發揮超聲診斷優勢，提高心血管病診療水平

潘鋒

影像學是當今醫學領域中知識和技術更新最快的學科之一，隨著科學研究和醫學工程技術的進步，影像學在臨床診療工作中正發揮著越來越大的作用。遼寧省人民醫院副院長、心功能科主任朱芳教授長期從事心血管超聲臨床診斷和研究工作，近年來她帶領的研究團隊將實時三維超聲等多項新技術用于冠心病、缺血性二尖瓣反流等的臨床治療研究中，拓展了超聲診斷新技術在心血管病領域的應用。日前，朱芳教授就超聲診斷新技術的應用、醫院學科建設和人才培養等話題，接受了本刊記者采訪。

心臟超聲新技術日漸成熟

朱芳教授首先介紹說，目前在臨床上廣泛應用的醫學影像學技術主要包括：超聲、CT、核磁、PET-CT、ECT等。隨著超聲醫學的進步，近年來相繼出現了三維超聲、斑點技術、組織多普勒技術、超聲造影技術、超聲彈性成像技術等多種超聲新技術；而在心臟超聲方面，三維超聲、斑點技術等的發展和應用也日漸成熟。

朱芳教授介紹說，三維超聲是一項前沿超聲技術，它是通過采用換能晶片陣列技術同時發射和接收超聲波，可準確獲取被檢測組織器官的解剖結構和血流容積信息。實時三維超聲心動圖作為醫學影像學領域近年發展起來的一項創新技術，不依賴任何幾何學假設，采用超矩陣探頭、高通量數據處理系統及三維空間定位系統，可以觀察與聲束方向呈任意角度的切面，可以立體發射和接收圖像信息，快速成像而不出現運動偽差。由于可以實時觀察到被檢測的組織器官的三維解剖和血流顯像功能，因此在心臟病診療方面有著廣闊的應用前景。

朱芳教授談到，不同于傳統的二維超聲心動圖，三維超聲可以實時地將心臟的立體結構、周圍組織的毗鄰位置影像顯示出來，由此幫助醫生獲得臟器的立體圖像。三維超聲在臨床上目前主要有以下幾個方面的應用：一是心臟瓣膜疾病的診斷，二是先天性心臟病的診斷，三是評價心室功能。隨著心臟再同步化治療的廣泛開展，實時三維超聲心動圖（RT-3DE）正在被更多地用于心臟再同步化治療的短期和長期效果評價。

朱芳教授繼續介紹說，超聲組織斑點跟蹤成像是近年來超聲診斷領域的研究重點，主要用于心肌組織的運動評價。斑點技術的優勢是不依賴角度，檢測心肌運動速度的準確性和可靠性都比較高，臨床上用于冠心病中心肌存活的診斷和預后評價。心肌聲學造影技術是近年來發展起來的一項超聲診斷新技術，它是將含有微泡的造影劑直接經冠狀動脈注入，或經周圍靜脈注入冠狀動脈循環，含有微泡的造影劑在血液中產生大量的液—氣界面，并反射大量超聲波信號，在超聲心動圖上可見到心肌顯影，這一技術是評價心肌存活狀態的較為理想的方法之一。心肌微血管破壞是心肌壞死的一個重要標志，心肌聲學造影能區分存活和梗死的心肌組織，是評價冠心病預后的重要手段。朱芳教授等曾采用實時心肌聲學造影技術，指導臨床完成了多例肥厚性心肌病室間隔消融術。

立足東北開展冠心病超聲研究

統計數據顯示，我國心血管病發病人數逐年攀升，心腦血管病患病率仍處在持續上升階段。有預測表明，未來10年我國心血管病患病人數仍將快速增長。與西方國家相比，我國心血管病的特點是人數眾多、患病人群年紀較輕。心血管病的高發不僅給患者帶來了健康損害，還給家庭和社會帶來了巨大的醫療負擔。

朱芳教授說：“東北地區是我國心血管疾病高發地區之一，遼寧省人民醫院也是遼寧省心血管病醫院，每年收治各類心臟病患者近7500名，門診量近60000人次，完成各種介入手術4500余例。由于冠心病患者數量龐大，近年來，我們將研究重點側重于冠心病的超聲診斷，開展了冠心病患者心肌存活研究、右心功能研究、心肌聲學造影等多項研究工作。”

缺血性二尖瓣反流不僅與心力衰竭等主要心臟不良事件的發生具有相關性，而且對心肌梗死的危險分層和制訂遠期治療方案有重要意義。朱芳教授等通過超聲心動圖開展了二尖瓣形態學改變與二尖瓣反流程度相關性的研究，探討了缺血性二尖瓣反流發生機制。研究人員發現，心臟左室球形度、瓣環擴大有很好的相關性，室壁擴大使得乳頭肌移位，而乳頭肌是二尖瓣的重要支撐結構，會進一步導致二尖瓣對合情況發生變化，局部重構程度不同會導致出現不同程度和方向的二尖瓣反流。朱芳教授通俗地解釋說，二尖瓣就像家里的門，而心室壁、乳頭肌就和腱索就如同門周圍的墻壁、門框和門弓，一旦發生心肌梗死后，病變的心肌失去生理活動甚至出現反常運動，二尖瓣的支撐結構也就失去了作用，由此導致二尖瓣病理性反流，如同家里的門關不上、閉不嚴一樣。朱芳教授等人的研究顯示，缺血性二尖瓣反流與左室容積，二尖瓣關閉點心尖方向、后向位移增加以及前葉受牽拉增強有關，是缺血性二尖瓣反流的獨立決定因素。缺血性二尖瓣反流是由于二尖瓣前后葉同時受到增強牽拉作用的結果，這一研究為臨床治療決策提供了理論依據。

近年來，該院心功能科開展了多項有關右心功能的研究工作。為何要關注右心功能研究呢？朱芳教授說，以往的研究更多的是對心臟左心的研究，對右心的研究比較少。這是由于右心室幾何形狀十分不規則，給影像學診斷帶來了很大的困難。近年來，三維超聲心動圖的應運而生，促進了右心功能研究的快速發展。朱芳教授認為，三維超聲心動圖的問世是超聲心動圖領域發展史上的一個重大飛躍，消除了幾何假設的不足與成像平面的位置誤差，能夠更加精確地評價右心室的解剖和功能。有研究者利用羊建立的動物模型來評價實時三維心動圖在測量右心室容積中的準確性和可靠性，結論是實時三維超聲與實際測得的右心室的容積有很好的相關性，并且在測量不同負荷狀態下的右心室容積時，也具有很高的準確性。

朱芳教授等還利用多項現代超聲技術開展了右心室功能研究，包括三尖瓣環收縮期位移，右室面積變化分數，三維超聲心動圖，組織多普勒技術測量的三尖瓣環側壁處的收縮速度，二維、三維斑點技術等。朱芳教授強調，右心功能研究對于接受介入治療前后的冠心病患者的心肌存活、冠脈病變分布情況等的評估有著重要的參考價值。他們通過對心梗后心力衰竭患者的長期隨訪發現，實時三維超聲心動圖可以對心肌梗死后心力衰竭患者不同程度受損的右心室功能及右心衰的遠期預后進行評估，心肌梗死后左心衰越重，對右室功能的影響也就越大，這一發現對進一步指導臨床治療，評價患者預后和轉歸等有著十分重要的指導價值。endprint

朱芳教授表示，遼寧省人民醫院心功能科秉承“科技興院”戰略，不斷提升科室的科研教學和診療水平，更好地指導臨床，更好地為患者服務。心功能科下一步將開展心肌聲學造影、負荷超聲心動圖技術，二維、三維斑點追蹤技術等方面的研究。此外，由于東北地區特殊的地理環境，因汽車尾氣排放和大氣污染物增加，PM2.5指數居高不下，冬天惡劣的自然環境導致肺血管疾病的發病率增加，嚴重影響著居民特別是老年人群的健康水平，心功能科還將在肺血管疾病領域開展相關研究。此外隨著老齡化時代的到來，老年人的生活健康和質量，已經成為影響家庭和社會的重要問題。老年性心肌肥厚患者的人群基數龐大，不同類型的心肌肥厚的預后也截然不同，這一領域將是朱芳教授下一步的研究重點。

科教興院，人才強院

朱芳教授介紹說，遼寧省人民醫院是我國東北地區規模較大的綜合性醫院之一。2016年院長白希壯教授帶領的領導班子對醫院戰略發展進行了重新規劃，啟動了“五大戰略”：一是信息化建設，達到同城最高水準；二是急診區改造，劃分出急診和急救中心；三是通過JCI評審，從管理入手，構建一流的質量與安全制度、流程；四是人才戰略，加強高端人員的培養；五是構建“四梁八柱”的學科體系，以心血管病治療中心、腦血管病治療中心、骨科、腫瘤科為四大“棟梁”，提升醫院學科影響力和品牌競爭力。

朱芳教授還介紹說，遼寧省人民醫院心血管病治療中心是遼寧省衛生計生委確定的重點學科，是國家心血管藥物臨床研究機構、國家衛生計生委心血管病介入診療培訓基地、遼寧省心血管病介入診療技術質量控制中心等。中心在冠心病介入治療、心律失常介入治療、先心病介入治療、肥厚梗阻性心肌病化學消融治療等方面達到國際國內先進水平。腦血管病治療中心于2007年經原遼寧省衛生廳批準，在神經內科基礎上組建成立，中心現有開放病床375張，下設七個神經內科病房、一個神經重癥病房，并設有獨立的門診系統、急診系統及神經功能科。急診系統開辟了腦血管病急救綠色通道，能夠在24小時內開展國際上先進的急性腦梗死超早期血管再通治療等，包括動脈溶栓、靜脈溶栓、血管內取栓、顱內外動脈狹窄介入治療。作為服務于心血管病治療中心和腦血管病治療中心的科室，影像中心設備先進，技術力量雄厚，具有當今最先進的硬件設備及應用軟件，包括PET-CT、雙源CT、DSA、LA（直線加速器）、MRI（3.0T）、SPECT等；超聲科擁有多臺先進的超聲診斷儀。科室先進的醫療設備為廣大患者提供著優質的診療服務。

該院“四梁八柱”學科體系中的另外兩大學科是骨科和腫瘤科。骨科是遼寧省人民醫院的重點專科之一，學科帶頭人是國內著名運動醫學與關節外科首席專家、遼寧省運動醫學分會主任委員白希壯教授。該院骨科在各種運動損傷、創傷、關節疾病的診斷、治療及康復等方面達到國內先進水平。腫瘤科則以化療、放療、靶向治療為專業特長，以規范化治療、個體化治療和綜合治療為優勢的腫瘤專科，通過合理運用和安排化療、手術、放療、靶向治療、內分泌治療、微創及止痛、營養、中醫等治療手段，最大程度地為患者提供全方位的綜合治療方案和終生隨訪計劃。

2015年6月，朱芳教授被任命為遼寧省人民醫院副院長。繁忙的醫療工作以外，她考慮更多的是如何加強醫院的人才隊伍建設。朱芳教授說：“人才梯隊建設是提升遼寧省人民醫院綜合實力的決定性因素，關系到醫院未來發展的興衰成敗。”

朱芳教授介紹，隨著醫學科技的發展和衛生人才需求層次的不斷提高，近年來遼寧省人民醫院將人才隊伍建設作為“科教興院”發展戰略的根本，堅持以人為本，用好現有人才，留住關鍵人才，引進特需人才。通過采取多種激勵措施，鞏固、發揚、提高醫院各學科優勢，在醫療科研實踐中加快培養年輕的學術技術帶頭人、后備帶頭人和專業技術骨干。醫院每年都會選派中青年醫療技術骨干到美國、日本、澳大利亞、意大利等國家進修學習。根據需要，醫院每年都拿出一定比例的資金建立人才基金，其中很大一部分用于選派優秀醫務人員到國內國外知名醫院進修、學習和深造；學習內容以擬在醫院開展的新技術、新項目為主，同時明確要求每位外出人員學習完成回來后要向全院講授所學內容、體會及外院的先進管理經驗等。目前，遼寧省人民醫院正在通過不斷引進人才，完善人才梯隊建設，爭取將醫護本、碩、博比例盡快達到一個合適的水平。

在遼寧省人民醫院啟動的“五大戰略”中，特別強調要通過JCI評審，從管理入手，構建一流的質量與安全制度、流程。JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCAHO），是對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構，也是世界衛生組織認可的認證模式。JCI標準的理念是最大限度地實現可達到的標準，以病人為中心，建立相應的政策、制度和流程，以鼓勵持續不斷的質量改進并符合當地的文化。目前JCI已經給世界40多個國家的公立、私立醫療衛生機構和政府部門進行了指導和評審，13個國家（包括中國）的78個醫療機構通過了國際JCI認證。朱芳教授介紹說，JCI標準的認證原則是：要求醫院的管理制度建立在標準之上，醫生、護士、管理者要有授權，所有員工要有崗位考核與績效評價，要求醫院的管理達到相應的水平，尤其看重醫院質量的評價依據。

朱芳教授認為，JCI評審是一個由點、線、面充分結合的醫療機構評審體系。它不僅從病人的角度去審視患者所接受的各種醫療照護，更是以嚴苛的標準去核查醫療機構在JCI核心理念指導下的團隊溝通、協調以及整體配合的照護能力。遼寧省人民醫院于2017年7月29日正式成為我國東北地區首家通過JCI認證的醫院，這必將鼓舞遼寧省人民醫院的全體員工用更精準的醫療手段，更高尚的醫德醫技為廣大患者服務。

專家簡介

朱芳，女，主任醫師、教授、醫學博士、碩士研究生導師，現任遼寧省人民醫院心功能科主任、副院長。是中華醫學會心血管分會女性心臟健康學組專家組成員，中華醫學會遼寧省健康管理分會副主任委員，中華醫學會遼寧省超聲分會常務委員，遼寧省醫學會第三屆醫療事故技術鑒定專家庫成員，大連醫科大學研究生導師，中國醫科大學研究生導師。自1993年從事臨床工作20余年來，一直致力于心血管超聲診療工作，在遼寧省內率先開展了藥物負荷超聲心動圖在冠心病中的應用，缺血性二尖瓣反流的臨床研究，實時三維超聲在慢性心力衰竭中的應用，家族肥厚性心肌病基因變異和心肌功能變化的研究，心肌聲學造影在心肌病治療中的臨床研究，頸動脈斑塊的通心絡干預研究，心肌梗死患者右心功能的臨床研究，冠心病患者右心容積變化與預后相關性的臨床研究。承擔多個國家、省部、市級課題及重大科研專項，已發表論文20余篇，SCI文章3篇，參加編著專著1部等，多次參加國際學術會議并發言。獲得“百千萬人才工程”百人、千人層次人選多次，遼寧省科學技術獎二等獎一次，遼寧省科學技術獎三等獎一次，獲沈陽市特殊貢獻獎一等獎一次。endprint