C臂引導下結合電刺激定位應用于三叉神經半月節射頻熱凝治療原發性上頜神經痛的效果

張前西　申文

[摘要] 目的 探討C臂引導下結合電刺激定位應用于三叉神經半月節射頻熱凝治療原發性上頜神經痛的效果。 方法 選取2012年1月～2015年12月于徐州醫科大學附屬淮安醫院接受治療的原發性三叉神經痛第Ⅱ支（上頜神經）患者50例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各25例?；颊呔贑臂引導下應用改良的Hartel前入路法經卵圓孔穿刺進入三叉神經半月節，對照組單純在C臂引導下定位行射頻熱凝毀損，觀察組在術中聯合電刺激定位，再行射頻熱凝毀損。記錄術前、術后即刻、術后1個月、術后3個月、術后6個月和術后12個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）、有效率、復發率及并發癥情況。 結果 所有患者均完成隨訪。觀察組術后即刻、術后1、3、6、12個月疼痛VAS明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后各時段有效率均高于對照組，復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組合并患側Ⅲ支支配區域麻木發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 與單純C臂引導下定位對比，術中聯合電刺激定位準確率較高，臨床療效較好，復發率低。

[關鍵詞] 電刺激；定位；射頻熱凝；三叉神經痛；三叉神經半月節

[中圖分類號] R745 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0080-04

[Abstract] Objective To explore the effect of application of C-arm guidance combined with electrical stimulation in trigeminal neuronal radiofrequency coagulation therapy for primary maxillary neuralgia. Methods 50 cases of patients with primary trigeminal maxillary neuralgia of the Ⅱ branch treated in the Affiliated Huai′an Hospital of Xuzhou Medical University from January 2012 to December 2015 were selected， and randomly divided into the observation group and the control group， each group had 25 cases. All patients were treated by C-arm guided modified Hartel approach through foramen ovale into the trigeminal ganglion. The control group was treated with radiofrequency coagulation guided by C-arm， the observation group was combined with electrical stimulation directing. The visual analogue scale （VAS）， excellent rate， recurrence rate and complications of the two groups were follow-up in preoperative and postoperative instantly， 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after operation. Results Both the control group and the observation group were followed up completely. The VAS scores of postoperative instantly， 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after operation in the observation group were obviously lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The excellent rates of the observation group were higher and the recurrence rates were lower than those of the control groups， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of numbness in mandibular nerve zone of Ⅲ branch was lower in the observation group than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in complications between the two groups （P > 0. 05）. Conclusion Compared with C-arm guidance， combined with electrical stimulation has higher location accuracy， better clinical effects and lower recurrence rate.endprint

[Key words] Electrical stimulation； Positioning； Radiofrequency thermocoagulation； Trigeminal neuralgia； Trigeminal gasserian ganglion

原發性三叉神經痛是一種以面部三叉神經分布區反復出現發作性、短暫性、電擊樣劇烈疼痛為特點的疾病，發病率為48/100000～182/100000[1]，40歲以上中老年人發作較多，多單側發病，Ⅱ、Ⅲ支區域多見，又以上頜支受累發生率最高[2]。目前射頻熱凝治療三叉神經痛效果顯著，具備安全、微創、可控性好、可重復進行等優點，但臨床處理上頜神經痛時，經常出現術中多次調整穿刺針位置無法誘發出神經放射痛，導致術后效果不理想的情況[3]。利用射頻儀器產生的50～100 Hz高頻率電刺激可以識別感覺神經，2 Hz低頻率電刺激可以識別運動神經性能，從而準確定位上頜支神經纖維。本研究探討C臂引導下結合電刺激定位在三叉神經半月節射頻熱凝治療原發性上頜神經痛中的臨床應用效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經徐州醫科大學附屬淮安醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選取2012年1月～2015年12月于我院接受治療的原發性三叉神經痛第Ⅱ支（上頜神經）患者50例，病程為1個月～30年，平均（5.2±9.4）年；右側22例，左側28例。入選標準：原發性三叉神經痛（Ⅱ支）患者藥物治療效果不佳或不能耐受藥物；術后復發者；神經阻滯效果不佳者；高齡患者不能耐受或不愿行開放手術。排除標準：不能合作者；穿刺部位存在感染病灶；出血傾向或正在進行抗凝治療；嚴重的不穩定期心、腦血管疾病者；低容量血癥、嚴重代謝紊亂、重要臟器功能衰竭者[4]。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各25例。觀察組中男13例，女12例，平均年齡（66.5±9.6）歲；對照組中男10例，女15例，平均年齡（70.5±10.5）歲。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1設備 荷蘭飛利浦公司（C臂），型號allura-FD-20；美國施樂輝（Smith&Nephew）公司射頻治療系統；心電監護儀等。

1.2.2 術前準備 禁食，給予枸櫞酸舒芬太尼15～30 μg及咪達唑侖4～6 mg肌注，生理鹽水100 mL+鹽酸克林霉素0.6 g靜滴預防感染，心率<70次/min術中給予肌注或靜注阿托品0.5 mg，氧氣吸入、心電及脈氧監護。

1.2.3 手術過程 仰臥位，消毒手術野，鋪無菌巾單，X線取患側傾斜15°～20°，尾端傾斜15°～30°，顯示患側卵圓孔（圖1A）。卵圓孔中間1/3區域體表投影為穿刺點（圖1B），1%利多卡因1 mL穿刺點麻醉，22G射頻套針自穿刺點刺入后，X線引導下緩慢進針，頭顱側位片顯示針尖位于斜坡線上（圖1C）[4]，回抽無血，套針中插入熱敏電極針。對照組患者直接給予射頻模式進行毀損，50℃、60℃、65℃、75℃各90 s。觀察組患者套針中插入熱敏電極針后，調整針尖深度及位置，高頻率電刺激模式（50 Hz，1 ms）0.3 V刺激患區皮膚出現麻木感或輕微疼痛，低頻率電刺激模式（2 Hz，1 ms）3.0～5.0 V刺激無咀嚼肌規律收縮，阻抗為250～260 Ω[4]，提示位置準確，連續射頻模式毀損，50℃、60℃、65℃、75℃各90 s，穿刺點無菌敷料覆蓋，手術結束。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術前、術后即刻、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scales，VAS）[5]及術后療效、復發率及相關并發癥（麻木、咀嚼肌無力、顏面部帶狀皰疹等）情況[5]。

1.4 療效評價標準

采用VAS加權計算方法評價，即疼痛減輕的百分數=（A-B）/A×100%，其中，A為治療前的VAS，B為治療后的VAS。無效為VAS降低25%以內；良為VAS降低25%～50%；優為VAS降低>50%～75%；臨床治愈為VAS降低75%以上。有效率=（臨床治愈+優）/總例數×100%。臨床治愈患者出院后原患部位疼痛再次出現，且VAS較術前降低50%以內的視為疼痛復發[6-7]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS比較

50例患者均穿刺成功。兩組術前VAS差異無統計學意義（P > 0.05）；術后觀察組各時段VAS均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

觀察組術后各時段有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后患側第Ⅲ支支配區域皮膚麻木情況比較

兩組術后均出現上頜支區域皮膚不同程度的感覺減退及觸覺遲鈍，觀察組術后各時段出現第Ⅲ支支配區皮膚麻木患者比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥比較

兩組術后均出現咀嚼肌無力及顏面部帶狀皰疹等并發癥，出院時均明顯好轉，并發癥發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 兩組復發情況比較

兩組術后均出現疼痛復發患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。endprint

3 討論

目前，經皮射頻熱凝術已經成為治療原發性三叉神經痛主要手段之一，也是國內外認可的最佳方法[8-9]。術后患區扳機點、皮膚麻木、觸覺減退消失是判斷手術成功的標志。目前上頜神經痛的射頻熱凝治療多采用Hartel前入路法[10]，即從口角旁經卵圓孔穿刺入路，但仍有定位不準確、可能傷及下頜支等缺點[11-12]。Lopez等[13]研究顯示，經皮射頻熱凝術各種并發癥的總發生率為29.9%，其中，盲探法失敗率約為10%。術中穿刺針準確穿刺到病變相關部位，是減少術后并發癥的主要途徑[14]。臨床中，當穿刺針到達卵圓孔后，再繼續進針多深，目前國內外暫無準確依據[15]，僅僅依靠解剖學或影像學來進行定位，效果無法確定。電刺激是判斷針尖位置是否準確的可靠客觀依據，能有效提高穿刺成功率[16]。

電刺激通過調節電壓的大小引起神經感知不同，與電極距神經的距離呈反比，刺激電壓越低，感覺刺激越明顯，電極末端距目標神經越近。最適當的神經熱凝距離要求在3 mm以內，術中刺激電壓數值在0.3～0.6 V范圍內。術中給予高頻率模式（50 Hz，1 ms）0.1～0.6 V進行電刺激，相應神經區域皮膚麻木或疼痛[4]。本研究觀察組術中患區皮膚均可出現麻木感或輕微疼痛。低頻率的電流刺激運動神經可誘發肌肉規律收縮，當給予2 Hz頻率、2 V電壓刺激時無肌肉規律收縮，提示針尖附近5 mm以內無運動神經纖維存在，此時熱凝毀損感覺神經纖維，不會傷及運動神經纖維。本研究觀察組術中均沒有誘發出咀嚼肌規律收縮。

本研究以影像學定位為對照組，比較兩者術后療效及并發癥。若定位不準確，病變神經纖維毀損較少，而非病變支神經纖維毀損較多，則會導致療效欠佳或麻木超出預期范圍[17-21]。觀察組共有6例患者熱凝時C臂定位下針尖偏離斜坡線，術后有效率明顯高于對照組，提示少數患者三叉神經半月節存在解剖變異。

綜上所述，與單純C臂定位對比，術中聯合電刺激對病變支定位準確，術后并發癥少、復發率低，毀損患區更精確?？紤]本研究樣本量較少、隨訪時間短，長期療效可能存在一定偏倚，本研究結論尚需大樣本量、長期隨訪進一步證實。

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（收稿日期：2017-04-12 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）endprint