抗VEGF治療濕性黃斑變性的療效觀察及護理干預

景風玲

【中圖分類號】R12 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09--01

至今，無論是老年黃斑變性或少年黃斑變性，在目前現代醫學中，尚缺乏特異性治療藥物，也未找到可充分阻止該病病程進展的好方法。抗VEGF藥物的出現給濕性黃斑變性患者帶來了福音，該藥物通過結合血管內VEGF，競爭性抑制VEGF與受體結合并阻止VEGF家族受體的激活，從而抑制內皮細胞增殖和血管新生，達到治療wAMD的目的[1]。2014年7月我科開始將此類藥介入用于對wAMD患者的治療，以我科2014年7月至2015年7月收治的30例（33只眼）wAMD患者設為研究對象，觀察玻璃體腔內注射抗VEGF藥物治療wAMD的療效并建立相應的圍術期護理工作流程，旨意在于為wAMD臨床用藥、護理干預方案選擇提供參考。現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2014年7月至2015年5月在我科確診為wAMD患者30例（33只眼）設為研究對象，其中男16例，女性14例，年齡45～82歲，平均年齡63.9歲。納入標準：術前視力（采用標準對數視力表）：手動～0.3，經眼底熒光血光造影（FFA）和光學相關斷層掃描（OCT）顯示，黃斑區脈絡膜新生血管（CNV）均處于活動期，可見周圍水腫、滲漏，部份伴有不同程度的出血。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：抗VEGF藥物采取玻璃體腔內注射的給藥方式，患者進入手術室后用5%聚維酮碘消毒眼部周圍皮膚，丙美卡因進行表面麻醉，按內眼手術方式消毒鋪巾，置開瞼器開瞼。注射前用1%聚維酮碘浸泡結膜囊90s，反復用生理鹽水沖洗結膜囊，使用專用注射器抽吸抗VEGF藥物，換專用注射針頭，囑患者朝向遠離注射點的方向凝視；于角膜緣后3.5mm -4.0mm處，垂直眼球壁刺入眼內，朝向眼球中心緩慢推入藥液0.05ml。注射畢用無菌棉簽按壓防止返流及防止局部出血，涂抹典必殊眼膏后包扎術眼。

1.2.2 護理方法 （1）護士規范化培訓：定期培訓護理人員對自身職業能力、理論知識、法律意識等，日常護理作業期間強調加強自身服務意識、服務態度，構建和諧護患關系。此外對用藥方面需指導嚴格遵醫囑給藥措施，期間需定時巡視，積極與患者溝通、交流了解有無存在治療不良反應情況，以保障治療安全性；

（2）術前護理干預：①心理護理： 抗VEGF藥物采取玻璃體腔內注射的給藥方式，存在一定的風險，常見并發癥有眼壓升高、眼內出血、視網膜脫離或撕裂、晶狀體損傷，眼內炎等，其中眼內炎最為嚴重[2]。如發生并發癥會進一步加重患者的痛苦，而且并不是所有的患者注射后都有效果，加之該藥價格昂貴，臨床治療稍有不慎，將會給患者帶來經濟上和生理上的沉重壓力。以此導致患者出現較重的心理負擔，出現明顯焦慮、抑郁、急躁等負性情緒。責任護士需在此時及時介入，向患者普及疾病相關機制、病理、發展、預后等，同時耐心解釋治療的方法、目的和效果，注射步驟和注射過程中的注意事項，認真聆聽患者訴說，耐心解釋患者提出的疑問，并向其介紹成功的病例，此外，需指導患者術前注意休息，避免情緒緊張，消除顧慮和恐懼，用積極的態度面對手術治療，并樹立戰勝疾病的信心；②術前檢查：術前配合醫生為患者進行常規眼科檢查，包括眼壓、視力、眼底熒光血管造影、裂隙燈顯微鏡檢查和光學相干斷層掃描檢查，并排除心臟、腎臟等全身疾病以及全身和局部合并手術禁忌癥者，對糖尿病患者應將血糖控制在10mmol/L以下；③術前準備：術前3天患眼滴抗菌眼藥水，禁止吸煙、飲酒，給予低脂飲食，術晨用生理鹽水沖洗結膜囊，美多麗擴瞳，做好手術眼標識；④手術室準備：術前用0.1%含氯消毒劑擦拭手術室的地面、桌面和手術臺面，并使用空氣凈化器進行空氣消毒2h，消毒后避免人員走動。調整手術的溫度為22～25℃，避免患者因寒冷引起精神緊張導致血壓和眼壓升高而影響手術的進行[3]；

（2）術中護理干預：患者進入手術室，取平臥位，雙手自然放于身體兩側或腹部，囑患者消毒后勿用手抓撓眼部。術中護士要密切觀察患者反應，并給予相應的指導和鼓勵，以消除患者的恐懼感，維持眼球穩定性。護士還要監督醫生嚴格執行無菌操作，避免眼內炎等并發癥的發生；

（3）術后護理干預：①預防眼內壓增高的護理：術后嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛及眼脹痛等眼壓升高的癥狀，術后第一天開始每日監測眼壓。囑患者生活規律，保證充足的睡眠；避免情緒波動，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等使眼內壓升高的因素；飲食宜清淡、易消化、忌辛辣刺激性強的食物，多吃新鮮蔬菜水果，補充必要的纖維素、維生素，以保持大便通暢，如大便費力，應及時告知醫生，給予相應處理，同時適當控制飲水量，一次不宜超過300ml，以免短時間內大量水分進入血液，使房水增加，引起眼壓升高[6]；②預防感染性眼內炎的護理：術后對術眼實施針對性保護措施，告知患者勿揉搓、擠壓、碰撞術眼，勿將不潔的水進入眼內。術后次日局部給予典必殊眼藥抗炎，預防感染，白天滴眼藥水，睡前涂抹眼膏，堅持使用至少7d，滴眼藥水時動作輕柔，防止壓迫眼球，嚴格執行無菌操作，護士需嚴密觀察術眼是否有眼內感染的跡象及炎癥反應，如畏光、流淚、分泌物增多、眼瞼水腫、結膜充血、患者視力下降、眼前漂浮物增多、眼痛等癥狀；

（4）出院指導：告知患者注意用眼衛生，保持眼部清潔。術后3個月內避免過度用眼和劇烈運動，勿用手揉搓、擠壓術眼，遵醫囑按時滴眼藥水。玻璃體內注藥后黃斑水腫有復發的可能，所以要求患者在注藥后7、14d和1、2、3個月應定期來院復查。如突然出現眼脹眼痛、虹視、同側劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，應警惕眼壓升高，應及時到醫院就診。

1.3 觀察指標：采用1959年設計的Weber-Fechner法標準對數視力表，通過四種不同朝向的E形視標對本組患者治療、護理前后視力進行評估。

1.4 統計學方法：研究內涉及數據均采用SPSS21.0統計學軟件進行處理，對樣本組間差異存在統計學意義的數據采用（P<0.05）表示；計量資料則采用中位數±標準差表示。endprint

2 結果

經過精心的護理，進行治療的30例患者均成功進行了手術。隨訪3個月的結果顯示，單次注射后有76.7%的患者視力保持穩定， 4例主訴視物變形好轉（12.12%），12例遮擋黑影變小變淡（36.4%），12例視物較前清晰（36.4%），26例視力提高3行以上，（占78.8%）。患者治療后視力（31.28±10.45個字母）較治療前（17.11±9.18個字母）明顯提高，差異有統計學意義（ =8.46，P<0.01）。FFA檢查黃斑區病灶變小、出血吸收、熒光滲漏減少。OCT檢查CNV縮小，周邊水腫減少或消失。其中4例視力明顯提高（12.12%），5例患者術后視力無明顯改善（15.2%）。隨訪期間均未出現白內障、眼內炎、視網膜脫離以及血管阻塞等與手術及用藥相關的局部和全身不良反應。有1例患者治療后出現一過性眼壓升高，經過積極點降眼壓眼藥水治療及護理配合，眼壓恢復正常。

3 討論

黃斑是人體正常的眼底結構，處于人眼的光學中心，是眼底視網膜最重要的部位，具有精細視覺的作用，包括光覺、形覺和色覺[4]。黃斑變性（AMD）是一組發病率與年齡相關的退行性病變，同時也是國際眼科界公認的最難治療的眼病之一，其病因迄今仍不完全明確，但該病大多發生于≥50歲人群，且其發病率存在隨年齡增長而逐漸增高的特點，據我國流行病學調查顯示，AMD在60～69歲人群患病率為7.77%，而70歲以上的患病率則為15.33%[5]。另外伴隨著我國人口老齡化趨勢嚴重，該病的發病率預計在未來會進一步增加，對患者生活質量、家庭經濟、社會經濟帶來嚴重影響。根據病理改變主要分為濕性（滲出性、新生血管性）和干性（非滲出性、非新生血管性） 兩種類型，其中濕性AMD更易導致嚴重的視力喪失。

在治療AMD中，常見方式以激光光凝、手術為主，但在近年來的臨床中，有報道指出該傳統方式治療中往往弊大于利，以病變累及至黃斑中心凹時尤其明顯。因此有必要尋找一種更加安全、有效治療方式。血管內皮生長因子（VEGF）是最重要的影響新生血管形成的因子，而在濕性AMD脈絡膜新生血管（CNV）形成中亦可見該因子的參與，主要體現在對血管生成的誘導與增加血管通透性等方面上，另外CNV是造成AMD視力下降甚至失明的主要原因已被臨床研究證實[6]。隨著我國臨床對AMD認識逐漸加深，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療AMD方案的全球推廣，此方案的出現改善了傳統方式治療濕性AMD不足的缺陷。從本次研究結果處可循，本組30例患者經治療后獲得了滿意效果，視力較之治療前明顯改善（P<0.05），由此證實該方案的使用具有重要醫療價值。分析其原因，我們認為，抗VEGF藥物可對CNV病灶通透性滲漏有效減輕，對其生長起到抑制作用，同時可對AMD活動性予降低，其中這些病理指標均是恢復黃斑區結構、改善視力的關鍵因素，通過對其整體改善，加上為治療其針對性護理干預措施，達到了提升治療效果的目的。另外從本次研究結果處可尋本組患者不良反應發生情況較少，以此提示安全性具有較高保障，僅存在1例患者治療后出現一過性眼壓升高表現。

另外抗VEGF藥物治療需wADM患者具備一定經濟條件條件，同時治療后效果也與圍治療期多因素存在相關性。因此圍治療期護理干預方案的介入十分必要，必須嚴格把握適應癥和禁忌癥，以保證手術成功進行，減少術后并發癥，減輕患者痛苦及經濟負擔。

綜上所述，玻璃體腔注射抗VEGF藥物能有效地治療wADM。而術前、術中有效的護理干預是保證手術順利進行、預防術后感染的有效措施，術后細心的病情觀察及護理干預則是保證術后治療效果的關鍵。

參考文獻

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