單純球囊擴張與聯合藥物涂層支架置入治療膝下動脈閉塞性疾病的效果比較

吳中儉　谷涌泉　齊立行

[摘要] 目的 對比分析單純球囊擴張與聯合藥物涂層支架置入治療膝下動脈閉塞性病變的效果。 方法 回顧性分析2013年3月～2015年10月首都醫科大學宣武醫院收治的126例（139條肢體）行腔內治療的膝下動脈閉塞性疾病患者的臨床資料。所有病變均先行球囊擴張治療，其中32條肢體在膝下動脈內增加了藥物涂層支架置入治療，術后觀察患者癥狀的改善，踝肱指數的變化，血管超聲下的影像學改變，保肢率以及近期通暢率等。 結果 8例（10條肢體）手術失敗，成功者踝肱指數（ABI）由術前的（0.39±0.13）提高至術后3 d的（0.82±0.16）（P < 0.05）。總體的膝下動脈血流通暢率在術后6個月為83.5%（101/121），術后12個月為69.5%（57/82），其中單純行球囊擴張術的通暢率分別為83.3%（75/90）和71.0%（44/62），行支架置入術的通暢率分別為83.9%（26/31）和65.0%（13/20），單純行球囊擴張與行支架置入術后的療效比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 伴有藥物涂層支架置入的腔內介入治療與單純球囊擴張均可應用于治療膝下動脈閉塞性疾病，兩者的短期療效是相近的。在治療膝下動脈病變過程中若有嚴重的影響血流的并發癥時還應考慮行支架置入，以改善患肢血運，避免并發癥，提高保肢率。

[關鍵詞] 腔內介入治療；膝下動脈；支架置入；球囊擴張

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0066-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the efficacy of balloon dilatation alone and combination with drug eluting stent implantation in the treatment of infrapopliteal arterial occlusive disease. Methods The clinical data of 126 patients （139 limbs） with infrapopliteal arterial occlusive disease and underwent the endovascular treatment from March to 2013 and October 2015 in Xuanwu Hospital， Capital Medical University were retrospectively analyzed. All the cases received balloon dilatation therapy at first， and 32 limbs among them received the drug-eluting stent implantation in infrapopliteal artery. After the surgery， the improvement of symptoms， the change of ankle brachial indexes， changes of vascular ultrasonic images， the limb salvage rate and recent patency rate and so on were observed. Results 8 patients （10 limbs） failed， and the ankle brachial index （ABI） of successful cases increased from before surgery （0.39±0.13） to 3 days after the surgery （0.82±0.16） （P < 0.05）. Overall infrapopliteal arterial patency rate 6 months after the operation was 83.5% （101/121）， and 12 months after operation was 69.5% （57/82）， the patency rates of those with balloon dilatation alone were 83.3% （75/90） and 71.0% （44/62） respectively， the patency rates of those with stent implantation were 83.9% （26/31） and 65.0% （13/20） respectively， there were no statistical difference in efficacy between balloon dilation alone and stent implantation 6 months and 12 months after operation （P > 0.05 ）. Conclusion Both endovascular interventional therapy with drug eluting stent implantation and balloon dilatation alone can be used to treat infrapopliteal arterial occlusive disease and they are with similar short-term efficacy. If there are severe complications that affect the blood flow in the treatment of infrapopliteal arterial disease， stent implantation should be considered to improve limb blood flow， avoid the complications and improve the limb salvage rate.endprint

[Key words] Endovascular interventional therapy； Infrapopliteal artery； Stent implantation； Balloon dilatation

近年來我國下肢動脈硬化閉塞癥累及膝下的患者逐年增加，對其保守治療效果不佳[1-2]，介入治療要優于保守治療[3-6]，并較旁路移植治療并發癥少[7]，現普遍認為經皮腔內血管成形術在膝下動脈硬化閉塞癥的治療中療效安全、確切[8]，而藥物涂層冠脈支架置入在球擴不理想或球擴后出現動脈夾層等并發癥的情況下逐漸得到較多應用。本文回顧性分析首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）下肢動脈硬化閉塞癥累及膝下的患者的臨床資料，對比分析單純球囊擴張與聯合藥物涂層支架置入治療膝下動脈閉塞性病變的療效，為膝下動脈閉塞性疾病的治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2015年10月我院收治的下肢動脈硬化閉塞癥累及膝下動脈并成功隨訪患者126例（139條患肢），其中男83例，女43例，平均年齡為（69.8±10.8）歲。患者在術前檢查中明確膝下動脈中至少有一支狹窄>70%或閉塞。

納入標準：患者Rutherford分級為3級及以上，腎功能無嚴重異常，一般狀況能夠耐受介入治療，膝下動脈三支中至少一支存在重度狹窄（>70%）或閉塞，流入及流出道通暢。

排除標準：急性動脈栓塞或血栓形成，術后短期內流入道發生狹窄或閉塞，預期壽命少于1年者。

支架置入標準：球囊擴張后血管回縮明顯或殘余狹窄仍>30%或出現明顯影響血流通暢性的動脈夾層。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前至少服用兩種抗血小板藥物治療3 d。伴有膝上動脈病變者，應同時或先行開通膝上動脈，確保膝下動脈開通后有正常供血。

1.2.2 治療方法 患者麻醉后盡量選擇順行穿刺患側股總動脈，穿刺成功后置入5F或6F動脈鞘，予以肝素鈉抗凝，并按時追加。導管、導絲配合通過病變段到達遠端血管真腔（可采用內膜下通過技術）。根據血管內徑選擇適當的球囊對病變進行擴張，球囊完全打開后需維持3 min，緩慢減壓。若血管形態較好，血流通暢則結束手術，若血管回縮明顯或殘余狹窄仍>30%或出現明顯影響血流通暢性的動脈夾層時，在殘余病變處植入藥物涂層支架（Firebird冠脈雷帕霉素藥物支架，規格為3～18/23/29/33 mm）。術后穿刺點處加壓包扎。本組共置入藥物涂層支架33枚，分別為脛腓干16枚；脛前動脈6枚；脛后動脈4枚；腓動脈7枚。術后長期口服氯吡格雷和拜阿司匹林，無明顯用藥禁忌患者建議加用華法林抗凝3～6個月。

1.3 隨訪

截止至2016年8月，本研究采用門診隨訪和電話、互聯網隨訪相結合等多種手段。術后6、12個月復查血管超聲及踝肱指數（ABI）[9]。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.5對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

126例患者（139條肢體）中118例（129條肢體）介入手術成功完成。術后3 d內復查ABI，均值由術前的0.39±0.13提高至術后3 d的0.82±0.16（P < 0.05）。92例（97條肢體）行單純球囊擴張治療，ABI由術前的0.40±0.12提高至術后3 d的0.84±0.15（P < 0.05）。31例（32條肢體）因并發癥原因行支架置入術，踝肱指數由術前的0.35±0.14提高至術后3 d的0.75±0.17（P < 0.05）。

術后6個月及12個月進行隨訪，平均隨訪時間為（10.8±3.6）個月。術后6個月及12個月總體一期通暢率分別為83.5%（101/121）和69.5%（57/82），其中單純球囊擴張的一期通暢率為83.3%（75/90）和71.0%（44/62），行支架置入的一期通暢率為83.9%（26/31）和65.0%（13/20）。比較行單純行球囊擴張與行支架置入術6個月及12個月后的療效，差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

膝下動脈受累在下肢動脈硬化閉塞癥中占有較大比例。“直接血流”概念提出后[10]意識到了開通膝下動脈的重要性并積極實踐，技術及科技的進步，為進行膝下動脈的腔內治療提供了有力的保障[11]。相關研究[12-15]報道膝下動脈球囊擴張可達到保肢目的，在2～5年內保肢率可達80%～90%，大量的臨床證據證明腔內治療應為治療膝下動脈病變的首選[16-17]。但在導絲通過病變時有可能走的是內膜下途徑，球囊擴張膝下動脈中雖然小心謹慎，仍難保不出現夾層等并發癥，出現這些情況時我們是否應置入支架。Bosiers 等[18]的研究顯示，膝下動脈置入支架后6個月保肢率為94.4%，Commeau等[19]的研究顯示行支架置入的患者，7.7個月后的保肢率為100%。可見膝下動脈置入支架后保肢效果仍較好，但我們應該選擇何種支架。Siablis等[20]進行了一項前瞻性非隨機單中心研究證明藥物涂層支架優于金屬裸支架。一篇薈萃分析亦表明藥物涂層支架優勢明顯[21]。

本研究表明藥物涂層支架置入術后6、12個月的肢體血流通暢率可達83.9%和65%，在短期內的治療效果較確切，且短期內并未觀察到有明顯的證據證明動脈中置入支架加大了動脈再次狹窄的可能。

在理論上膝下動脈的支架置入對維持動脈的通暢有利有弊。膝下動脈較細，腔內置入的支架本身便是一個導致腔內狹窄的原因；支架相對與人體為異物，會導致免疫沉積，刺激內膜增生，增加了動脈再狹窄、血栓形成機會。但同時支架起到了支撐血管的作用，維持了血管的物理形態；支架表面涂有抗內膜增生藥物，降低了內膜增生及再狹窄的機會，利弊之爭還有待分析。本組研究中術后6、12個月的通暢率，單純行球囊擴分別為83.3%（75/90）和71.0%（44/62），合并支架置入分別為83.9%（26/31）和65.0%（13/20），在有限的觀察時間內未見單純球囊擴張和球囊擴張后支架置入治療的效果差異有統計學意義（P < 0.05）。目前認為支架植入可避免動脈夾層、動脈回縮等導致的治療失效，在有嚴重的影響血流的并發癥時應行支架置入，以改善預后。endprint

[參考文獻]

[1] Her AY，Ann SH，Singh GB，et al. Comparison of Paclitaxel-Coated balloon treatment and plain and balloon angioplasty for De Novo Coronary Lesions [J]. Yonsei Med J，2016，57（2）：337-341.

[2] 宋阜鴻，李佳樂，劉麗，等.糖尿病膝下動脈閉塞行膝下動脈成形術并發癥的處理和預防[J].臨床誤診誤治，2015，l（3）：59-61.

[3] 虞希祥，高秀仙，肖池金，等.球囊成形術治療糖尿病性膝下動脈閉塞癥的近中期療效[J].中華普通外科雜志，2014，29（4）：272-275.

[4] 郭清旭，趙克強，張貴富，等.膝下小動脈狹窄閉塞行DEEP球囊擴張成形術的療效分析[J].中國綜合臨床，2012，28（11）：1202-1204.

[5] 楊榮，孫學珍.臨床護理路徑在糖尿病膝下動脈球囊擴張成形術圍術期中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2015， 1（8）：28-30.

[6] 郭曉華，張焱，胡憲清，等.微球囊擴張成形術在膝下動脈閉塞性疾病治療中的初步應用[J].介入放射學雜志，2012，21（5）：421-424.

[7] 谷涌泉.膝下動脈硬化閉塞癥腔內治療的原則[J].中華醫學雜志，2014，94（46）：3617-3618.

[8] Siracuse JJ，Gill HL，Cassidy SP，et al. Endovascular treatment of lesions in the below-knee popliteal artery [J]. J Vasc Surg，2014，60 （2）：356-361.

[9] Rac-Albu M，Iliuta L，Guberna SM，et al. The role of ankle-brachial index for predicting peripheral arterial disease [J]. Maedica （Buchar），2014，9（3）：195-302.

[10] 王中華，莊百溪，陳學東，等.膝下動脈硬化閉塞癥腔內治療的效果分析[J].中國微創外科雜志，2011，11（3）： 233- 236.

[11] Kawarada O，Sakamoto S，Harada K，et al. Contemporary crossing techniques for infrapopliteal chronic total occlusions [J]. J Endovasc Ther，2014，21（2）：266-280.

[12] White CL，Gray WA. Endovascular therapies for peripheral arterial disease an evidence-based review [J]. Circulation，2007，116（19）：2203-2215.

[13] Adam DJ，Beard JD，Cleveland T，et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg（BASIL）： multicentre，randomised controlled trial [J]. Lancet，2005， 366（9501）：1925-1934.

[14] Sidiqi I，Alexander P. Current advances in endovascular therapy for infrapopliteal artery disease [J]. Rev Cardiovasc Med，2015，16（1）：36-50.

[15] Huang ZS，Schneider DB. Endovascular intervention for tibial artery occlusive disease in patients with critical limb ischemia [J]. Semin Vasc Surg，2014，27（1）：38-58.

[16] 谷涌泉，張建，俞恒錫，等.膝下動脈腔內成形術治療嚴重下肢缺血[J].中華普通外科雜志，2007，22（2）：123-125.

[17] 莊百溪，楊淼，馬魯波，等.小口徑球囊經皮腔內血管成形術治療下肢遠端嚴重肢體缺血28例報告[J].中國微創外科雜志，2001，7（7）：615-616.

[18] Bosiers M，Deloose K，Verbist J，et al. Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of “below-the-knee” critical limb ischemia：early outcomes following the use of sirolimus-eluting stents [J]. J Cardiovasc Surg（Torino），2006，47（2）：171-176.

[19] Commeau P，Barragan P，Roquebert PO. Sirolimus for below the knee lesions： mid-term results of SiroBTK study [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（5）：793-798.

[20] Siablis D，Kraniotis P，Karnabatidis D，et al. Sirolimus-eluting versus bare stents for bailout after suboptimal infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia：6-month angiographic results from a nonrandomized prospective single-center study [J]. J Endovasc Ther，2005， 12 （6）：685-695.

[21] 楊新蕊，陸信武，葉開創，等.直接支架植入術治療膝下動脈粥樣硬化閉塞癥的薈萃分析[J].中華醫學雜志，2014， 94（11）：821-827.

（收稿日期：2017-04-09 本文編輯：蘇 暢）endprint