科手術已取得令人鼓舞的臨床效果，冠心病心肌梗死病人病死率已呈下降趨勢，但由于冠心病危險因素控制不理想，導致冠心病和心肌梗死的發病率居高不下。這與冠心病二級預防的臨床實施不到位、病人對于冠心病二級預防認識不足及治療依從性差有很大關系。

近年來，冠心病二級預防研究取得飛躍發展。國內外專家均制定出適合本國、本地區的冠心病二級預防治療指南。但對冠心病二級預防的臨床實施情況在不同地區、不同級別醫院之間是否存在差異報道較少。本研究旨在比較不同地區3所不同醫院(所選醫院均為該地區首要或主要醫療服務機構)冠心病病人相關危險因素的控制、二級預防藥物的應用及冠心病病人的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續性選取2013年4月—2014年5月山西省不同地區3所不同級別醫院診斷為冠心病病人350例：二級甲等基層醫院78例(1組)、三級甲等綜合醫院125例(2組)、三級甲等心血管專科醫院147例(3組)。入選病人均符合中國專家冠心病共識診斷標準[2-3]。排除標準：既往行冠狀動脈搭橋術(CABG)病人；合并嚴重周圍血管疾病，肝、腎功能不全，消化道潰瘍及預期壽命不足1年者。

1.2 方法 入組后1年門診隨訪：統計并比較3組冠心病病人二級預防用藥情況：如阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)及他汀類藥物；統計并比較3組冠心病病人戒煙(定義為堅持戒煙大于6個月)、控制體重指數(BMI)<24 kg/m2及血壓達標率(血壓<140/90 mmHg)、血糖達標率(糖化血紅蛋白≤7)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達標率(LDL-C<100 mg/dL)及主要不良心臟事件(MACE事件)包括：心力衰竭、復發心絞痛、再發心肌梗死、再次血運重建、死亡。

2 結 果

2.1 3組冠心病病人臨床資料比較 入組的冠心病病人年齡、性別、高血壓病、糖尿病病人比例、既往PCI術等資料具有可比性。詳見表1。

表1 3組冠心病病人臨床資料比較

2.2 3組二級預防藥物應用情況比較 3組冠心病病人阿司匹林及β受體阻滯劑應用差異無統計學意義(P>0.05)。β受體阻滯劑應用率較低為62.3%；阿司匹林應用率較高為92.2%。氯吡格雷、ACEI/ARB類藥物及他汀類藥物應用方面，2組與3組優于1組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組與3組差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組二級預防藥物應用情況比較 例(%)

2.3 3組病人危險因素控制及MACE事件比較 3組冠心病病人戒煙率、BMI及血壓達標率差異無統計學意義(P>0.05)。戒煙率及BMI達標率均很低，戒煙率為22.3%，BMI達標率為25.8%，血壓達標率較高為89%。3組冠心病病人血糖達標率、LDL-C達標率、MACE事件的發生，2組與3組優于1組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組與3組差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組病人危險因素控制及MACE事件比較

3 討 論

冠心病二級預防目的是減緩冠心病發展進程，降低致殘率和死亡率，從而提高生活質量、減輕家庭和社會負擔[4]。目前，冠心病病人臨床規范化管理措施尚不完善，病人對冠心病相關知識的認識不足[5]。

改善冠心病預后的重要措施之一是充分使用有循證證據的二級預防藥物，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，但我國目前冠心病二級預防用藥狀況不理想。本研究3組冠心病病人阿司匹林應用率平均為92.2%，有研究報道山西省門診冠心病病人阿司匹林應用率為90.0%[6]，總體看3類醫院冠心病病人阿司匹林應用還算理想。二級甲等醫院組冠心病病人氯吡格雷應用較低，因此有必要加強冠心病病人氯吡格雷的正確合理應用。3類醫院β受體阻滯劑應用率平均為62.3%(PURE研究[7]為6.8)；ACEI/ARB藥物平均為66.5%(PURE研究[7]為7.8)；他汀類藥物平均為75.1%(PURE研究[7]為2.0)，與PURE研究相比3種藥物均有提高，這與對冠心病病人二級預防的宣傳與教育有關，但三種藥物整體應用率依然不高，有必要進一步加強冠心病二級預防藥物治療的宣傳與教育。

目前已明確冠心病發生和預后與危險因素(吸煙、超重或肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病等)的暴露和控制情況存在顯著相關。INTERHEART研究顯示，吸煙者比從未吸煙者心肌梗死風險增加2.87倍[8]。本研究中3組冠心病病人整體戒煙率平均為22.3%，需強化冠心病病人戒煙重要性的認識。國內外研究顯示，BMI是冠心病病人發病的獨立危險因素，且隨著BMI增加，冠心病患病率隨之增加。本研究3組冠心病病人BMI達標率均較低，這與我國人民生活水平提高及對肥胖這一心血管危險因素重視不足有關。高血壓是冠心病病人發病的獨立危險因素，血壓>140/90 mmHg者發生冠心病的相對危險較血壓<120/80 mmHg者增加1.3倍～10.0倍。本研究3組冠心病病人血壓達標率平均為89%，這與醫務人員血壓管理宣教及病人對血壓的重視有關。血脂指標LDL-C水平升高是冠心病病人發病的一個主要的獨立危險因素[9]。糖尿病病人的冠心病患病率、病死率均是非糖尿病病人的2倍～4倍[10]。本研究3組冠心病病人血脂、血糖達標率及MACE事件差異有統計學意義(P<0.05)，故需通過有效的二級預防措施，綜合控制多種危險因素，提高冠心病病人總體生存率，減少血運重建的需要。

我國對冠心病病人教育和規范化管理措施較以前有所提高但尚不完善。病人對冠心病相關知識缺乏認識，臨床醫生對冠心病的規范治療和隨訪管理存在較多誤區。因此，需進一步加強醫務人員在臨床工作中踐行指南要求及對冠心病病人的有效管理和冠心病二級預防水平。

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[3] 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定型心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(4)：295-304.

[4] 王高頻，劉國鑾，楊雪佳，等.冠心病患者二級預防規范化治療效果隨訪研究[J].中國全科醫學，2012，15(8)：831-833.

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[8] Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S，et al.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardia infarction in 52 counteries(the INTERHEART study)：case-control study[J].Lancet，2004，364(9438)：937-952.

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[10] 馬萍，劉曉方，徐清斌.2型糖尿病與冠心病危險性相關機制的研究進展[J].心血管康復醫學雜志，2004，13(5)：511-512.

(本文編輯薛妮)

山西醫科大學第一醫院(太原 030001)

韓清華，E-mail：1150780846@qq.com

信息：王曉民，韓穎，韓清華.冠心病病人在不同級別醫院治療后的預后比較[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2217-2219.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.043

：1672-1349(2017)17-2217-03

2016-07-28)