雙軌制管理方法在醫院病案管理中的實施與應用研究之我見

張林波

北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院） 北京市 102100

雙軌制管理方法在醫院病案管理中的實施與應用研究之我見

張林波

北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院） 北京市 102100

隨著計網絡技術的飛速發展及醫院信息化水平的不斷提高，醫院管理信息系統已不僅僅局限于臨床業務科室中的應用，而是逐步向醫院整個管理流程的各個層面擴展。電子病歷檔案系統也正是信息化技術發展帶來的革命性進步，其極大地擴展了病歷檔案管理工作的內涵，使得病歷檔案管理工作的理念、管理模式、服務范疇、病案信息的價值都發生了巨大的轉變。但是，由于我國電子病歷檔案的開發應用起步較晚，實際應用多是醫院信息系統功能的簡單擴充，且各系統之間不能實現數據交互和共享.不能實現患者所有信息的采集、加工、存儲和傳輸服務，同時，尤為重要的是現階段電子病歷檔案的法律地位還沒有明確確定，醫務人員的電子簽名尚不具備法律效力。因此，電子病歷檔案系統的應用并沒有真正實現無紙化病案管理，而是采取“雙軌制”的管理模式，即電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存的一種檔案歸檔管理模式。

雙軌制管理；醫院病案管理；實施應用

1、病歷檔案的現狀

目前多數醫院中使用的電子病歷檔案多數只是打印紙質病歷檔案生成、運轉過程中產生的一個附屬品， 暫時還沒有完全獨立存在的能力和價值，尚不能取代紙質病歷檔案的存在。但電子病歷文件的便捷和活力、制發、管理和利用等是紙質病歷不可替代的，因此，產生了打印的紙質病歷與電子病歷兩種文件的并存。 目前采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”。一方面著手建立和運用計算機網絡環境下的具有許多特征的電子病歷檔案； 另一方面繼續保存實體的紙質病歷檔案， 同時逐步建立數據副本， 實現電子病歷檔案信息資源在現代信息平臺上的運轉。這樣既可解決歸檔病歷檔案的憑證依據問題，又可解決電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，以達互補之目的。

2、病歷檔案的保護

2.1 實體病歷檔案的保護

非人為因素損耗的控制實體病歷檔案是以紙張為主要材料，對這種信息載體應加以保護。一是盡可能提高病歷檔案載體自身的質量， 延長存儲壽命。二是對存儲空間要施加合適的自然環境， 調節適當的溫度、濕度、光、防塵、防蟲、防盜等，營造良好的自然環境。有效地加以物理保護。 人為因素損壞的控制對于查閱、借閱、檢索、復印等人為操作的損壞，病歷檔案管理人員要強化意識，把檔案資料作為寶貴的財富資源來愛護、珍惜，嚴厲禁止一切不利于資料保護的操作行為，從而保證實體病歷檔案資料的完好整潔。

2.2 電子病歷檔案的保護

充分利用信息安全保護技術對電子病歷檔案信息進行安全保護。由于電子病歷檔案文件更改、復制、修改非常容易且幾乎不留痕跡， 這些都使病歷檔案原始性和憑證性的證明較困難和復雜。我國正積極建設和完善電子病歷檔案安全認證體系，對醫院電子病歷檔案形成過程和保管、利用過程的保護。 通過軟件技術和管理制度確保電子病歷檔案的真實、可靠、完整。需采用數字證書技術、制度的支持和備份措施、加密技術、電子簽署技術、跟蹤技術、權限控制技術, 保證醫師簽名的合法性，保證權限的醫師瀏覽電子病歷和增加新的電子病歷資料，防止篡改。同時制訂電子病歷檔案各類參與人員的責任制度、載體及轉換登記制度等一整套科學、嚴密的管理制度來堵塞電子病歷檔案失真的隱患，使電子病歷檔案得到安全保護，其信息內容也能充分體現加密技術、簽署技術、防寫措施、認證、身份驗證的效用。使電子病歷內容具有：保密性――保證所存的信息內容不會泄漏給未經授權的人；完整性――防止信息內容被篡改； 可用性――保證信息內容為授權者所有； 不可否定性――保證行為人不能否定自己的行為。這對電子病歷檔案的完整性和真實性有著較好的保障作用。

2.3 病歷檔案保密管理

在醫院中病人信息屬于醫療級的保密信息，病歷檔案記載著患者個人生活中不愿為他人公開或知悉的秘密,包括個人私生活、財產狀況、生活習慣、個人信息、身體缺陷、疾病及治療等的隱私。保持這些資料不被他人知悉就是對病人隱私權的保護；只要病人沒有授權醫生公開或泄露這些信息，醫務人員對任何第三者的泄露均是對病人隱私權的侵犯。在《中華人民共和國執業醫師法》規定,醫師在執業活動中要“尊重患者,保護患者隱私”“泄露患者隱私造成嚴重后果的,要承擔相應的法律責任”，這也是病歷檔案保護工作中最基本的原則。

3、病歷檔案的歸檔管理

3.1 病歷檔案的歸檔管理是病案管理工作中最為重要的基礎性工作

我們只有不斷地調整病歷檔案歸檔管理的保護思想和意識，積極研究對策，做好實體紙質病歷檔案與電子病歷檔案同步歸檔的同時，積極應用新技術和手段，加快傳統歸檔保護技術向新技術過度，以達到電子病歷檔案取代實體的紙質病歷檔案，去適應醫院現代化管理的新要求。

3.2 電子病歷檔案的歸檔方式

電子病歷檔案的歸檔方式有邏輯歸檔和物理歸檔兩種：邏輯歸檔是指在計算機網絡上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS(醫院信息管理系統)控制的服務器中， 電子病歷檔案信息能供相關部門有效利用和處理。該方法適用于穩定可靠的網絡環境和嚴密安全管理措施的單位。再在服務器中采用實時備份， 即使服務器一旦出現數據丟失、病毒感染或系統癱瘓， 另一備份文件的數據仍可使用。物理歸檔是指經過計算機處理的電子病歷檔案，通過拷貝或刻錄載到載體上，即將數據刻錄成只讀光盤，把數據轉換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長期保存。

結束語:

總之，電子病歷檔案將給傳統的實體病歷檔案工作帶來諸多的挑戰，病歷檔案管理工作要適應現代的科學管理，就必須加強對電子病歷檔案保護、歸檔管理問題的研究，盡快地掌握網絡時代、高科技管理的有關知識和技術，去適應醫院衛生事業的騰飛發展。

[1]試論醫院電子病案的管理與利用[J].付靈運. 檔案天地.2016(07)

[2]新醫療改革環境下電子病案管理中存在的問題及對策[J].尚斐. 黑龍江檔案.2014(02)

[3]試論如何進一步提升電子病案的法律效力[J].付靈運. 黑龍江科技信息.2016(20)

[4]電子簽名技術在電子病案中的應用與問題[J].李紅,金玉子,陳卓. 蘭臺世界.2014(S2)

[5]醫院電子病案的管理現狀及建議[J].方敏. 中國管理信息化.2016(10)

R473.5

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1672-5018（2017）05-250-01