體外受精長效長方案促排卵周期卵泡沖洗對患者胚胎發(fā)育的影響

荊霞　馮忠?！№f冰

[摘要] 目的 探討長效長方案促排卵周期中，沖洗卵泡對患者胚胎發(fā)育情況影響。 方法 回顧性分析2014年 7月～2016年6月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心接受長效長方案試管嬰兒（IVF）助孕的343例女性的臨床資料，其中采用卵泡沖洗99例（沖洗組），采用直接吸取卵泡液244例（對照組）。對兩組患者獲卵率、正常受精（2PN）卵率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率、囊胚率、胚胎可利用率、臨床妊娠率、著床率和流產(chǎn)率進(jìn)行分析。 結(jié)果 在長效長方案促排卵周期中，沖洗組的卵裂胚胎利用率、優(yōu)胚率、囊胚冷凍率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其他實(shí)驗(yàn)室和臨床各項(xiàng)指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 在長效長方案促排卵周期中，沖洗卵泡并不能使獲卵率增加，但能有效提高卵裂胚胎的利用率，優(yōu)胚率和囊胚冷凍率，患者臨床妊娠率和種植率均有增高趨勢。

[關(guān)鍵詞] 卵泡沖洗；胚胎發(fā)育；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R713.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0059-04

[Abstract] Objective To evaluate the effects of follicle flushing on embryonic development in patients of long protocol controlled ovarian hyperstimulation in vitro fertilization. Methods From July 2014 to June 2016， in Reproductive Medicine Center， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， the clinical data of 343 patients underwent in vitro fertilization （IVF） were analyzed retrospectively. Among them，99 patients treated with G-MOPs were set as follicle flushing group， and 244 patients sucked direethy folliculer fluid were as control group. The oocyte retrieval rate， fertilization rate， 2PN cleavage rate， good quality embryo rate， blastocyst rate， available embryo rate， clinical pregnancy rate， implantation rate， abortion rate of two groups were compared. Results The available embryo rate， good quality embryo rate and blastocyst rate in follicle flushing group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and other clinical and lab indication also checking had no statistical difference between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Follicle flushing is not necessary to increase the oocyte retrieval rate， but can increase the available embryo rate， good quality embryo rate and blastocyst rate， it showes a increased tendency gradually of clinical pregnancy rate and implantation rate.

[Key words] Follicle flushing； Embryonic development； Pregnancy outcomes

陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)已成為輔助生殖技術(shù)（ART）中采集卵子的標(biāo)準(zhǔn)方法，卵泡沖洗技術(shù)在ART中也是一項(xiàng)基本技術(shù)。許多研究者認(rèn)為卵泡沖洗可提高卵母細(xì)胞的采集率[1-2]。但也有研究者表示，卵泡沖洗通常會延長取卵手術(shù)時(shí)間，并未增加患者的獲卵率和臨床妊娠率[3]。在這種情況下，許多中心都面臨這樣的問題，取卵術(shù)中是否需要進(jìn)行卵泡沖洗，卵泡沖洗獲得的卵母細(xì)胞發(fā)育潛能是否受到影響。本研究回顧性分析在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）生殖中心接受長效長方案試管嬰兒（IVF）助孕的女性的臨床資料，比較卵泡沖洗對患者卵子回收、胚胎發(fā)育潛能和臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月～2016年6月在我院生殖中心接受長效長方案IVF助孕的343例女性的臨床資料。其中采用卵泡沖洗99例（沖洗組），采用直接吸取卵泡液244例（對照組）。兩組患者的年齡、不孕時(shí)間、原發(fā)不孕比例等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。樣本采集獲廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理道德委員會同意和受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排 卵兩組患者均于自然月經(jīng)周期排卵后的第7天或口服避孕藥的第21天給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）1.0 mg皮下注射1次降調(diào)節(jié)。在GnRH-a 15 d后或月經(jīng)來潮前第2～3天抽血檢測激素水平，了解是否達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：卵泡刺激素（FSH）<5 U/L、黃體生成素（LH）<5 U/L、E2<185 pmol/L、陰道超聲檢測顯示無直徑大于10 mm卵泡，子宮內(nèi)膜5 mm，開始使用Gn超促排卵。當(dāng)有3個以上卵泡直徑達(dá)到17 mm時(shí)，停止Gn使用，并于次日注射2000U 人絨毛膜促性腺激素（HCG）（麗珠藥業(yè)）或3 g艾澤（默克雪蘭諾），34～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下取卵行IVF。endprint

1.2.2 卵泡沖洗方法 取卵術(shù)前，手術(shù)室需完成消毒鋪巾及局部麻醉等工作。手術(shù)醫(yī)生將帶有穿刺架的超聲探頭放入陰道，徹底掃描盆腔，了解子宮、卵巢的位置和可及度并確定使用單腔或雙腔針以及進(jìn)針位置。雙腔取卵針為英國Wallace公司的DNS1733-950型，吸卵腔側(cè)壁設(shè)有0.3 mm直徑的沖洗腔，將吸卵腔連接14 mL試管，沖洗腔連接15 mL注射器，內(nèi)裝卵泡沖洗液G-MOPS（瑞士Vitrolife，506355）。取卵針連接完畢后啟動吸引器調(diào)試負(fù)壓為130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將針刺入卵泡并抽吸，將抽吸的卵泡液傳入胚胎實(shí)驗(yàn)室尋找卵-冠-丘復(fù)合體（OCCC）。若未找到，則從沖洗腔注入2～4 mL G-MOPS進(jìn)行沖洗，反復(fù)進(jìn)行2～3次，盡可能獲得卵冠丘復(fù)合體。單腔取卵針為英國Wallace公司的ONS1733型。

1.2.3 胚胎觀察與移植 取卵后常規(guī)進(jìn)行IVF，18～20 h觀察受精情況，48、72、120 h后分別觀察胚胎情況，并根據(jù)臨床需要選擇第3天優(yōu)質(zhì)胚胎或第五天囊胚移植，剩余可利用胚胎取得患者知情同意后行玻璃化冷凍保存。移植后14 d驗(yàn)血HCG，如HCG為陽性者于胚胎移植后4周行陰道B超檢查，見孕囊者為臨床妊娠。

1.2.4 凍融胚胎移植 新鮮周期未移植且有冷凍胚胎者，擇期行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。

1.3 相關(guān)參數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

獲卵率=獲卵數(shù)/穿刺卵泡數(shù)×100%，正常受精（2PN）卵率=2PN卵子數(shù)/獲卵數(shù)×100%，卵裂率=2PN卵裂數(shù)/2PN數(shù)×100%，優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂數(shù)×100%，可利用胚胎率=可利用胚胎數(shù)/所有卵裂數(shù)×100%，囊胚形成率=囊胚數(shù)/卵裂數(shù)×100%，囊胚冷凍率=冷凍的囊胚數(shù)/所有囊胚數(shù)×100%，平均移植胚胎數(shù)=移植胚胎數(shù)/移植周期數(shù)，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%，種植率=宮內(nèi)孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%，HCG日平均雌二醇（E2）水平=HCG日E2量/穿刺卵泡數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵泡沖洗對胚胎發(fā)育潛能的影響

沖洗組和對照組患者的獲卵率、2PN卵率、2PN卵裂率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。沖洗組的卵裂胚胎利用率、優(yōu)胚率、囊胚冷凍率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；囊胚形成率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 卵泡沖洗對新鮮周期妊娠結(jié)局的影響

在343例患者中共新鮮移植了230例，其中沖洗組91例，對照組139例。兩組年齡、不孕時(shí)間、原發(fā)不孕比例、移植優(yōu)胚數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。沖洗組與對照組比較，臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 卵泡沖洗對全部胚胎冷凍后首次復(fù)蘇周期妊娠結(jié)局的影響

在343例中有92例進(jìn)行了全胚冷凍并首次進(jìn)行冷凍胚胎復(fù)蘇移植，其中沖洗組7例，對照組85例。兩組年齡、不孕時(shí)間、原發(fā)不孕比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。沖洗組與對照組比較，臨床妊娠率和流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

卵泡在成熟過程中發(fā)生一系列形態(tài)、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和化學(xué)成分的變化。卵泡腔不斷增大，卵泡液隨之增多，使卵母細(xì)胞連同放射冠從卵泡壁上游離出來，懸浮于卵泡液中[4]。由此可推測，成熟度越差的卵子與卵泡壁結(jié)合越緊密，在沖洗過程中很難從卵泡腔內(nèi)沖出。這也與本研究結(jié)果一致，卵泡沖洗組獲卵數(shù)和獲卵率都低于對照組。對照組患者不孕時(shí)間相對短，原發(fā)不孕比例低，一次抽吸卵子即可獲得大部分較好卵子。因此，對照組獲卵率、2PN率和2PN卵裂率都稍高于沖洗組。Chong等[5]研究也發(fā)現(xiàn)，在較年輕的非選擇性ART人群中，沖洗組的獲卵數(shù)低于直接吸取卵泡液組。研究發(fā)現(xiàn)[6-9]，在卵巢正常反應(yīng)和低反應(yīng)女性中，卵泡沖洗并不能使獲卵率增加，反而使程序更加復(fù)雜。由此可見，不論卵巢反應(yīng)良好還是較差的女性中，卵泡沖洗技術(shù)并未提高患者的獲卵率。但鄭愛燕等[10]的研究認(rèn)為，卵泡沖洗可以提高長方案人群的獲卵率，降低了MII卵率和正常受精率。早期也有研究發(fā)現(xiàn)，卵泡沖洗能較大程度提高自然周期/微刺激周期ART患者的獲卵率、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)和種植率等[11-12]。關(guān)于研究間的差異可能因?yàn)椋喝÷鸭夹g(shù)、取卵針類型、沖洗壓力及取卵者經(jīng)驗(yàn)的不同。

本研究中沖洗組明顯提高了卵裂胚胎的利用率，優(yōu)胚率和囊胚冷凍率，說明了適宜的卵泡沖洗并不影響胚胎的發(fā)育情況，卻為患者獲取了更多的可利用胚胎，有效提升患者獲得臨床妊娠的機(jī)會。研究表明，反復(fù)多次的沖洗可能增加卵母細(xì)胞形態(tài)異常的發(fā)生率，建議將卵泡沖洗次數(shù)控制在3次以下[13-14]。本研究中卵泡沖洗次數(shù)≤3次，認(rèn)為對胚胎的發(fā)育情況是安全的。沖洗組的平均獲卵數(shù)為（8.81±3.50）個，本研究新鮮周期一般移植D3胚胎2個，余有發(fā)育速度胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍保存，因此，一些發(fā)育稍差的胚胎一并列入了可利用胚胎。對照組平均獲卵數(shù)>16個，影響到胚胎的整體質(zhì)量，新鮮移植后剩余胚胎一般行囊胚培養(yǎng)，淘汰的比例增加，降低了卵子的利用率，從而卵裂胚胎利用率也降低。研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，對于卵巢儲備正常的年輕女性，獲卵數(shù)為≥15個，胚胎可利用率并未增加。黃品秀等[17]研究表明，在IVF中獲卵數(shù)適中者更適合使用長方案，過多的超促排卵，不僅使胚胎浪費(fèi)，還會影響到胚胎的整體質(zhì)量。一些第3天發(fā)育為4～5個細(xì)胞者，延長體外培養(yǎng)時(shí)間，部分仍可以發(fā)育成囊胚，可最大限度地利用胚胎[18-19]。沖洗組的新鮮周期和全胚冷凍首次復(fù)蘇周期臨床妊娠率比對照組都有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012年，Kara等[20]的研究也顯示，卵泡沖洗組較對照組的臨床妊娠率有增高趨勢。endprint

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在長效長方案促排卵周期中，卵泡沖洗雖不能使獲卵率增加，但能有效提高卵裂胚胎的利用率，優(yōu)胚率和囊胚冷凍率，對臨床妊娠率和種植率都有增高趨勢。研究中樣本量偏少，且為非隨機(jī)對照研究，對于結(jié)論的分析可能產(chǎn)生影響，故后期仍需大樣本量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Neyens S，De Neubourg D，Peeraer K，et al. Is there a correlation between the number of follicular flushings，oocyte/embryo quality and pregnancy rate in assisted reproductive technology cycles？ Results from a prospective study [J]. Gynecol Obstet Invest，2016，81（1）：34-40.

[2] 洪青青，周怡雯，匡延平.自然周期取卵術(shù)中多次卵泡沖洗的價(jià)值[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（5）：316-319.

[3] Kumaran A，Narayan PK，Pai PJ，et al. Oocyte retrieval at 140-mmHg negative aspiration pressure：a promising alternative to flushing and aspiration in assisted reproduction in women with low ovarian reserve [J]. J Hum Reprod Sci，2015，8（2）：98-102.

[4] 陳秀娟，趙杰.顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞關(guān)系研究進(jìn)展[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2015，34（5）：406-409.

[5] Chong YH，Campbell AJ，F(xiàn)arrand S，et al. Anti-Mullerian hormone level in older women： detection of granulosa cell tumor recurrence [J]. Int J Gynecol Cancer，2012，22（9）：1497-1499.

[6] Haydardedeoglu B，Cok T，Kilicdag EB，et al. In vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection outcomes in single- versus double-lumen oocyte retrieval needles in normally responding patients：a randomized trial [J]. Fertil Steril，2011，95（2）：812-814.

[7] Haydardedeoglu B，Gjemalaj F，Aytac PC，et al. Direct aspiration vs. follicular flushing in poor responders undergoing ICSI： a randomised controlled trial [J]. BJOG，2017，124（8）：1190-1196.

[8] Von Horn K，Depenbusch M，Schultze-Mosgau A，et al. Randomized，open trial comparing a modified double-lumen needle follicular flushing system with a single-lumen aspiration needle in IVF patients with poor ovarian response [J]. Hum Reprod，2017，32（4）：832-835.

[9] Levy G，Hill MJ，Ramirez CI，et al. The use of follicle flushing during oocyte retrieval in assisted reproductive technologies： a systematic review and meta-analysis [J]. Hum Reprod，2012，27（8）：2373-2379.

[10] 鄭愛燕，丁潔，顧斌，等.卵泡沖洗對長方案促排卵患者妊娠結(jié)局的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（2）：259-261.

[11] Lozano DH，F(xiàn)anchin R，Chevalier N，et al. Optimising the semi natural cycle IVF：the importance of follicular flushing [J]. J Indian Med Assoc，2006，104（8）：423-427.

[12] Von Wolff M，Hua YZ，Santi A，et al. Follicle flushing in monofollicular in vitro fertilization almost doubles the number of transferable embryos [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（3）：346-348.

[13] 陳彩蓉，王秋香，冼英杰.取卵術(shù)中卵泡沖洗對IVF-ET的安全性分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2014，23（11）：84-87.

[14] 李欣，陳娟，徐鴻毅，等.經(jīng)陰道穿刺取卵（OPU）術(shù)中卵泡沖洗次數(shù)與卵母細(xì)胞回收情況的分析[J].生殖與避孕，2015，35（8）：575-578.

[15] 張翠蓮，徐曉航，陳圓輝，等.年輕女性長方案獲卵數(shù)與臨床結(jié)局的關(guān)系[J].生殖與避孕，2015，35（7）：452-457.

[16] 王芳，吳成平.長方案IVF-ET周期獲卵數(shù)與臨床結(jié)局的關(guān)系分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（33）：37-40.

[17] 黃品秀，韋繼紅，韋立紅，等.長方案與溫和刺激方案在不同獲卵數(shù)中的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016， 32（3）：216-220.

[18] 王治鴻，王媛，土增榮，等.廢棄胚胎繼續(xù)囊胚培養(yǎng)和移植的臨床結(jié)局分析[J].中國臨床研究，2016，29（8）：1114-1116.

[19] 王雅琴，楊菁，徐望明，等.低等級胚胎囊胚培養(yǎng)及凍融周期移植后臨床結(jié)局分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（3）：220-224.

[20] Kara M，Aydin T，Turktekin N. Is follicular flushing really effective？ a clinical study [J]. Arch Gynecol Obstet，2012， 286（4）：1061-1064.

（收稿日期：2017-03-20 本文編輯：蘇 暢）endprint