眩暈案*
——名老中醫教學查房實錄（20）

王慶其 吳梓堇, 黃 瑤 陳 敏 張振賢

1 上海中醫藥大學 上海 200032 2 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437

名醫查房

眩暈案*
——名老中醫教學查房實錄（20）

王慶其1吳梓堇1,2黃 瑤2陳 敏2張振賢2

1 上海中醫藥大學 上海 200032 2 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437

眩暈 斑塊 肺結節 中醫教學 醫案

1 住院病史

范某，男，77歲。因“反復頭暈10年余，加重伴雙下肢乏力2周”入院。患者十余年前無明顯誘因下出現頭暈，多次測得血壓偏高，最高為170/117mmHg，診斷為“高血壓病”，長期口服藥物控制，血壓控制平穩。此后患者反復頭暈，發作時自覺熱氣沖腦，伴頭痛如裂，雙下肢乏力，汗多口渴，每次發作約30min，休息后可緩解，多次住院治療。2周前患者無明顯誘因下眩暈加重，伴雙下肢乏力，故收治入院。刻下診見：神清，時有頭暈頭痛，伴雙下肢乏力，偶咳嗽，咳白痰，汗多口渴，納可、便調、寐安。既往史：有頸椎間盤突出、腰椎間盤突出、肺結節病史，均未規則治療；發現頸動脈斑塊、多發性腔梗，現服用阿司匹林抗血小板聚集及他汀調脂固斑。個人史：有吸煙嗜好，吸煙60年，1天20支。飲酒60年，現日飲黃酒250ml。

中醫診斷：眩暈病（陰虛陽亢證）；西醫診斷：原發性高血壓（3級 極高危組），腔隙性腦梗死，頸椎間盤突出癥，腰椎間盤突出癥，前列腺增生，兩肺多發小結節病。

2 查房記錄

該患者同時存在腔隙性腦梗死、高血壓、頸椎間盤突出、頸動脈斑塊，上述疾病均可出現眩暈癥狀。同時，患者胸部CT檢查發現有多發性肺結節，治療時亦要兼顧。現根據案例特點，結合個人臨床經驗，對眩暈、斑塊和肺結節分別進行論述。

2.1 眩暈辨治思路：《醫學統旨》云：“眩者，謂忽然眼見黑花昏亂，少頃方定；暈者，運也，謂頭目若坐舟車而旋轉也，甚有至于卒倒而不知者。”眩指眼花或眼前發黑，暈指自身或外界事物旋轉，兩者往往同時出現，而稱為眩暈。其病因病機不外乎虛實兩端，“虛”包括氣、血、精及五臟虧虛，“實”包括痰、瘀、風、火。

2.1.1 無虛不作眩：氣虛、精虧、血虛、五臟不足均可導致眩暈。《景岳全書·眩暈》曰：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二耳。”強調了“無虛不作眩”。治療當以治虛為主。臨床上，因虛致眩多見上氣不足與髓海不充兩類。《靈樞·口問》云：“上氣不足……目為之眩。”治療以補中益氣湯益氣升陽。方中升麻、柴胡藥性升浮，提升清陽。《靈樞·海論》道：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”治療以滋陰填精，可運用紫河車、龜版等血肉有情之品以填補精虧。此外血海虛損致眩，可用當歸補血湯益氣生血。五臟虛損可根據臟腑不同，分而治之。

2.1.2 無痰不作眩：痰為陰邪，易侵陽位，易蒙清竅而致眩。朱丹溪提出“無痰不作眩”，其本質為無形之“痰濁”內擾。臨床治療則需辨清痰之寒熱。若胸脅滿悶、納呆、苔白膩水滑，為寒痰致病，藥用桂枝、細辛、附子、苓桂術甘湯、真武湯等溫化痰飲。若五心煩熱、口燥咽干、舌紅苔黃者，為痰熱致病，可選竹茹、茯苓、黃芩、黃連溫膽湯等清化痰熱。若為脾虛生痰，風痰上擾，可選半夏白術天麻湯。

2.1.3 無瘀不作眩：虞摶在《醫學正傳》中提出“血瘀致眩”觀點。治療上，久病血瘀者，選用水蛭、地龍之列去菀陳莝；氣滯血瘀者，選用郁金、延胡索、莪術理氣化瘀；氣虛血瘀者，可重用黃芪補氣，氣行則血行。因腦梗死、腦外傷等引發的腦絡受損、瘀血阻絡致眩者，可用王清任的通竅活血湯治療。

2.1.4 無風不作眩：《素問·至真要大論》有“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝腎陰虧，肝陽化風，循目系，上擾清竅，而致眩暈。癥見眩暈劇烈，手足麻木，甚則震顫。治療可用龍骨、牡蠣、珍珠母等鎮肝熄風。

2.1.5 無火不作眩：劉河間以“風火”立論，朱丹溪以“痰火”立論，王師認為五臟功能失調而生內熱，可導致眩暈。治療可用羚羊角、山梔子、連翹、丹皮、桑葉以清熱瀉火，或天花粉、玄參、鮮生地以滋陰降火。

2.2 斑塊分階段辨治：王師認為，斑塊是“痰瘀互結”的病理產物，可阻滯血脈，阻礙清陽導致眩暈。其形成過程，可分為濕濁蘊血、濁凝成斑及脈絡瘀阻三個階段，治療各有側重。

2.2.1 濕濁蘊血：該階段相當于西醫學的高脂血癥、代謝綜合征，病機為脾不散精、聚而為濁，治以健脾散精、利濕化濁。可用《內經》澤瀉湯加減（澤瀉、白術、鹿含草），重用白術（30～60g）以健脾散精，澤瀉淡滲化濕降血脂，鹿含草清熱利濕，可另加薏苡仁、山藥、滑石、通草、茵陳、砂仁、白蔻仁等利濕醒脾。

2.2.2 濁凝成斑：該階段相當于西醫學的斑塊形成階段，病機為痰瘀互結，治以化痰行瘀。可選用枳實、竹茹、半夏等化痰降濁，水蛭（磨粉吞服）、山甲粉、西紅花、三七、莪術活血化瘀，其中動物類藥物活血效果更佳。

2.2.3 脈絡瘀阻：該階段相當于西醫學的血管狹窄階段，若為短暫性血流不暢則“不通則痛”，如心絞痛；若為長期閉阻，則導致“不通則死”，如心肌梗死。治療以通絡除痹為要。通絡有四法：“辛可通絡”“蟲可通絡”“藤可通絡”“養榮通絡”。具體而言，即以細辛、桂枝等辛味藥物疏通脈絡；以蟲類藥化瘀通絡、祛風解痙，深入臟腑之陰絡方能“搜風剔絡”；以青風藤、絡石藤等藤類藥物走通陽絡，治療風濕痹痛等病位尚表淺的疾病；以補陽還五湯等益氣活血，治療氣虛血瘀之疾患。

2.3 肺結節：肺結節是臨床常見病、多發病，且與肺癌的發生關系密切。早期肺癌手術治療預后較好，故應需重視對肺結節的早期診治。臨床上，根據肺結節的大小、形狀、生長速度、生長部位等不同選擇相應的隨訪期限與治療方法。王師認為本病的治療重在扶正，以補氣養陰為主。可選用黃芪、黨參之類補肺氣，沙參、麥冬、石斛之類滋肺陰，根據患者癥情佐以少量軟堅散結、清熱解毒或活血化瘀之品，避免過度祛邪損傷正氣。

2.4 臨床心驗：分述如下。

2.4.1 衷中參西：眩暈是臨床常見的癥狀，西醫的輔助檢查有助于明確眩暈的病因、全面評估病情，為遣方用藥提供依據和思路。如本病案中，患者存在頸動脈斑塊、腔隙性腦梗死等血管病變，提示有“瘀”的表現，結合患者舌質偏黯、舌下脈絡迂曲，病程較長，在用藥時當重活血化瘀。

2.4.2 標本兼顧：眩暈總屬本虛標實之證，治宜標本兼顧。清代何書田在《醫學妙諦》中指出風、火是致眩之標，而肝虛陰精不足是致眩之本。臨床中，老年人“肝陽常有余，肝腎之陰常不足”，往往因肝腎陰虛，水不涵木而致肝陽上亢，治療當滋養肝腎合平肝潛陽。又如脾為生痰之源，脾虛則痰濁內生，痰蒙清陽而病，治當健脾益氣合化痰降逆。

2.4.3 痰瘀同治：眩暈乃纏綿痼疾，久病入絡，怪病多痰，且上海地處沿海地帶，濕氣較盛，患者屬痰濕者多，并往往痰瘀綜合為患。病理上，痰濕易粘滯血分而致瘀血，唐容川《血證論》說：“血積日久，亦能化為痰水。”故而，在治療時痰濕中阻所致眩暈時，運用山楂、紅花、郁金、澤蘭等活血之品，配合化痰祛濕等藥，每獲良效。

2.4.4 未病先防：眩暈作為臨床常見病，多發病，反復發作，遷延不愈是其特點。本病分急性期與緩解期，急性期當力求迅速緩解眩暈之癥，而緩解期則應重視調攝以求未病先防。患者在生活中，一方面要避免誘因，如避免高脂、高鹽、高糖飲食，規律運動，戒煙限酒，勞逸結合。另一方面，加強調養，老年人可根據自身體質，用枸杞、菊花代茶飲以養陰清肝，或口服三七粉、西紅花以活血化瘀，均可降低眩暈再發的風險及頻率。

3 脈案

該患者反復眩暈，發作時自覺熱氣沖腦，下肢乏力，伴頭痛欲裂，汗出口渴，時有咳嗽，痰白量少，納馨便調寐安。面色、雙掌偏紅，舌質紅、舌下絡脈曲張、散在瘀斑瘀點、苔白膩，脈弦滑。結合患者高血壓、頸動脈斑塊、多發腔梗病史，四診合參，其證當屬腎陰虧虛、肝陽上亢（水不涵木致上實下虛），兼有瘀血阻絡。故治以滋水涵木、化瘀通絡。處方：天麻、女貞子、景天三七、當歸、沙參、麥冬、玉竹、黃芩各12g，龜版15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，川紅花、甘草、北水蛭各6g（或水蛭粉1g）。每日1劑，水煎，早晚分溫服200ml。

按：方中天麻、龍骨、牡蠣平肝潛陽，收斂止汗，治其標；女貞子滋補肝腎，龜版育陰潛陽，治其本；景天三七、紅花、水蛭、當歸活血通絡；患者面紅、手掌偏紅，為肝陽上亢之象，故用黃芩清瀉肝火；配合沙參、麥冬、玉竹滋養肺胃之陰，生津止渴；甘草調和諸藥。

2017-06-08

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