慢性肝衰竭合并糖尿病94例的護(hù)理體會(huì)

李林生

（通城縣人民醫(yī)院感染性疾病科，湖北 咸寧 437400）

慢性肝衰竭合并糖尿病94例的護(hù)理體會(huì)

李林生

（通城縣人民醫(yī)院感染性疾病科，湖北 咸寧 437400）

慢性肝衰竭合并糖尿病的患者具有肝臟疾病癥狀嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，血糖和血酮體值增加，血糖波動(dòng)大，難以控制，且患者病情復(fù)雜多變，護(hù)理方法復(fù)雜等特點(diǎn)。在護(hù)理對(duì)策中重點(diǎn)是：加強(qiáng)提升基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異的血糖監(jiān)測和胰島素治療，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染，注意飲食護(hù)理及心理疏導(dǎo)。

慢性肝衰竭；糖尿病；護(hù)理對(duì)策

慢性肝衰竭多是慢性肝病基礎(chǔ)上病情突發(fā)加重而誘發(fā)，臨床上易并發(fā)消化道出血、肝昏迷等病死率極高。慢性肝病的患者由于肝臟損害重，糖代謝較正常人更容易紊亂，最后可出現(xiàn)肝源性糖尿病。文獻(xiàn)報(bào)道慢性肝病患者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)比一般人群高3倍[1]，其中73%的慢性活動(dòng)性肝炎和20%的慢性遷延性肝炎患者出現(xiàn)糖耐量異常或進(jìn)展成糖尿病，而肝硬化患者比例更高約94%人群出現(xiàn)糖耐量異常或進(jìn)展成糖尿病。慢性肝衰竭合并糖尿病患者，多是肝病晚期，病情較重且并發(fā)癥多，加上患者依從性差護(hù)理難度較大，本文通過總結(jié)我科收治的94例慢性肝衰竭合并糖尿病患者的護(hù)理體會(huì)，探討最佳護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年9月～2017年1月我科收治的94例慢性肝衰竭伴2型糖尿病患者，男61例，女33例，年齡25～71歲，平均年齡（48±15）歲，。慢性乙型肝炎46例，酒精性肝硬化11例， 丙型肝炎27例，血色病3例，其他不明原因7例。全部病例均符合:中國病毒性肝炎及肝病學(xué)會(huì)頒布的《病毒性肝炎防治方案》[2]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組頒布的《肝衰竭診治指南（2012年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)頒布的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 臨床表現(xiàn)

肝病癥狀重，血糖控制難度大，病情恢復(fù)慢，病例選擇按child分級(jí)均為C級(jí)。患者極度乏力和食欲不振，腹脹，黃疸較高，尿少，腹腔積液，有牙齦、鼻扭等出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度＜40%。患者肝性腦病21例，肝腎綜合征11例，食道靜脈曲張破裂23例，發(fā)生低血糖癥狀13例，43例患者出現(xiàn)不同程度低鉀、低鈣、低鈉。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

采用輸血制品（血漿、白蛋白），保肝（還原性谷光肝肽）、退黃疸（腺苷蛋氨酸）、利尿（呋塞米）、及胰島素強(qiáng)化降糖治療，療效比較見表1。58例患者病情好轉(zhuǎn)出院，9例死亡，自動(dòng)出院12例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院人工肝治療15例。

表1 94例慢性肝衰竭合并糖尿病治療4周后比較

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 病情觀察

本組慢性肝病出現(xiàn)慢性肝功能衰竭，感染、腎功能不全、凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂，合并糖尿病時(shí)伴有尿酮體陽性。患者臨床表現(xiàn)多樣性。密切關(guān)注患者病情變化：(1)有無肝性腦病的誘發(fā)因素及前驅(qū)表現(xiàn)，早期主要是行為和性格的變化，如：亂語、煩躁不安、睡眠顛倒、嗜睡、理解力下降等異常表現(xiàn)。(2)有無酮癥酸中毒的早期表現(xiàn)，患者往往出現(xiàn)多尿、惡心、腹痛、口渴、嘔吐、多飲、乏力等原有糖尿病癥狀逐步加重。(3)有無低血糖反應(yīng)，因?yàn)槁愿嗡ソ呋颊咛谴x紊亂，血糖合成、分解明顯異常，低血糖較易發(fā)生，早期易出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為易疲倦、出冷汗、乏力、心慌、甚至出現(xiàn)低血糖性休克，所以護(hù)理過程中，我們需要觀察患者血壓、體溫、脈搏外，應(yīng)該重點(diǎn)觀察患者的神志、精神狀態(tài)變化，24 h尿量，呼吸頻率和氣味的變化。若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)救治。

2.2 血糖監(jiān)測

慢性肝衰竭合并糖尿病患者，血糖偏高，護(hù)理中務(wù)必嚴(yán)格做好對(duì)患者血糖監(jiān)控，掌握快速簡易血糖儀的使用方法。嚴(yán)密指導(dǎo)患者飲食和掌握血糖變化，一般為監(jiān)測6次血糖包括晨起空腹、3餐前15 min、3餐后2 h級(jí)睡前血糖的變化，當(dāng)血糖值出現(xiàn)升高或降低需立即告知醫(yī)生，并配合醫(yī)師指導(dǎo)飲食和調(diào)整胰島素治療。

2.3 藥物和胰島素治療的護(hù)理

慢性肝衰竭患者消化道癥狀較重，由于食欲明顯減退，進(jìn)食少胃腸道營養(yǎng)不能滿足身體需要，同時(shí)患者多伴有低蛋白血癥，不益于受損的肝細(xì)胞修復(fù)，使水腫加重。因此我們需指導(dǎo)患者給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量物質(zhì)，給予充足的原料加快肝細(xì)胞的修復(fù)，使水腫減輕。由于患者合并糖尿病治療上多采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。護(hù)理上需注意：(1)合理調(diào)節(jié)輸液順序、種類、速度。先輸入充足熱量液體后，再輸入血漿、人血清蛋白等液體，避免作為能量類物質(zhì)消耗。同時(shí)控制輸液總量和速度，避免誘加重水腫和心肺負(fù)荷。(2)靜脈點(diǎn)滴胰島素時(shí)，要嚴(yán)格做到準(zhǔn)確、均速滴入，避免誘發(fā)低血糖。皮下注射胰島素時(shí)應(yīng)先在皮膚疏松區(qū)域，再有目的按計(jì)劃輪換注射，防止注射區(qū)域皮膚組織硬化及脂肪萎縮，胰島素的吸收到影響，達(dá)不到預(yù)期治療效果，同時(shí)注射區(qū)域皮膚消毒應(yīng)嚴(yán)格消毒預(yù)防感染。(3)嚴(yán)密觀察藥物治療效果和副作用，如過敏反應(yīng)、腎損害、低血糖反應(yīng)等。

2.4 飲食護(hù)理

飲食是慢性肝衰竭與糖尿病的最基本基石，本研究中的21患者出現(xiàn)肝性腦病，飲食攝入主要根據(jù)肝衰竭病情，患者出現(xiàn)昏迷前驅(qū)表現(xiàn)和血氨增高時(shí)，我們應(yīng)通過計(jì)算嚴(yán)格限制蛋白的攝入量，必要時(shí)給予靜脈輸入葡萄糖聯(lián)合胰島素、支鏈氨基酸、脂肪乳及血漿制品等，還可以經(jīng)胃管注入營養(yǎng)物質(zhì)。神志恢復(fù)的患者需鼓勵(lì)經(jīng)口腔攝入營養(yǎng)，護(hù)士與營養(yǎng)師、醫(yī)生、家屬共同制定患者個(gè)體化的飲食治療方案。同時(shí)依據(jù)病情需要，按患者性別、營養(yǎng)狀況、體質(zhì)、年齡、身高計(jì)算每天所需熱量，3餐熱量分配分別為總量l/5、2/5、2/5，嚴(yán)格定時(shí)定量準(zhǔn)確供應(yīng)。另外在沒有醫(yī)師營養(yǎng)師的允許下，患者和家屬不能隨便增添、減量或更換食物。本研究的患者消化道癥狀較重，食欲較差，加上用胰島素應(yīng)用，我們要求患者嚴(yán)格按時(shí)、按量進(jìn)餐。當(dāng)患者進(jìn)食后發(fā)生嘔吐或進(jìn)食量減少，應(yīng)根據(jù)熱量的攝入適當(dāng)加餐，并及時(shí)告訴醫(yī)生。并定時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血糖的變化，結(jié)合患者血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的治療方案。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)性感染

慢性肝病的患者肝臟持續(xù)性炎癥刺激造成機(jī)體免疫功能較低，殘存肝臟儲(chǔ)備功能能力較差，多伴腸道菌群失調(diào)，易發(fā)生細(xì)菌移位造成內(nèi)源性感染，同時(shí)患者病情較重反復(fù)接受醫(yī)療操作更是增加發(fā)生醫(yī)源性感染的機(jī)率。所以，預(yù)防感染是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)士應(yīng)要根據(jù)患者病情變化和自理情況提供恰當(dāng)周到的護(hù)理服務(wù)。(1)保持病房通風(fēng)定期開窗使空氣新鮮，每天定期進(jìn)行室內(nèi)2次的空氣消毒，并采集室內(nèi)空氣進(jìn)行培養(yǎng)。(2)本研究中由于患者黃疸指數(shù)較高，膽鹽沉積并刺激皮膚，出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢，所以需要皮膚護(hù)理，每天應(yīng)溫水擦浴并及時(shí)換清潔舒適的衣服，定期修剪患者指甲，以免瘙癢時(shí)抓破皮膚而繼發(fā)感染，必要時(shí)用爐甘石洗劑外用。(3)本研究有24例患者伴有腹腔積液，患者翻身困難，要協(xié)助患者定時(shí)翻身，保持更換清潔的床褥，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。(4)慢性肝衰竭的患者凝血功能異常，需根據(jù)病情和凝血指數(shù)指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙并做好口腔護(hù)理，進(jìn)餐后要溫水漱口，保持口腔衛(wèi)生。同時(shí)做好足部護(hù)理，用溫水洗腳2次/d。(5)操作時(shí)動(dòng)作輕柔避免損傷皮膚及黏膜完整性，盡量減少有創(chuàng)傷性操作，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施，執(zhí)行無菌操作和規(guī)范的隔離流程。

2.6 心理護(hù)理

慢性肝衰竭合并糖尿病患者由于病程較長，遷延不愈并發(fā)癥較多，治療困難，部分患者一定傳染性，加上醫(yī)療費(fèi)用高，遠(yuǎn)期預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)、日常的活動(dòng)、生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、悲觀絕望等負(fù)面的影響。心理狀況的差異深深的影響患者疾病的恢復(fù)和進(jìn)展，護(hù)士應(yīng)該與患者交流掌握患者思想情緒，分析心理疾病原因，個(gè)性化實(shí)施心理干預(yù)和護(hù)理，使患者走出心理陰影。同時(shí)護(hù)士應(yīng)該積極有耐心的與患者交流，搭建良好的護(hù)患關(guān)系，獲得病人的支持和信賴，加強(qiáng)家庭成員的干預(yù)，幫助患者協(xié)調(diào)和諧的家庭關(guān)系，尤其因?qū)膊‘a(chǎn)生悲觀絕望而導(dǎo)致煩躁不安、情緒低落的病人，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者多加鼓勵(lì)，耐心疏導(dǎo)不良心理情緒減輕對(duì)疾病造成損害，并及時(shí)宣教與其相似疾病且療效好的病人舉例分析，樹立戰(zhàn)勝疾病勇氣和信心。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)條件不好的，擔(dān)憂費(fèi)用而導(dǎo)致的焦慮病人，我們在治療效果不受到影響的前提下，需盡可能采取經(jīng)濟(jì)有效的簡單治療方法，醫(yī)生協(xié)同護(hù)士、患者、家屬一起商榷治療和護(hù)理措施，使患者的心理壓力進(jìn)一步下降，幫助患者尋求親友的支持，同時(shí)予以聯(lián)系民政部門及社會(huì)一些公益團(tuán)體的幫忙，讓患者感受到社會(huì)的溫暖和愛心，讓患者家屬聯(lián)系醫(yī)療保險(xiǎn)部門以減輕其家庭經(jīng)濟(jì)的壓力。

3 討 論

慢性肝衰竭和糖尿病可以導(dǎo)致代謝綜合征疊加，由于兩者免疫功能下降又可以引起多重感染疊加。臨床上除了正確的治療非常重要外，全面規(guī)范的護(hù)理措施也是提高治愈好轉(zhuǎn)率、降低死亡率的關(guān)鍵。慢性肝衰竭合并糖尿病的患者病情復(fù)雜，可以同時(shí)出現(xiàn)肝病、糖尿病的癥狀，也可能使某種并發(fā)癥疊加放大，使病情迅速惡化。因此臨床上護(hù)士要需掌握慢性肝衰合并糖尿病的護(hù)理重點(diǎn)和護(hù)理對(duì)策，加強(qiáng)慢性肝衰竭、糖尿病基本理論和護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí)。慢性肝衰竭患者的護(hù)理的同時(shí)，需要注意慢性肝衰竭和糖尿病的飲食的控制、控制血糖、預(yù)防感染及并發(fā)癥，有針對(duì)性的制定個(gè)體化的護(hù)理措施，更好的提高慢性肝衰竭合并糖尿病患者的治療和護(hù)理的療效。

[1] 范小玲,徐道振,李 塬,等.北京地區(qū)慢性肝炎合并糖尿病臨床調(diào)查[J].中華傳染病雜志,200l,19(2):115-116．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì)．病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,200l,19(6):56-62．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南.中華肝臟病雜志,2006,9:643-616.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì).中國2型糖尿病防治指南[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

本文編輯：蘇日力嘎

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.13.23.02