血管超聲在頸動脈內膜切除術中的臨床應用

付文艷　李淑玲

[摘要] 目的 探討血管超聲在頸動脈內膜切除術（CEA）中的臨床應用價值。 方法 選擇2013年3月～2015年1月在內蒙古醫科大學附屬醫院神經外科擬行CEA手術的頸動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率>50%）患者51例，于術前、術中、術后6～8 h及7～10 d分別行頸動脈超聲檢查。二維圖像顯示管徑、內中膜厚度、斑塊大小及回聲性狀，彩色多普勒顯示血流充盈情況及狹窄部位血流性狀，頻譜多普勒檢測血流動力學改變。術前及術后7～10 d進行CT血管造影（CTA）。 結果 超聲診斷頸動脈狹窄程度與手術結果比較，二者符合率為88.23%。超聲評估斑塊回聲性狀與手術結果一致性較高；51支頸動脈狹窄處流速術中、術后明顯降低，與術前比較差異有統計學意義（P < 0.05）；RI值均增高，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后51支血管中49支管腔增寬，血流通暢，2支血栓形成；超聲與CTA對頸動脈狹窄的診斷有較高的一致性，符合率為76.48%；超聲評價斑塊回聲性質明顯優于CTA。 結論 血管超聲在術前能夠較準確地診斷頸動脈狹窄程度，了解斑塊的回聲特性及穩定性；術中監測頸動脈能降低手術過程中的并發癥；術后復查可以評價手術效果，減少圍術期腦卒中及術后再狹窄的發生率，降低患者致殘率和致死率，對提高CEA成功率有重要意義。因此血管超聲可以作為CEA術前篩查、術中監測、術后隨訪的首選方法。

[關鍵詞] 血管超聲；頸動脈內膜切除術；血流動力學；側支循環

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0117-04

[Abstract] Objective To invastigate the clinical application value of vascular ultrasound in carotid endarterectomy （CEA）. Methods Fifty-one patients with carotid atherosclerotic stenosis （stenosis rate was more than 50%） scheduled for CEA in Department of Neurosurgery of Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from March 2013 to January 2015 were selected. Carotid ultrasound was performed before operation， during operation and after operation for 6-8 hours and 7-10 days. Two dimensional images showed the diameter of the tube， the thickness of the inner membrane， the size of the plaque and the echo. The color Doppler showed the blood flow and the blood flow characteristics of the stenosis， and the changes of hemodynamics were detected by the frequency spectrum of Doppler. Computed tomographic angiography （CTA） was performed before surgery and 7-10 days after surgery. Results The coincidence rate of ultrasound diagnosis and surgical results of carotid artery stenosis was 88.23%. There was high consistency between ultrasound assessment of plaque echo characters and surgical results. The flow rates of carotid arteries stenosis in 51 cases were decreased significantly during operation and after operation， which showed statistically significant differences compared with that pre-operation （P < 0.05）； the RI value was increased， with significant difference （P < 0.05）； after operation， among 51 vessels， the lumen of 49 vessels was broadened， the blood flew was smooth， and 2 vessels had thrombosis. Ultrasound showed greater consistency to CTA in carotid artery stenosis， the coincidence rate was 76.48%； the plaque echo property evaluated by ultrasound was better than that of CTA. Conclusion Before operation， vascular ultrasound can helps to diagnose carotid stenosis degree accurately， and knows about the echo characteristics and stability of the plaque， intraoperative monitoring for carotid artery can reduce complications during operation； postoperative re-examination can evaluate the surgery effects， decrease the incidence of perioperative stroke and restenosis as well as disability rate and mortality， which has important significance to increase the success rate of CEA. Therefore， intravascular ultrasound can be as a priority for preoperative screening， intraoperative monitoring and postoperative follow-up of CEA.endprint

[Key words] Vascular ultrasound； Carotid endarterectomy； Hemodynamics； Collateral circulation

目前常規治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的外科方法有頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架介入術，而CEA是目前國內外公認的治療頸動脈粥樣硬化性狹窄、預防因狹窄或栓子脫落所致腦卒中的根治性方法[1-4]，國內開展該項手術已近30年，且日趨完善。本研究旨在探討血管超聲在CEA術前篩查、術中監測、術后隨訪中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 病例來源

選擇2013年3月～2015年1月在內蒙古醫科大學附屬醫院神經外科行CEA手術的粥樣硬化性狹窄（狹窄率>50%）患者51例，其中男42例，女9例，平均年齡（63.0±7.2）歲。患者于術前、術中、術后6～8 h、術后7～10 d分別行頸動脈超聲檢查，術前及術后7～10 d均行CT血管造影（CTA）檢查，其中7例在術前行數字減影血管顯像技術（DSA）。斑塊送檢病理。

1.2 儀器設備

術前術后采用美國GE公司VIVID E9彩色多普勒超聲儀，術中監測使用PHILIPS公司的CX50床旁機。

1.3 測量參數

頸動脈：狹窄處殘余管徑、原始管徑；狹窄處、狹窄近段、狹窄遠段收縮期最大流速（PSV）及舒張末期流速（EDV）、阻力指數（RI）。

1.4 檢查方法

1.4.1 頸部血管超聲檢查 患者仰臥位，頸部放松略偏向對側，探頭置于胸鎖乳突肌前方，先橫切后縱切掃查，自頸總動脈起始部至頸內動脈顯示不清為止。檢查內容：二維超聲觀查頸總動脈（CCA）全程、頸動脈球部、頸內動脈（ICA）、椎動脈管腔結構、斑塊回聲性狀，測量管徑、斑塊大小及狹窄處殘余管徑、原始管徑；彩色多普勒超聲觀察狹窄近段、狹窄處及狹窄遠段血流動力學改變；脈沖多普勒血流頻譜判斷血流性狀，測量狹窄處、狹窄近段及遠段PSV、EDV，計算PSVICA/PSVCCA。頸內動脈狹窄標準參考2003年美國放射超聲會議制度標準[5]。

1.4.2 術中監測 麻醉后術者開始剝離暴露頸動脈，將無菌套包繞探頭，置于預手術血管表面，觀察狹窄處斑塊回聲，測量其大小，殘余管徑、原始管徑及PSV。切除斑塊、縫合切口后，開放頸動脈，將探頭再次置于其表面，觀察管腔是否通暢，是否有血栓、內膜活瓣及殘余斑塊形成；縫合表皮，再次觀察管腔是否有異常回聲，血流充盈情況，并測量PSVICA、PSVCCA，計算RI值。

1.4.3 術后檢查 CEA 術后6～8 h、7～10 d再次檢查頸動脈。觀察切口處頸動脈血流是否通暢，有無內膜活瓣和血栓形成，是否存在殘余斑塊及有無殘余狹窄，術后結合CTA，評估血管通暢、血流恢復情況及有無CHS情況。CHS診斷標準：TCCS顯示患側MCA血流速度較術前明顯升高，大于基礎流速100%，RI值增高，有嚴重頭痛、惡心、癲癇、意識障礙或神經功能受損等癥狀，臨床表現及影像學檢查均除外任何缺血性腦卒中[6-8]。

1.5 斑塊分類

根據斑塊回聲特點分為均質斑塊（內部回聲相對均勻）和不均質斑塊（內部不同回聲>20%）。均質型斑塊回聲和構成成分一致，根據其回聲密度與管壁相比分為等回聲、低回聲和強回聲；不均質回聲斑塊內回聲和構成成分混雜。根據斑塊形態學特點又分為規則型和不規則型斑塊，前者為扁平斑塊，纖維帽光滑連續，回聲均勻；后者表面不光滑，部分纖維帽連續性中斷，甚至組織缺損形成“火山口”樣缺損。

1.6 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件包，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈超聲

2.1.1 CEA術前 術前超聲診斷和手術證實的符合率為88.23%（45/51）。重度狹窄殘余管徑范圍為0.3～1.5 mm，中度狹窄1.7～2.7 mm。狹窄處血流呈花彩狀，頻譜呈高速湍流型，頻帶增寬，頻窗充填。1例重度狹窄近閉塞，管腔內見中低回聲物充填，彩色多普勒可見暗淡細線狀血流信號，流速減低。4例血管閉塞，管腔內未見血流信號。在受檢患者51支血管中，診斷閉塞患者中，CTA未見顯示，中重度患者中管腔內多見非鈣化性斑塊，對應管腔中重度狹窄，其與超聲診斷一致39支，研究發現，CTA和超聲對狹窄程度判斷的一致性為76.48%（39/51），二者對狹窄程度的診斷比較，差異無統計學意義（χ2=3.33，P > 0.05）。見表1。

2.1.2 CEA術中監測 51例患者中，有46例完成了術中監測，其中45例血流均通暢，管徑增寬，RI略高；1例患者術中形成血栓，超聲探查可見緩慢移動低回聲物，周邊僅顯示少量血流信號，未顯示正常頻譜。再次切開頸動脈內可見血凝塊，清除后縫合，復查超聲，血流通暢。1例患者術中可見小活瓣形成，但對血流沒有任何影響，未做處理。術中超聲檢查，完全正常者38例（82.3%），輕度異常者6例（11.8%），顯著異常者2例（5.9%）。

2.1.3 CEA術后超聲表現 術后6～8 h及7～10 d頸內動脈流速PSV及EDV均較術前明顯減低，RI值升高，由低阻力恢復正常，與術前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后6～8 h與7～10 d比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。51例患者術后6～8 h、7～10 d復查，49例血流通暢；2例術后形成血栓（1例術后6 h，1例術后7 d）；1例術后第7天頸動脈球部斑塊形成，PSV達165 cm/s。

2.1.4 斑塊回聲性狀 超聲診斷狹窄處低回聲斑塊10例，中等回聲斑塊7例，術中所見斑塊為黃白色，質軟，表面粗糙。低回聲斑塊中4例含有泥沙狀物質，6例潰瘍（圖1示所取潰瘍斑）并3例合并出血，病理證實上述斑塊含較多脂質成分（圖2示病理特征）；強回聲斑塊7例，其中1例斑塊內含有泥沙狀物質，1例合并潰瘍，手術過程中5例斑塊取出較困難，取出顯示為斑塊表面及基底部結節狀明顯，病理證實為鈣化成分較多；不均質回聲斑塊27例，術中所見16例為潰瘍斑塊。超聲共診斷潰瘍斑塊13例（9例不均質回聲，4例低回聲），手術所見潰瘍斑塊23例。10例超聲未診斷潰瘍斑塊均為表面輕度潰瘍。endprint

3 討論

3.1 頸動脈超聲在CEA術前的應用

3.1.1 頸動脈超聲在狹窄程度診斷中的應用 頸動脈狹窄部位大多位于球部，本文與文獻報道相符[9]，超聲對中重度狹窄靈敏度和特異度為90%～99%[5]，本研究中，超聲與CTA診斷符合率為76.48%，與手術結果符合率為88.23%，符合率均較高。

3.1.2 頸動脈超聲對斑塊性狀的應用 斑塊性狀與腦卒中的發生有很大相關性，超聲檢查可以較充分地評估斑塊性狀，降低腦卒中發病率[10-11]。本研究中40例癥狀性狹窄患者，術前13例診斷為潰瘍斑塊，表現為斑塊表面纖維帽連續性中斷，并見血流注入。本組患者中，低回聲及不均質回聲斑塊伴潰瘍的風險明顯高于其他斑塊，病理特點為：低回聲斑塊含有大量脂類物質，往往伴有斑塊潰瘍的風險。不均質回聲斑塊構成成分混雜，纖維帽存在蛻變，易致斑塊破裂、潰瘍，繼而形成血栓。手術所見此類斑塊質地粗糙，部分內見潰瘍。等回聲斑塊主要以膠原蛋白為主，本研究中未見潰瘍或出血。強回聲斑塊因鈣鹽沉著，質硬，手術剝離較困難，因其病理缺少新生血管及炎癥細胞[6]，故穩定性較好。15例患者術中所取標本，9例為不均質回聲，4例低回聲，2例強回聲，13例病理結果顯示為潰瘍斑塊特征，CDFI檢測頸動脈斑塊性狀與病理結果一致性較好，這與相關研究證實相同[8]。同時該9例患者均出現臨床癥狀，進一步證明有癥狀患者不均質及低回聲斑塊明顯多于無癥狀患者。

3.2 頸動脈超聲在CEA術中監測中的作用

本組46例患者頸動脈狹窄解除即刻，CDFI發現1例血栓形成，及時將頸動脈切開，清除血凝塊，復查彩超血流通暢，其余斑塊切除后上下切緣內膜固定，與術前比較，頸動脈內徑增寬，血流通暢，流速較術前明顯減低，手術效果顯著，這與相關研究結果一致[9]。Panneton等[12]對155例重度狹窄患者實施CEA術中超聲檢查，完全正常者占59%，輕度異常者占30%，顯著異常者占9%，本研究術中監測46例，完全正常者38例（82.3%），輕度異常者6例（11.8%），顯著異常者2例（5.9%）。本研究中，完全正常和輕度異常比率均高于上述研究，顯著血管異常發生率相對較低。究其原因，一方面超聲診斷儀清晰度、靈敏度不斷提高，超聲成像日臻完善，大大提高了超聲診斷率；另一方面，超聲醫生對檢測血管的連續性、完整性認識進一步深入，明顯提高了診斷率。因此，血管超聲在術中監測對提高手術成功率有很重要的價值[13-15]。

3.3 頸動脈超聲在CEA術后效果評價中的應用

作為CEA術后主要的隨訪手段，頸動脈超聲對血管通暢情況及術后再狹窄的評價有重要價值[16-18]，術后7 d內是血栓形成、活動栓子的高發期[11]，本組患者中，術后均行CDFI檢查，其中2例術后血栓形成（1例術后6 h，1例術后7 d），及時指導臨床醫生進行治療，大大降低圍術期風險，其余49例血流通暢。術后遠期因內膜增生，可以出現血管殘余狹窄、再狹窄。本研究中1例患者于術后7 d超聲探查內膜增厚并斑塊形成，PSV 165 cm/s，達中度狹窄。CTA同時提示中度狹窄，殘余狹窄的發病率為1.96%，與文獻報道術后頸動脈殘余狹窄、再狹窄發生率為1%～36%[19-20]相符，因此術后定期復查頸動脈超聲，對CEA效果評估及患者預后有很大價值。

本研究發現，對多支血管病變、節段性病變及心源性高或低的血流狀態等病變血管進行檢查時，充分結合二維、彩色及頻譜多普勒超聲，PSVICA/PSVCCA比值進行綜合評估，避免狹窄程度的高估或低估，同時應與多種影像技術聯合應用，亦有助于提高診斷率。

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（收稿日期：2017-02-09 本文編輯：張瑜杰）endprint