辨析基藥未來

文/陳國強

辨析基藥未來

文/陳國強

根據多年來實施情況來看，基本藥物制度或應與時俱進。

繼煙臺市取消藥品目錄中部分國家基本藥物使用限制后，自7月1日起，廣東省全面放開了限制，不再對各級醫療機構配備使用國家基本藥物（含省增補基本藥物）的品規數量和金額比例作具體要求。

此后，廣東省各級醫療機構可綜合臨床需求、藥物療效和價格，從新版的廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中自行配備使用，并實行零差率銷售（中藥飲片除外）。

筆者認為，這必將對其他省份產生巨大影響。可以預見，接下來必然有更多省份會出臺針對基藥使用放開的有關政策。

同樣，建立國家基本藥物制度，被寄予了很高的期望。如優化醫藥資源配置，保障群眾基本用藥所需；克服醫藥資源浪費與短缺現象，促進社會健康公平；整頓治理藥品生產供應保障體系，促進醫藥市場健康發展；引導規范醫療服務行為，保障群眾用藥安全，降低患者醫藥費用等，從而推動衛生事業發展，使人人享有基本健康保障。

良好的初衷

“基本藥物”，顧名思義是最重要、最基本、不可缺少、滿足人民所必需的藥品。

1977年，世界衛生組織（WHO）正式提出基本藥物的概念，推出了第1版《WHO基本藥物目錄》。此后，基本藥物政策作為國家藥物政策的重要組成部分，在全球范圍內廣泛推廣。目前，全球約有160個國家和地區制定了基本藥物目錄。

基本藥物政策對于保障公眾藥品可獲得性、促進合理用藥的作用在世界范圍內已得到了驗證，特別是在發展中國家。在我國，基本藥物是指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品。

實施中的坎坷

基本藥物的價格和品種是影響患者用藥的兩個主要因素，價格反映的是基本藥物的可負擔性，品種反映的是基本藥物的可及性。

國家基本藥物制度的實施對規范用藥、改變以藥養醫、減輕患者藥費負擔等問題起到了一定的作用，但也出現了一些新情況、新問題。如基本藥物制度醫患認同程度不高；鄉村醫生收入降低而失去了工作積極性。

同時，基本藥物品種不全，不能滿足基層醫療機構門診患者需求。原因有二：其一，數量少而不能滿足需求，如原醫保目錄范圍內的藥品近兩千種，但基本藥物制度實施后，只能配取數百種基本藥物，導致原來常用的藥品在社區買不到了，只能被迫去藥店買或者干脆去大醫院就醫；其二，因醫生和居民的用藥習慣還沒和基本藥物相適應而導致的相對數量不足。

此外，基本藥物的集中招標采購不夠規范，沒能有效合理地解決藥品價格虛高問題，甚至一些地區產生了藥品斷供、缺貨等一系列新的問題。部分基本藥物的價格不降反升或質量下降。上述情況均影響到基本藥物制度的實施效果和群眾的受益程度。

同樣，在當前的醫療環境下，分級診療勢在必行。基本藥物制度與這一醫改措施的步調也難以同步。

當前，我國分級診療、雙向轉診制度存在的問題主要有基層醫療機構缺乏對居民的吸引力，首診制難以建立；雙向轉診運行不暢，上轉容易下轉難。而實施基本藥物制度后一定程度上加深了分級診療、雙向轉診制度現有的矛盾。

按照一般的經濟學原理，實施基本藥物的醫療機構由于藥費下降導致需求增加，將吸引更多的患者就醫，有利于患者從二三級醫院向基層醫療機構轉移，進而緩解“看病難”問題。

但現實是，由于基本藥物目錄對藥品的限制，部分患者無法得到有效治療而流向二三級醫院；部分醫生由于收入降低而失去了工作積極性，甚至出現將門診患者轉至上級醫院的現象。具體情況如下。

一是基層醫療機構難以滿足部分居民的用藥習慣，從而導致了門診患者的流失。一些居民常用的、療效好的、常見的藥品未能進入目錄（特別是慢性病用藥），如果患者想要開這些藥，就只能到藥店購買或者轉診到大醫院。以慢性病中最常見的高血壓和糖尿病為例，目錄中所包含的治療這兩種病的藥物就難以滿足廣大患者的用藥需求。

二是國家基本藥物目錄限制了基層醫療機構臨床醫療功能的發揮，一些基層醫療機構的專科特色門診科室由于目錄的限制而被迫停診。表現最明顯的科室是兒科，原因在于我國的基本藥物目錄缺少兒童的抗腫瘤藥、血液制品、消毒劑、腹膜透析液和新生兒用藥，藥物劑型缺少適合兒童的混懸液、糖漿劑、滴劑、顆粒劑、刻痕片劑等。

三是大醫院藥品種類繁多，基層醫療機構受基本藥物目錄的限制，難以滿足上一級醫院轉診患者的治療需求，從而阻礙了基層醫療機構與二三級醫院之間的雙向轉診。

在基本藥物實施后，這些原因又可能導致基層醫療機構門診量明顯下降。

廣州的探索預示著什么

值得注意的是，廣東衛生計生委發布《通知》并非取消基本藥物制度，而是進一步明確基本藥物制度有關考核指標”“將基本藥物優先納入基層醫療衛生機構醫保門診統籌范圍”“探索從基本藥物目錄中遴選治療重性精神病等重大慢性非傳染性疾病的首選藥物和適宜劑型，供患者自愿選擇，免費使用”。同樣，廣州的探索并不意味著醫保目錄就要替代基藥目錄。

筆者認為，基藥目錄作為世界衛生組織推薦并使用的保證基層用藥的通用目錄，基藥最初的主體作用、主題構想、主體保障作用仍在發揮。《國家基本藥物》與基本醫療保險藥品目錄，兩者的作用、制定依據、應用范圍、執行效力均不同。在筆者看來，完全取締基本藥物制度是不科學和不現實的。未來，政府只會對基藥目錄進行不斷的改進與完善。

相反，廣東此次取消基藥用藥限制有利于各地加快建立健全醫聯體要求，是對國家基本藥物政策執行中出現的問題實施糾偏。

如，“不再對各級醫療機構配備使用國家基本藥物（含省增補基本藥物）的品規數量和金額比例作具體要求”，而是提到“各級醫療機構可綜合臨床需求、藥物療效和價格，從新版的廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中自行配備使用，并實行零差率銷售（中藥飲片除外）”。

而《通知》中明確指出：“基本藥物的集中采購方式和報銷政策不變”“將涉及基本藥物配備使用比例的強制性考核指標調整為鼓勵性內處方流動、藥品共享以及各地不同層級醫療機構對慢性非傳染性疾病的藥品銜接工作，保障偏遠地區藥品供應，對促進雙向轉診、分級診療有重要意義。

通過廣東取消了基本藥物使用限制的探索，筆者認為，國家對于基本藥物政策執行中出現的問題非常清楚，并決定實施糾偏。同時，國家不再以中央或部委進行一刀切式強制執行，而是將決策權下放給地方，以地方醫保的兜底水平確定各省份基藥使用限制的標準，更切合實際。

作者為江陰市人民醫院副院長

編輯/本刊記者 張曉利