茵陳丹芍湯治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床療效及其對Th1/Th2平衡的影響*

張振琪 瞿曉青 高羽迪

浙江省寧波市鎮海區中醫醫院 浙江 寧波 315200

臨床研究

茵陳丹芍湯治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床療效及其對Th1/Th2平衡的影響*

張振琪 瞿曉青 高羽迪

浙江省寧波市鎮海區中醫醫院 浙江 寧波 315200

妊娠期肝內膽汁淤積癥 茵陳丹芍湯 免疫平衡

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是發生在妊娠中晚期特有的一種肝臟并發癥，以皮膚瘙癢、黃疸、血膽汁酸及肝酶升高為主要特征。迄今為止，ICP的病因和發病機制尚不完全清楚。筆者采用茵陳丹芍湯輔助治療ICP，有效緩解了患者的臨床癥狀，改善了肝功能，維護了妊娠生理下的免疫平衡，保障了圍產期母嬰安全，取得了較好的臨床療效?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：于2014年1月～2016年2月在本院產科選取符合條件的受試者140例，以隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組各70例。觀察組中，年齡22～38歲，平均26.7±4.3歲；孕周27～37周，平均32.3±4.1周；病程3～27天，平均12.5±7.6天。對照組中，年齡20～38歲，平均27.0±4.7歲；孕周27～40周，平均33.0±4.7周；病程4～25天，平均11.8±8.5天。兩組孕婦在年齡、孕周、病程等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準：①符合ICP診斷標準的妊娠中晚期孕婦，中醫辨證分型屬于濕熱蘊結型；②單活胎妊娠，初孕婦；③妊娠前無肝膽系統的急慢性疾病，肝炎標志物均為陰性；④初次因ICP就診，未進行ICP相關的治療。

1.3 排除標準：①伴有其他妊娠合并癥或并發癥；②孕期用過激素或免疫抑制劑治療；③心、腎等其他重要器官功能不全，或惡性腫瘤，血液系統疾病，自身免疫性疾病，近期患有急、慢性感染性疾病，或其他嚴重的內外科疾??；④其他可能影響臨床癥狀、評價指標判斷的疾?。虎葸^敏體質患者。

2 治療方法

2.1 對照組：給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片(商品名：思美泰，瑞士雅培制藥有限公司產品，0.5g/片)2.0g口服，1次/日，10d為1個療程。治療過程中對孕婦行胎心電子監護和產科檢查，發現問題及時處理，必要時終止妊娠。

2.2 觀察組：在對照組的基礎上，輔以茵陳丹芍湯。基本方組成：茵陳、車前草各15g，丹參、白芍、黃芩、柴胡各10g，雞內金、梔子、甘草各6g。每日1劑，水煎2次，濃縮至100ml，早晚分服。療程及注意事項同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：分述如下。

3.1.1 瘙癢評分：于治療前、治療2個療程后進行瘙癢評分，評分標準參照Ribalta(1991年)制定：①0分：無瘙癢；②1分：偶發瘙癢；③2分：間斷性瘙癢，無癥狀波動；④3分：間斷性瘙癢，有癥狀波動；⑤4分：持續性瘙癢，日夜無變化。

3.1.2 血清生化及免疫指標：①生化指標：總膽汁酸(TBA)，血清總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(DBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)；血清TBA采用速率法檢測，試劑由溫州東甌津瑪科技有限公司提供；血清ALT、AST采用速率法檢測，試劑盒由貝克曼庫爾特公司提供。②免疫指標：采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清白介素-4(IL-4)、干擾素-γ(IFN-γ)表達水平，計算IFN-γ/IL-4比值，ELISA試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

3.1.3 藥物不良反應：治療前后，檢測血、尿常規，以及腎功能，記錄治療過程中發生或患者述及的藥物不良反應。

3.2 療效標準：治療2個療程后進行療效評價，分為：①臨床治愈：瘙癢消失，血清TBA＜10mmol/L；②顯效：瘙癢基本消失，TBA降低程度≥2/3，但未恢復至正常；③有效：瘙癢消失或明顯減輕，TBA降低程度為1/2～2/3；④無效：瘙癢無改善，TBA值降低≤1/2，無降低或反升高。

3.3 結果：分述如下。

3.3.1 瘙癢評分及臨床療效：觀察期間，觀察組、對照組各1例患者失訪，對照組另有1例患者中途退出研究，觀察組與對照組有效受試者分別為69例、68例。治療前，觀察組與對照組瘙癢評分分別為3.45±0.53、3.50±0.60，兩組無統計學意義(P＞0.05)；治療2個療程后，觀察組與對照組瘙癢評分分別為1.95±0.41、 1.03±0.33，兩組瘙癢評分均不同程度的降低(P＜0.05或P＜0.01)，且觀察組瘙癢評分低于對照組(P＜0.05)。觀察組臨床治愈30例、顯效19例、好轉13例、無效7例，總有效率為89.86%；對照組臨床治愈12例、顯效21例、好轉18例、無效17例，總有效率為75.00%。觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3.3.2 血清生化及免疫指標：見表1、表2。

表1 兩組治療前后血生化指標比較

表2 兩組治療前后血免疫指標比較

3.3.3 藥物不良反應：觀察組1例患者頸部皮膚出現一過性紅斑和瘙癢癥狀，未行處理于6h內自行緩解，未影響后續治療，此外兩組均未見其他明顯的藥物不良反應。

4 體會

妊娠生理學研究[1]表明，含有父體抗原的胚胎組織對妊娠母體而言是一種同種半異體移植物，妊娠的維持有賴于母胎間免疫平衡，T輔助淋巴細胞亞型(Th1、Th2細胞)及其分泌的細胞因子在此過程中發揮有重要的調控作用，母體免疫系統自身調節呈現“Th2現象”。有研究認為，Th1/Th2型細胞因子的平衡失調可能與包括ICP在內的多種妊娠并發癥的發生有關。本研究所檢測的外周血IFN-γ為Th1型細胞因子的最主要構成成分，IFN-γ不僅是免疫排斥反應的始動因素，在免疫應答中移植物免疫排斥反應中也扮演著重要的作用，在ICP的病理生理過程中，其作用機制主要通過如下途徑發揮作用：①直接或間接激活自然殺傷細胞(NK)，及誘導淋巴細胞因子活化的NK形成，介導遲發型超敏反應；②抑制由生殖道局部產生的粒-單細胞集落刺激因子(CSF)的生成，最終損傷滋養層組織，造成胎盤胎兒損害。本研究所檢測另一細胞因子IL-4為Th2型細胞因子的最主要構成成分，因此臨床研究多通過檢測外周血IFN-γ、IL-4水平以表現Th1/Th2。

中醫學認為，ICP可歸屬于“妊娠身癢”“妊娠黃疸”等范疇，多因孕婦素體血虛，孕后陰血聚以養胎，陰血虧虛，血虛生風，風盛而致肌膚瘙癢；脾胃運化失職，濕熱蘊積肝膽，導致肝失疏泄，膽汁外溢，浸漬于肌膚，而見黃疸[2]。因此，臨床治療多采用滋陰健脾、清熱利濕、退黃止癢、活血養胎為治法。茵陳丹芍湯方中，茵陳、丹參為主藥，茵陳通泄瘀熱，清濕利膽；丹參活血化瘀，有助于改善肝臟微循環，促進膽汁攝取、結合及排泄，改善胎盤微循環，增加胎兒營養供應，促進胎兒生長等作用[3]。梔子、黃芩有助于加強清熱利濕功效，且黃芩具有安胎作用；車前草理氣活血、清熱利尿，使濕熱從小便而出；白芍養血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗；雞內金健胃消食，通淋化石，主治膽脹脅痛；柴胡和解表里，疏肝解郁，升陽舉陷；甘草調和性味。諸藥合用，共奏疏肝健脾、退黃止癢、驅邪安胎之功效。

觀察結果表明，茵陳丹芍湯輔助治療ICP具有較好的臨床療效，有效緩解或消除了瘙癢、黃疸癥狀，改善了膽汁酸及肝酶等生化指標，降低了Th1/Th2，促進了母體免疫系統“Th2現象”，且具有較高的安全性。

[1]杜美蓉,李大金,樸海蘭,等.母-胎免疫調節機制及其臨床應用研究[J].中國科技成果,2015,16(21)：67-69.

[2]陳展,余曉曉,梁海娜，等.蓮黃湯治療妊娠肝內膽汁淤積癥30例療效觀察[J].浙江中醫雜志,2016,51(11)：839.

[3]韓慶,廖艷丹.地塞米松聯合熊去氧膽酸片和丹參注射液治療妊娠期肝內膽汁淤積癥五例療效觀察[J].海南醫學, 2011,22(3)：95-97.

2017-02-19

浙江省中醫藥科技計劃項目含有茵陳及苦參的中藥方劑對妊娠期肝內膽汁淤積癥的療效及相關機制研究，編號：2014ZB109