病人及家屬聯合管理模式對冠心病介入治療病人心功能康復及疾病預防的影響

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病人及家屬聯合管理模式對冠心病介入治療病人心功能康復及疾病預防的影響

高春梅，周建松

[目的]探究病人及家屬聯合管理模式對冠心病介入治療病人心功能康復情況及疾病預防的影響。[方法]將92例行介入治療的冠心病病人隨機分為研究組和對照組各46例。其中對照組實施傳統的護理照護,研究組則在對照組基礎上引入病人及家屬聯合式的管理模式。記錄兩組病人出院后第3個月末的冠脈缺血事件發生率和心功能分級，并比較兩組病人入院時及出院后第3個月末對冠心病預防知識的掌握程度。[結果]研究組病人出院后第3個月末的冠脈缺血事件發生率為2.2%，低于對照組的8.7%(P<0.05)；研究組病人出院后第3個月末的心功能分級結果優于對照組(P<0.05)；出院后第3個月末研究組冠心病康復知識及二級預防行為評分均高于對照組(P<0.05)。[結論]行介入治療的冠心病病人采用病人及家屬聯合管理模式,有助于促進病人心功能的快速康復,有效預防疾病的復發。

介入治療；冠心病；病人-家屬聯合管理；心功能；疾病預防；冠狀動脈缺血

伴隨著近年來公眾對高脂、高蛋白食物的偏愛以及生活節奏的加快,導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)的發病率呈現逐年攀升之勢[1]。目前,臨床上針對本病最為有效的治療手段為微創介入療法,雖然介入療法能有效擴張被堵塞的血管,使之重新恢復血液灌注,但該病的預后康復與病人日后的行為習慣有著直接關聯,若不佳的行為習慣仍舊占據病人的日常,會重新誘發冠狀動脈血管再次堵塞,從而引起冠心病的復發[2]。究其原因,造成病人不良行為方式的最主要因素乃是錯誤的認知,認知決定行為[3]。故而,從根本上的解決策略應是要糾正病人錯誤的認知狀況,幫助其構建系統而正確的理念,使其自覺踐行健康及正確的行為習慣[4]。然而,傳統的護理方案在健康宣教方面,更多的只是將書面材料分發給病人,并以“填鴨式”的宣教口吻向病人介紹疾病相關知識,但該方式的效果往往差強人意,無法達到預期效果,進而導致病人消極的行為陷入循環往復的尷尬境地[5]。基于此,有學者提出了以病人及家屬聯合式的管理模式,即充分調動家屬的支持力度,使家屬參與到宣教全程中來,借助雙方之間彼此督促,使病人形成學習熱情,并不斷幫助其內化及掌握相關知識點[6]。但由于國內目前護理的實際情況,因人力、物力以及護士的專業素養所限,導致其尚未全面鋪開,我院為完善優質診療服務體系,故設計本次調研,旨在分析病人及家屬聯合式的管理模式所產生的成效,從而為優質護理的實施積累循證數據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月—2015年10月我院心內科收治的92例行介入治療的冠心病病人,其中男53例,女39例；年齡39歲～74歲(61.5歲±6.2歲)。所有來院就診病人均經心臟彩超、心肌酶譜以及24 h心電圖檢查,再結合其癥狀體征,確診為冠心病,診斷依據參照由人民衛生出版社出版發行的第8版《內科學》教材中關于該病的診斷標準。納入標準：病人不存在腦、腎臟以及肝臟等軀體重要實質性臟器疾病；無認知功能障礙；無言語交流障礙；無原發性或繼發性癡呆；無自身免疫系統疾病；無全身炎癥反應；對本次研究內容熟識并簽訂同意書。采用隨機數字表法將研究對象分為研究組和對照組,每組各46例。兩組性別、年齡、美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級以及學歷層次方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施傳統的護理照護策略。責任護士向病人介紹冠心病基本的自我照護內容,引導病人心理疏導,指導病人調整膳食結構,鼓勵其進行適當的體育鍛煉,為其做好基本的生活護理等。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上開展病人及家屬聯合式的管理模式。①家屬-病人結對式干預：護士將病人及其直系家屬組合成一個干預小組,要求家屬與病人共同居住生活。護士為雙方尋找一個安靜、舒適的宣教場所,一般將其安置在活動室內。在宣教開始前,護士為雙方各分發一支筆以及一本記事本,事先告訴病人及家屬在課堂中要認真聽講,將本堂課中自己認為重要的知識點予以記錄,并要求課后雙方復述本堂課所掌握的知識點。宣教開始后,護士利用多媒體設備向病人及家屬介紹疾病發生、發展、預后及轉歸方面的內容,并告知其手術基本流程以及相應的原理,同時指導病人及家屬術后基本的自我照護要點。護士在宣教過程中,注意與病人及家屬眼神的交流,從其眼神中讀懂病人及家屬對相應知識點的理解程度,一旦發現其眼神中出現迷惘神態時,護士則減慢語速,利用手繪動畫的形式向其介紹相應的知識點。護士宣教時長控制在20 min,待宣教結束后,對病人及家屬的記事本進行查看,并要求雙方相互向對方講述自己在本堂課中所掌握的知識點,由一方安靜地傾聽,并及時給出反饋,指出其存在的認知偏差以及理解不到位的相關內容,護士則全程用手機錄制下雙方的交談行為,其中每人的復述時間各控制在10 min。待雙方宣教結束后,護士則根據各自的記事本以及復述內容進行整體性評價,指出雙方各自值得肯定的地方,以及有所欠缺或不足之處。待本次宣教結束后,護士將錄制的視頻資料以及相關紙質材料進行打包,要求病人及家屬回去后進行溫習,每人各自花費30 min的時間相互督導及溫習。次日,護士要求病人及家屬相互向對方復述自己昨日所掌握的相關知識,每人的時間各控制在10 min,要求一方在復述的同時,另一方安靜聆聽,并指出其存在的不足之處。②情景化健康場景宣教：護士提取宣教內容中與病人日常生活密切關聯的相關信息,并根據自身多年的臨床經驗,擬訂相應的情景場景,例如：“現在你已經出院,某個清晨起床后,你突然感覺胸口隱隱作痛,起初你不以為然,但疼痛程度隨著時間的延長,逐步惡化加重。你和家屬會采取什么措施予以應對呢？請你們雙方花5 min的時間予以思考,并提出相應的解決方案。好的,你們現在開始思考吧”。待病人及家屬思考完畢后,要求其各自就該項情景提出具體的干預措施,內容囊括：你懷疑自己是出現哪種狀況？當面對這樣突發的情景時,你會采取何種方案予以應對呢？你覺得自己這種方案的可行性如何呢？當病人及家屬在回答問題的過程中,護士用手機錄制下雙方所講訴的內容,針對其音頻化的想法內容,護士指出其各自存在的不足之處以及肯定其可取之處。待三方意見溝通完畢后,要求病人及家屬就剛才的情景為主體,用文字記錄下面對這個情景時的心態、處理措施以及自我反思,雙方分別予以20 min的時間記錄內容,要求其盡可能地思考這個情景所帶來的心靈感觸,從而強化內在的應對能力。③微信引導式成效記錄：護士將自己、病人及其家屬一同拉入微信群中,要求家屬督導病人每日健康行為的完成情況,讓病人于每晚入睡前30 min仔細回顧自己當天所完成相應行為,以流水賬的形式逐一予以記錄,在微信群中編輯好相應信息后,予以推送發放。而家屬則對病人的行為予以點評,指出其可行之處以及其忽視的地方,要求病人次日再接再厲,從而提高病人構建有效自我管理的動力。另外,護士要求病人將自己1 d中最好的狀態,以圖文的形式呈現在朋友圈中,讓其分別配備一張照片以及相應的文字說明,將自己最好的精神面貌呈現出來,文字則以富含正能量的感性文字配備為主。另外,家屬也將病人1 d最好的行為狀況以圖文的形式予以展現,在描述的文字中,盡可能地體現出自身對病人的關愛以及情感鼓勵,從而不斷幫助其構建戰勝疾病的自信心。

1.3 評價方法 ①記錄兩組病人于出院后第3個月末的冠狀動脈缺血事件發生率和心功能分級結果。心功能以病人主觀感覺為依據分4個等級。Ⅰ級：病人有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動后不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解；Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無自覺癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解；Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時已有心衰的癥狀，體力活動后加重。級別越高表明心功能越差。②兩組病人均于入院時及出院后第3個月末接受冠心病病人認知水平調查問卷測評。該問卷包括康復知識和二級預防行為兩方面,其中康復知識包括冠心病基礎知識、飲食治療知識、運動治療知識、藥物知識和各種危險因素的監控知識等,共50題，每道題目回答正確計2分,回答錯誤計0分,總分為100分。若得分越高,則表明冠心病病人對康復知識掌握度越佳。二級預防行為包括生活方式的改善情況、控制危險因素、服藥依從情況及定期隨訪的執行情況,共25題；按照4個層次分級,劃分為“總是”“經常”“偶爾”“從不”，相應評分為4分～1分；總分為100分,得分越高,則表明其二級預防行為執行情況越佳。每次使用調查表前應進行信效度檢驗,該調查表的結構效度為0.841,測得的Cronbach’s α系數為0.714。

2 結果

2.1 兩組病人干預后心功能預后情況(見表2)

表2 兩組病人干預后心功能預后情況 例(%)

2.2 兩組病人干預前后的冠心病康復知識及二級預防行為得分比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后冠心病康復知識及二級預防行為得分比較 分

3 討論

行介入治療的冠心病病人是臨床上較為特殊的群體,由于病人術后需帶支架生活,出于對未來生活的擔憂以及對病情預后轉歸的不確定性,導致大多數病人在精神情感層面出現焦慮、抑郁等悲觀情緒[7]。針對這類病人,他們在住院期間可獲得醫療照護,然而,病人出院后對冠心病自我照護技能有所欠缺,又加上冠心病具有反復發作的特點,這些因素的持續性疊加,均會進一步刺激病人不良的情感體驗。而消極情緒的疊加,亦會進一步對病人的精神-內分泌系統產生影響,導致去甲腎上腺素分泌量增加,使機體血流動力學穩定性被破壞,從而導致冠心病再次復發[8]。針對病人出院后的自我照護技能培訓,傳統的護理模式更多的是以口語化以及發放紙質材料的形式,向病人介紹疾病的基礎性知識以及自我照護技能,但這樣的干預形式往往無法獲得預期的成效[9]。

本研究中研究組通過發動病人身邊最親密的家屬,讓其參與到病人術后的自我管理過程中,使病人在接受新知識時能感受到家屬愛的溫暖以及情感撫慰,利于提高其學習的主動性和積極性,再加上家屬日常生活中持續性的督導,能幫助病人在潛移默化中改變不良的行為習慣,促進其樹立正確及健康的行為[10]。本研究結果顯示：研究組病人出院第3個月末的冠狀動脈缺血事件發生率為2.2%,低于對照組的8.7%(P<0.05)；研究組病人出院第3個月末的心功能分級優于對照組(P<0.05)。這表明以病人及家屬聯合式的管理模式有助于改善病人的心功能康復狀況。分析造成該結果的原因,與如下幾方面的因素相關：①家屬-病人結對式干預。護士將家屬與病人結合成一個干預對子,視為一個統一的整體,因為家屬始終是病人最堅實的港灣,是病人愛的支持者,只有家屬才會為病人全身心地投入,盡可能地站在病人的立場上為其考慮,從而與病人共同學習,共同進步,在知識宣講方面相互引導,互相彌補各自的不足,從而使病人不斷內化相應的知識點,并以反復鞏固、溫習的方式,使這方面新的知識內容成為腦細胞中內有固化的一部分[11]。在這項干預模式中,首先,讓病人和家屬以記事本的形式用文字記下自己認為重要的知識內容,從而調動病人及家屬的視覺、聽覺感官,使其對知識點的認知更為深刻；其次,利用病人及家屬相互對答的方式,讓雙方各自指出對方的不足之處,能聚焦他們對這項干預事件的關注點,從而提升學習效率,明白自己不足之處,并提出相應的改進策略；最后,利用艾賓浩斯遺忘曲線規律,護士讓病人及家屬反復鞏固及溫習相應的知識要點,能再次幫助其掌握容易被遺忘的內容,使其對相應的知識要點予以強化與鞏固,進而構建系統及全面的理論體系[12]。②情景化健康場景宣教。當病人學習相應的理論知識后,需要檢測其對這項知識點的內化程度以及掌握情況,故而,護士提出了情景化場景。以生動真實的生活事件為導向,讓病人有代入感,并全身心地思考自身所掌握的理論知識,自我審視自己面對某項生活事件時的情感態度。在這個進程中,一方面能幫助病人及家屬再次溫習與回顧相應的知識點,使其構建系統及正確的知識體系；另一方面,能有效培養病人與家屬之間的默契度,使雙方在今后的日常生活護理方面能形成共識,并相互督導各自的行為方式,有助于減少家庭矛盾,從而為病人健康行為的養成營造一個良好的居住氛圍[13]。另外,真實的情景能使病人與家屬對即將到來的日常生活事件有較為直觀的代入感,有助于提高其對事件的真實感知,使其對突發事件能做到心中有數,避免突發事件所致的情感恐慌。③微信引導式成效記錄：由于病人的行為轉變是一個較為漫長的階段,所以需要從每日的日常生活中不斷地幫助病人養成良好的習慣,這也需要病人的日常輔導以及幫助。為了使病人能有一個良好的行為轉變過渡,由責任護士為主導,搭建微信朋友圈,要求病人每日記錄自己的行為過程,這有助于病人不斷地自我反思,使其考慮某項行為所帶來的益處以及不足,從而由內自外地自覺踐行健康行為,幫助其養成正常的行為習慣。另外,鼓勵病人及家屬將病人1 d中最積極的形象以圖文的形式發布在朋友圈中,相當于是以“對外公告”的方式宣布著自己每日的進步,并引導病人微信朋友圈的好友對其說說點贊,提高其戰勝疾病的自信心[14]。伴隨著上述一系列行為方式的有效開展,使病人全面掌握了系統以及全面的知識體系,通過家屬的全程介入,能使正確的行為不斷地受到外界力量的約束,使其從陌生到自覺踐行的呈現,進而能有效預防疾病的發生,這對病人生活質量的提高亦有所幫助[15]。本研究結果顯示：研究組病人出院后第3個月冠心病康復知識及二級預防行為得分比較優于對照組(P<0.05)。

綜上所述,對于行介入治療的冠心病病人而言,引入病人及家屬聯合式的管理模式,有助于改善病人的心功能康復狀況,且能提高對疾病的預防能力,取得較為滿意的臨床效果。

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(本文編輯蘇琳)

Influenceofpatient-familyjointmanagementoncardiacfunctionrehabilitationanddiseasepreventioninpatientswithcoronaryheartdiseaseintervention

GaoChunmei,ZhouJiansong

(Hai’an County People ’s Hospital,Jiangsu 226600 China)

Objective:To explore the influence of patient-family joint management on cardiac function rehabilitation and disease prevention in patients with coronary heart disease interventional therapy.Methods:A total of 92 patients with coronary heart disease who were treated with intervention were randomly divided into study group and control group,46 cases in each.The patients in control group implemented the traditional nursing care,and the patients in study group introduced a patient-family joint management on the basis of the traditional nursing.The incidence of coronary ischemic events and cardial functional grading were recorded at the end of the third month after discharge,and compared the coronary heart disease prevention knowledge mastery of patients between two groups at admission and at the end of the third month after discharge.Results:The incidence of coronary ischemic events at the end of the third month after discharge was 2.2% in study group,which was lower than that in control group(8.7%,P<0.05).The cardial functional grading in study group were better than that in control group at the end of the third month(P<0.05).The scores of rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease were higher in study group than that in control group at the end of the third month after discharge(P<0.05).Conclusions:Patients with coronary heart disease udergoing interventional treatment used patient -family joint management model,it could help to promote the rapid recovery of patients’ cardiac function,and effectively prevent the recurrence of the disease.

intervention therapy;coronary heart disease;patient-family joint management;cardiac function; disease prevention;coronary ischemia

南京市醫學科技發展項目，編號：YKK12212。

高春梅，主管護師，本科，單位：226600，江蘇省南通市海安縣人民醫院；周建松單位：226600，東南大學附屬南京江北人民醫院。

信息高春梅，周建松.病人及家屬聯合管理模式對冠心病介入治療病人心功能康復及疾病預防的影響[J].護理研究，2017，31(27)：3401-3405.

R473.54

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.014

：1009-6493(2017)27-3401-05

2016-10-11;

2017-08-21)